分割拔牙（Tooth Sectioning）的關(guān)鍵點(diǎn)
 分割拔牙（Tooth Sectioning）的關(guān)鍵點(diǎn) 在根分叉部II~III度階段時(shí)進(jìn)行分割拔牙時(shí)，如何提高治療后的清潔性，如何使咬合安定都左右著術(shù)后的恢復(fù)。為此，關(guān)于在牙周治療時(shí)需要注意哪些點(diǎn)，才能在治療后得到良好的清潔性，分為上頜和下頜進(jìn)行說明。
第一磨牙的根分歧部在近中和遠(yuǎn)中都有開口，必須要考慮病變進(jìn)展后對兩鄰牙骨缺失的處理。為了能提高治療后的清潔性，嘗試去除牙周袋和骨平坦化是重要的。進(jìn)行骨治療處理，將發(fā)生分叉部病變牙的2~3牙進(jìn)行齦瓣切割，進(jìn)行分割拔牙后，以殘留牙牙槽中間骨脊的高度為基準(zhǔn)，將與兩鄰牙的牙槽嵴骨的過渡變得順滑，將齦瓣切割后的齦瓣通過apically positionedflap進(jìn)行縫合固定在脊頂位置。 ▼圖16-1 ▼圖16-2 圖16-1 對右上6.7分叉部病變處理時(shí)，對包括右上4.5進(jìn)行齦瓣分割，確認(rèn)骨缺失狀態(tài)。右上7頰側(cè)存在著12mm的骨緣下缺失。 圖16-2 右上6水平的分叉部病變到達(dá)了III度。
在直視下對牙槽骨進(jìn)行處理時(shí)，牙槽中間骨脊的垂直分類等級(jí)達(dá)到B或者C，通過Langer文獻(xiàn)表明對治療后長期性的恢復(fù)預(yù)測性較低。因此，根據(jù)情況的不同，也有必要考慮戰(zhàn)略性拔牙的診斷。 ▼圖16-3 圖16-3 對右上6.7顎側(cè)根的頰側(cè)牙槽中間骨脊缺失進(jìn)行處理，對應(yīng)高度來對右上5遠(yuǎn)中牙槽骨進(jìn)行少量切除。之后，對應(yīng)右上5遠(yuǎn)中牙槽骨的高度對近中以及右上4的牙槽骨進(jìn)行治療處理。牙槽骨的整體形態(tài)盡可能平坦，沒有極端的段差留下。之后，通過apically positioned flap進(jìn)行縫合固定。結(jié)果就能提高術(shù)后清潔性，得到良好的牙周環(huán)境。 ▼圖16-4
圖16-4進(jìn)行牙齒分割時(shí)，如圖所示一樣，要確保分割去除的牙根邊緣不會(huì)殘留在牙槽中間骨脊。如果有邊緣殘留，會(huì)造成軟組織發(fā)紅，引發(fā)炎癥。 ▼圖17
圖17 將右上6近中頰側(cè)根拔除，考慮到修復(fù)物清潔性的情況下進(jìn)行備牙。牙齒分割后如果有邊緣殘留，就會(huì)使切割面的牙齦發(fā)紅無法治愈。
下頜第一磨牙分叉部在牙齒的中央部，罕見的會(huì)遠(yuǎn)中有2根的情況出現(xiàn)。為此需要確認(rèn)遠(yuǎn)中部是否存在分叉。如果，遠(yuǎn)中根沒有分叉為2根的話，中央部的分叉病變很少會(huì)影響到鄰牙。但是，如果中央部分叉病變造成的垂直骨缺失過大的話，就不能對術(shù)后的恢復(fù)抱有期待。
▼圖18-1 圖18-1 左下六近中根的遠(yuǎn)中部多會(huì)形成concave（凹面），一旦這種部位在口腔內(nèi)露出，對菌斑控制就會(huì)非常困難。 ▼圖18-2 圖18-2 拔除近中根的牙齒遠(yuǎn)中面。 ▼圖18-3 圖18-3 在其他醫(yī)院進(jìn)行了的修復(fù)處理。拔除了第一磨牙遠(yuǎn)中根的病例。近中根遠(yuǎn)中面殘留著一部分的邊緣。在這種部位很容易滯留牙垢，菌斑的控制會(huì)也很困難。
拔除牙齒的選擇基準(zhǔn)如下面所所示。但是，根據(jù)這些基準(zhǔn)，很難判斷是否需要在牙周治療前提前拔除，以及決定拔除哪邊的牙根。
·搖晃程度 ·牙槽中間骨脊形態(tài) ·殘留骨量 ·殘存牙的實(shí)際缺損狀態(tài) ·牙冠-牙根比 ·牙齒缺失部的長度 何時(shí)判斷拔除哪邊的牙根，以怎么樣的基準(zhǔn)決定。一般來說，在治療前通過X光片和探查可以得到一定程度的預(yù)測，但是最終決定應(yīng)該在治療時(shí)進(jìn)行。以下對理由進(jìn)行說明。
