目前，在所有的外科手術(shù)中，圍術(shù)期發(fā)生心臟事件的比例大約為1.4％到3.9％。因此，識(shí)別高?；颊?，并采取預(yù)防措施，可以有效地減少心血管并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

　　1.冠心病

　　不穩(wěn)定心絞痛及近期心肌梗死會(huì)增加外科圍術(shù)期死亡率。另外，心臟缺血事件與外科手術(shù)的時(shí)間間隔也會(huì)影響圍術(shù)期不良事件的發(fā)生。目前，國(guó)外指南推薦在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）后至少60天再進(jìn)行外科手術(shù)。

　　2.心衰

　　心功能不全也是外科圍術(shù)期發(fā)生不良事件的重要危險(xiǎn)因素。除了收縮性心功能不全外，舒張性心功能不全也和不良事件明顯相關(guān)。無(wú)癥狀心功能不全與不良事件的關(guān)系目前尚不確定，一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示它可能會(huì)增加圍術(shù)期不良事件。

　　3.瓣膜病

　　嚴(yán)重瓣膜疾病會(huì)顯著增加圍術(shù)期事件。中度或重度主動(dòng)脈瓣狹窄可以使術(shù)后30天死亡率翻倍，并使術(shù)后心肌梗死的發(fā)生率增加3倍。此外，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣返流也可以明顯增加圍術(shù)期死亡率。

　　4.心律失常

　　目前關(guān)于心律失常與圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)的研究較少。無(wú)癥狀心律失?？赡懿辉黾邮中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但有研究顯示近期加重的室性早搏或非持續(xù)性室速可以增加圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)。

　　5.肺血管疾病

　　肺血管疾病可以增加外科手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。目前指南推薦圍術(shù)期應(yīng)用肺血管擴(kuò)張劑，并推薦大型非心臟手術(shù)前由肺高壓專家對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。

　　6.手術(shù)類型

　　手術(shù)類型與圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。圍術(shù)期不良心臟事件率低于1％的手術(shù)可以定義為低危。通常這樣的手術(shù)創(chuàng)傷性小，體液丟失少，心臟負(fù)荷輕。比如白內(nèi)障和內(nèi)鏡手術(shù)。而開放性或血管手術(shù)一般為高危手術(shù)，圍術(shù)期事件率高于1％。

　　很多模型可以用來(lái)進(jìn)行術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。修訂的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)模型（The Revised Cardiac Risk Index，RCRI）是目前應(yīng)用最廣的方法。它包括六個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)：高危手術(shù)、缺血性心臟病病史、心衰病史、腦血管病病史、胰島素應(yīng)用病史、術(shù)前肌酐大于2mg/dl。

　　在外科手術(shù)之前需要進(jìn)行哪些檢查是由手術(shù)的緊迫程度以及患者心臟狀況決定的。如果需要立即實(shí)施緊急手術(shù)，那么患者應(yīng)該首先接受外科治療，避免因心臟檢查耽誤救治。如果患者擬行擇期手術(shù)，而且被診斷為ACS，則應(yīng)該首先進(jìn)行ACS相關(guān)的檢查，必要時(shí)可以接受冠狀動(dòng)脈CTA或造影檢查。

　　如果患者沒有ACS，且通過RCRI等方法計(jì)算出的圍術(shù)期MACE發(fā)生率小于1％，則患者可以不用接受心臟檢查而直接進(jìn)行外科手術(shù)。此外，一種簡(jiǎn)單的方法可以判斷患者圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)，即運(yùn)動(dòng)當(dāng)量（MET）評(píng)估。如果患者M(jìn)ET大于4（可以騎自行車或打網(wǎng)球，或更劇烈的運(yùn)動(dòng)），則可以考慮直接進(jìn)行外科手術(shù)。如果患者需要接受高危外科手術(shù)，且MET小于4，則應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)的心臟評(píng)估。

　　目前不推薦在接受危險(xiǎn)性較高的外科手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血運(yùn)重建。并且，有研究表明，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，在接受外科手術(shù)前是否進(jìn)行血運(yùn)重建對(duì)圍術(shù)期死亡率無(wú)影響。目前，指南推薦分別在球囊擴(kuò)張、裸金屬支架植入、藥物洗脫支架植入術(shù)后14、30和365天再進(jìn)行外科治療。近期，很多臨床試驗(yàn)提示，如果患者植入的是新一代DES，PCI術(shù)后6個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板（DAPT）是可以接受的。此外，如果繼續(xù)服用DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)高于所預(yù)期的獲益，也可以考慮短期DAPT治療。

　　1.Beta受體阻滯劑

　　最近一項(xiàng)薈萃分析顯示，盡管應(yīng)用Beta受體阻滯劑可以減少外科手術(shù)圍術(shù)期心梗的發(fā)生，但增加了卒中和死亡。并且薈萃分析結(jié)果提示，外科術(shù)前應(yīng)用Beta受體阻滯劑的證據(jù)不足。然而，指南仍推薦既往曾經(jīng)服用過此藥的患者在外科手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。且指南仍推薦在高?；颊咧袘?yīng)用此藥，但不能在手術(shù)當(dāng)天開始應(yīng)用此藥。推薦使用阿替洛爾或比索洛爾，而不是美托洛爾。以小劑量開始應(yīng)用，目標(biāo)心率60-70bpm，收縮壓大于100mmHg。

　　2.他汀治療

　　目前指南對(duì)于外科手術(shù)前應(yīng)用他汀是I類推薦。也有指南不推薦在血管外科以外的手術(shù)前常規(guī)應(yīng)用他汀。

　　3.ACEI類藥物

　　目前ACEI藥物在外科手術(shù)圍術(shù)期的作用尚未確定。目前指南認(rèn)為在圍術(shù)期應(yīng)用此藥是可以考慮的。

　　4.抗血小板治療

　　目前指南推薦近期植入過支架的患者繼續(xù)服用DAPT，除非患者出血風(fēng)險(xiǎn)比血栓風(fēng)險(xiǎn)更高。在高危患者中，外科圍術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林是可以考慮的，但不建議在外科手術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿司匹林。

　　5.抗凝治療

　　對(duì)于出血低危的外科手術(shù)，可以不停用口服抗凝藥物。如果術(shù)中出血高危，則可以考慮應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行橋接治療。

　　目前，關(guān)于非心臟手術(shù)圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)這一問題，最關(guān)鍵的問題是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏。因此需要更多的臨床試驗(yàn)來(lái)填補(bǔ)這些空白。