只要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就一定少不了以患者為中心的各種檢查。并且不論檢查類型及規(guī)模大小，比如專項(xiàng)督導(dǎo)、等級醫(yī)院評審、JCI論證等，都離不開到各相關(guān)的科室現(xiàn)場去察看、訪談、查閱資料等。專家們更愿意親眼所見，親耳所聽……從現(xiàn)場入手。結(jié)果呢，從個(gè)案到系統(tǒng)的反追蹤案例隨處可見，且不同的時(shí)期不同的醫(yī)院間問題不一定相同。
質(zhì)量管理的“三現(xiàn)原則”（現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)）：指當(dāng)發(fā)生問題的時(shí)候，管理者要快速到“現(xiàn)場 ”去，親眼確認(rèn)“現(xiàn)物”，認(rèn)真探究“現(xiàn)實(shí)”，并據(jù)此提出和落實(shí)符合實(shí)際的解決辦法。強(qiáng)調(diào)管理人員要到現(xiàn)場去,針對現(xiàn)物,進(jìn)行分析問題和解決問題。
現(xiàn)場觀察也是常見查詢類的風(fēng)險(xiǎn)評估方法之一。通過現(xiàn)場觀察容易發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)場實(shí)施調(diào)查過程中，風(fēng)險(xiǎn)管理人員通過座談、訪問、查閱相關(guān)文件資料、實(shí)地觀察業(yè)務(wù)活動(dòng)等方式，直接觀察企業(yè)的各種設(shè)施及進(jìn)行的各項(xiàng)操作，深入了解企業(yè)的活動(dòng)和行為方式，以確定存在的風(fēng)險(xiǎn)。
如果一位領(lǐng)導(dǎo)不能將其一個(gè)工作日的百分之二十的時(shí)間投入到現(xiàn)場，那么他是絕對不可能學(xué)會(huì)或者能夠靈活運(yùn)用精益理論的。
--涂尚德 醫(yī)學(xué)博士
泰德康醫(yī)療集團(tuán)終身主席
豐田方式的核心價(jià)值之一就是現(xiàn)場現(xiàn)物。到源頭去發(fā)現(xiàn)事實(shí)，做出正確的決定，取得一致意見，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。“大野圈”提出要“親自去看看”，眼見為實(shí)。而眾人齊聚會(huì)議室，探討流程，試圖找出浪費(fèi)，只是紙上談兵，收效甚微。管理者必須實(shí)地考察，去了解現(xiàn)實(shí)情況。顯然，現(xiàn)場的實(shí)際運(yùn)行是什么樣子是各級管理者關(guān)注的重點(diǎn)。那么現(xiàn)場起源于什么時(shí)候？什么是現(xiàn)場呢？現(xiàn)場與學(xué)會(huì)觀察又是什么樣子的呢？
現(xiàn)場（Gemba）起源于20世紀(jì)30年代通用電氣著名的霍桑實(shí)驗(yàn)，它是一個(gè)關(guān)于照明對于生產(chǎn)率的影響的研究。提高照明，生產(chǎn)率提高。繼續(xù)提高照明，生產(chǎn)率繼續(xù)提高。工人們不是對照明度，而是對研究者對他們的高度關(guān)注做出反應(yīng)。所以，請不要光坐在辦公室里盯著電子表格報(bào)告看就幻想著提高生產(chǎn)率--這是“向后看式的管理”。取而代之的是，“把屁股放到現(xiàn)場”，學(xué)會(huì)事先就預(yù)料到問題。
TPS之父---大野耐一曾說過“管理始于生產(chǎn)現(xiàn)場”。現(xiàn)場（Gemba）是行動(dòng)的場所--通常是指工作場所，在醫(yī)院，現(xiàn)場包括了全院各級各類人員的工作場所，可以是病房、治療室、手術(shù)室、辦公室、掛號(hào)處、藥房、機(jī)房等。Gemba方法是到問題發(fā)生的現(xiàn)場去尋找事實(shí)，收集事實(shí)數(shù)據(jù)。可以從“四現(xiàn)原則”來思考“Gemba”：到現(xiàn)實(shí)的場所、察看現(xiàn)實(shí)的流程、觀察現(xiàn)實(shí)發(fā)生的事情、收集現(xiàn)實(shí)的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)固然重要，但事實(shí)更重要。
現(xiàn)場和“學(xué)會(huì)觀察”
Gemba也是日常工作中的“學(xué)會(huì)觀察”方法。在Gemba的原則之下，如果你的組織有問題或者需要做一個(gè)決定，首先到生產(chǎn)現(xiàn)場。精益中有一個(gè)格言“解決問題前，必須先找出浪費(fèi)”。而開展針對浪費(fèi)的現(xiàn)場觀察是一個(gè)重新發(fā)現(xiàn)浪費(fèi)的好辦法。也是一個(gè)針對工作實(shí)際發(fā)生地點(diǎn)而特別設(shè)計(jì)的巡訪，去觀察發(fā)生了什么，并記錄下發(fā)現(xiàn)的浪費(fèi)。不要試圖在行動(dòng)的場所之外解決問題，因?yàn)樽谵k公室的經(jīng)理是無法對所有的這些問題進(jìn)行有效提問和回答的。只有在現(xiàn)場才可能培育“提問題的文化”。例如：在巡回走動(dòng)的時(shí)候，就看到的問題進(jìn)行提問：