·牙周病引發(fā)的根分叉病變會(huì)使骨形態(tài)造成變化。 ·為了在術(shù)后得到最小深度的牙齦溝和理想的骨形態(tài)而預(yù)想拔除哪邊的根，需要知道各個(gè)牙根周圍骨形態(tài)。 ·對于根分叉病變部的骨形態(tài)，除了手術(shù)時(shí)直接診查之外，都非常的困難。 ·在手術(shù)前確認(rèn)各個(gè)牙根的搖晃度是不可能的。 ·即使有牙根愈合存在，在手術(shù)前很難確認(rèn)。 是進(jìn)行分叉成形術(shù)進(jìn)行保留還是進(jìn)行牙根分割，需要通過對術(shù)后的清潔性進(jìn)行預(yù)測然后進(jìn)行判斷。即使對分叉部進(jìn)行了去除，治療后無法通過清潔器具進(jìn)行清理的話，會(huì)導(dǎo)致恢復(fù)惡化。因此，要考慮清潔性，以及裝戴修復(fù)體的可能性，來對方法進(jìn)行選擇。 這是，分叉病變是否超出牙冠部1/3，成為了目標(biāo)之一。在這，我們介紹一下Kastenbaum所展示的判斷基準(zhǔn)。
▼圖19-1 圖19-1 未超過冠寬1/3的分叉部病變（II度），通過備牙改善食物的流向，形成便于清潔的形態(tài)。 ▼圖19-2
圖19-2 分叉部病變超過冠寬1/3，即使進(jìn)行備牙也很難得到便于清潔的形態(tài)，如果超過1/2的話，就不可能通過備牙來改變。這是就需要使用牙根分割進(jìn)行治療。 ▼圖19-3
圖19-3 這種情況下，無法通過備牙進(jìn)行清潔，需要進(jìn)行分割。
病例2 為了處理牙齦緣下齲壞而進(jìn)行了骨組織切除，但為了能得到生物學(xué)寬度而需要進(jìn)行牙根分割拔牙的病例 ▼圖20-1
圖20-1術(shù)前X光片 ▼圖20-2
圖20-2術(shù)前，左上7的牙冠明顯崩壞，齲壞已經(jīng)達(dá)到牙齦下緣深處。在進(jìn)行治療前盡可能的將軟化牙質(zhì)去除。 ▼圖20-3
圖20-3將齦瓣剝離，完全去了除軟化牙質(zhì)的狀態(tài)。牙質(zhì)與骨緣處于相同的高度。 ▼圖20-4
圖20-4為了得到生物學(xué)寬度，小心的使用車針沿著根面將骨質(zhì)切除。到達(dá)露出2mm健康牙質(zhì)的程度，已經(jīng)可以看到根面形態(tài)對于清掃已經(jīng)非常困難了。 ▼圖20-5
圖20-5為了讓健全牙質(zhì)露出3mm，不得已將牙根分割。顎側(cè)牙根長度不夠充分，所以判斷為無法保留。 ▼圖20-6
圖20-6將顎側(cè)根拔除后，頰側(cè)根額側(cè)面形成了約3mm的平滑面。
▼圖20-7
圖20-7最終修復(fù)完成后。 ▼圖20-8
▼圖21
圖21牙根切斷術(shù)后失敗的比較。 作為更加具體數(shù)據(jù)，在下面展示Carnevale的分析。一般來說，數(shù)據(jù)中病例數(shù)越多代表可信度越高，但是光從這個(gè)數(shù)據(jù)分析也能得知“牙根折斷”占有很大的比例。發(fā)生牙根折斷的原因有對分割根造成過大的咬合力和樁的形態(tài)，長度，有無連接等。為了不發(fā)生牙根折斷，需要對這些要素進(jìn)行研究。
表I 牙根切斷后的過程分析（Carnevale）。
在看這種統(tǒng)計(jì)的時(shí)候，會(huì)根據(jù)上述各種各樣的因素，左右治療以后的預(yù)后，光靠結(jié)果來判斷治療結(jié)果的預(yù)后示非常困難的。 下面，作為參考我們列舉了JIADS講師們的數(shù)據(jù)。 [目的] 對根分叉部病變牙齒進(jìn)行了一半切除術(shù)，牙齒分離處理的患者，進(jìn)行臨床，X光片的評價(jià)。 [方法] ·75名患者（30名男性，45名女性）。 ·以有2~3度根分叉部病變的牙齒為對象（Lindhe分類）。 ·根據(jù)牙周詛咒的狀態(tài)，在進(jìn)行骨質(zhì)治療處理的同時(shí)進(jìn)行齦瓣根尖移動(dòng)，或者是游離牙齦移植術(shù)。 ·對裝戴最終修復(fù)體7年以上的牙周組織進(jìn)行臨床，X片的評價(jià)，在對狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)。
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