進(jìn)展性腦梗死或者腦梗死復(fù)發(fā)是臨床上十分常見(jiàn)的現(xiàn)象，近期在的 Stroke 雜志上發(fā)表了一例非常經(jīng)典的進(jìn)展性腦梗死病例，貼近臨床又發(fā)人深省，我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。

82 歲女性，有高血壓病史，因一周內(nèi)發(fā)生 3 次找詞困難和右臂無(wú)力就診，每次持續(xù)數(shù)分鐘，沒(méi)有任何已知的誘因或相關(guān)的神經(jīng)癥狀。剛到時(shí)，血壓 174/84 mmHg，一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示輕度表達(dá)性失語(yǔ)。立即進(jìn)行腦頸部 CTA 檢查，顯示左側(cè) M1 近端高度狹窄，無(wú)頸動(dòng)脈狹窄。

圖 1 頭顱 CTA 顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈近端（M1）重度狹窄

隨后進(jìn)行了頭部 MRI 灌注及彌散成像，顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域延遲灌注和左側(cè)大腦半球點(diǎn)狀的梗塞灶（見(jiàn)圖 2）。

患者開(kāi)始阿司匹林，氯吡格雷以及高強(qiáng)度他汀藥物治療，并收入卒中單元。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯異常，糖化血紅蛋白為 5.7%，低密度脂蛋白為 131 mg/dL。該患者卒中病因考慮為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化。出院時(shí)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療和高強(qiáng)度他汀藥物治療，仍伴有輕度表達(dá)性失語(yǔ)。

患者出院兩周后，出現(xiàn)右半身偏癱和嚴(yán)重的近完全性失語(yǔ)。血壓 130/82 mmHg。頭頸部 CTA 示血管狹窄未加重。再次頭部 MRI 灌注成像顯示梗死灶擴(kuò)大，累及到左側(cè)放射冠。

圖 2 患者 MRI 彌散及灌注成像：（上）患者第一次發(fā)病時(shí)左側(cè)大腦半球點(diǎn)狀梗死灶，左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)灌注延遲（T max >6s）的范圍 61 mL；（中）患者梗死灶較前擴(kuò)大；（下）提升血壓治療后，患者的梗死灶未再擴(kuò)大，灌注延遲范圍改善

由于 MRI 上存在大量低灌注半暗帶，且灌注疑似呈血壓依賴性，因此使用去甲腎上腺素，目標(biāo)是使收縮壓>180 mmHg，從而增加腦血流量，經(jīng)治療患者言語(yǔ)功能恢復(fù)，但右半身偏癱依然存在。

患者隨后開(kāi)始口服米多君和氟氫可的松，家用血壓藥物繼續(xù)保留，48 小時(shí)后逐步停用去甲腎上腺素。住院期間，患者目標(biāo)收縮壓最初被放寬到 160～180 mmHg，然后調(diào)整到 140～160 mmHg。

1 周后，患者的病情得到穩(wěn)定。隨訪腦部 MRI 顯示灌注不足得到改善，患者被轉(zhuǎn)到專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)。出院時(shí)，目標(biāo)收縮壓 ≤ 140 mmHg。該患者的反復(fù)癥狀被認(rèn)為是由于灌注壓力依賴性，通常被稱為「貧困灌注（misery perfusion）」。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（ICAD）是一種重要的卒中機(jī)制，占所有卒中的 9%?17%。黑人和亞裔人群的發(fā)病率似乎最高，白人最低。此外，高血壓，糖尿病，高脂血癥和年齡與 ICAD 的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。血管造影被認(rèn)為是診斷 ICAD 的金標(biāo)準(zhǔn)，非侵入性檢查如 CTA，MRA 和經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)常被使用。

ICAD 可以通過(guò)三種機(jī)制引起卒中：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，血流中斷或低灌注，以及穿支動(dòng)脈粥樣硬化病；其中，動(dòng)脈 - 動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)。研究顯示癥狀性 ICAD 患者腦血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。 SAMMPRIS 研究（顱內(nèi)支架植入術(shù)與積極藥物干預(yù)治療預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中對(duì)比試驗(yàn)）顯示，積極藥物治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄高?；颊叩脑缙谑找鎯?yōu)于支架植入。

近年來(lái)，灌注成像被用于幫助急性前循環(huán)大血管近端閉塞卒中患者的治療。灌注成像顯示遠(yuǎn)端血流受損患者，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。側(cè)支循環(huán)缺乏或不良的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，側(cè)支血管快速充盈對(duì)卒中復(fù)發(fā)具有保護(hù)作用。

迄今為止，積極的藥物治療如抗血小板藥物，他汀類藥物和風(fēng)險(xiǎn)因素管理仍然是癥狀性 ICAD 患者的治療選擇。積極的藥物治療有助于穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但是不大可能顯著快速地改善處于缺血組織的血流量，并阻止神經(jīng)功能惡化。事實(shí)上，無(wú)創(chuàng)成像檢測(cè)到的遠(yuǎn)端血流受損可以預(yù)測(cè)顱外和 ICAD 患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。

癥狀性 ICAD 和灌注不良的患者除了從積極藥物治療中，還可能會(huì)從血運(yùn)重建治療中受益。已有研究提出了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療顱外大動(dòng)脈狹窄的建議。除了血管內(nèi)治療之外，還研究了顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)，但沒(méi)有使嚴(yán)重的大腦中動(dòng)脈狹窄患者獲益。

該患者有輕微的神經(jīng)癥狀，但在最初的腦部 MRI 中有遠(yuǎn)端血流受損的證據(jù)，盡管有積極的藥物治療，但是表現(xiàn)出神經(jīng)功能惡化。研究再灌注治療在此類患者群體的安全性是必要的，其最終目標(biāo)是降低癥狀性 ICAD 伴遠(yuǎn)端血流受損患者神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。