◆是否真的有必要寫這些表格？是否可以事先準(zhǔn)備？
◆顧客或者患者可以更舒適地等待嗎？為什么他們必須排隊(duì)等待？能不能不要在還沒有輪到他們的時(shí)候就讓他們過來排隊(duì)？
◆為什么在流程的中途有中斷，從而產(chǎn)生重新啟動(dòng)的損失？
◆如果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)先兆事件，不要驚叫一聲就讓它過去，要準(zhǔn)備預(yù)防措施并布置到位。
◆一站式流程是否可能？
◆問題的根本原因是什么？不要僅僅做修補(bǔ)員，要追根究底，看能否將根本原因消除。
Gemba經(jīng)常和其他的元素結(jié)合使用。比如：五次為什么（5W）、浪費(fèi)（Muda）、政策部署、持續(xù)改善（Kaizen）、5S、質(zhì)量改善７種工具等。Gemba是所有這些元素的黏合劑。類似的說法還有“現(xiàn)場管理”“現(xiàn)場改善”“現(xiàn)場全員生產(chǎn)性維護(hù)”等。
每天發(fā)生在現(xiàn)場的資源管理主要可分為兩種：維護(hù)和改善。前者指遵循標(biāo)準(zhǔn)并且維持現(xiàn)狀，后者則有關(guān)改進(jìn)這些標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)天生具有實(shí)踐性，好的標(biāo)準(zhǔn)植根于自下而上的探詢文化，始終尋求更好的、更簡單的、更安全的工作方式，而不是自上而下的強(qiáng)加的工作方式。
為了解決現(xiàn)場發(fā)生的大小問題，管理階層必須密切了解現(xiàn)場的實(shí)情。換句話說，不論管理層提供什么樣的協(xié)助，都應(yīng)該出于對現(xiàn)場的特定需求的考慮。而實(shí)際上多半管理者將現(xiàn)場視為失敗的來源，而忽視自己對這些失敗所應(yīng)負(fù)的責(zé)任。
自上而下管理模式
基于這種自上而下的管理模式，管理層的職責(zé)是通過制定政策和提供資源來實(shí)現(xiàn)對現(xiàn)場的管理。管理層必須做好領(lǐng)導(dǎo)工作，并決定哪種改善活動(dòng)是最迫切需要的。
自下而上管理模式
此種自下而上的管理模式，現(xiàn)場位于頂端，強(qiáng)調(diào)管理人員應(yīng)當(dāng)傾聽現(xiàn)場人員的聲音并向其學(xué)習(xí)，有效的質(zhì)量管理和流程改善需要一線員工及其團(tuán)隊(duì)在現(xiàn)場記錄并保存流程數(shù)據(jù)，從而能為現(xiàn)場提供恰當(dāng)?shù)闹С?，現(xiàn)場成了實(shí)現(xiàn)常識(shí)性、低成本改進(jìn)的來源。
現(xiàn)場提供了能令顧客滿意的產(chǎn)品或服務(wù)；而管理則是通過制定和部署方針政策，以在現(xiàn)場實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。因此，改善的推進(jìn)應(yīng)兼顧“自下而上”和“自上而下”兩種途徑。
在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有的流程都以三種形式存在，即現(xiàn)實(shí)中的流程、印象中的流程和應(yīng)該存在的流程。坐在會(huì)議室里討論原因及對策，只能是印象中的流程，而非現(xiàn)實(shí)中的流程。無法解決根本問題，要到現(xiàn)場去，掌握關(guān)于這個(gè)問題的真實(shí)現(xiàn)場、數(shù)據(jù)和資料，繪制出現(xiàn)實(shí)中的流程，并向前看，應(yīng)該存在的流程是什么樣子。
在Gemba時(shí)，有一個(gè)原則叫做“經(jīng)驗(yàn)歸零”，不管你有多豐富的經(jīng)驗(yàn)，調(diào)查問題的時(shí)候，不能憑直覺和經(jīng)驗(yàn)，只看數(shù)據(jù)和事實(shí)。
在制定各種規(guī)范、制度時(shí)，不要急于求成，而要進(jìn)行深入的調(diào)查和了解現(xiàn)狀，尋找存在的各類問題點(diǎn)，思考問題點(diǎn)的改善對策，然后再優(yōu)化改善原來流程或規(guī)范制度。
Gemba沒有固定的方法可循，需要調(diào)查人員具有敏銳的觀察力以及很強(qiáng)的創(chuàng)造力和靈活性等，對調(diào)整人員來說是很大的挑戰(zhàn)，可以邀請一線人員參與。Gemba過程本身也是一種溝通過程，可以與現(xiàn)場人員建立良好的關(guān)系，宣傳精益理念，為日后的應(yīng)對措施制定及落實(shí)做好鋪墊。
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