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病例簡介 病例1 右側頸內動脈一后交通動脈動脈瘤 1.臨床表現 患者，59歲，女性，因突發(fā)右側肢體麻木2周行頭顱CTA檢查提示右側頸內動脈一后交通動脈(posterior comrnunicating artery，PcomA)動脈瘤入院。
2.影像學檢查 DSA:右側頸內動脈造影見右側胚胎型大腦后動脈起始段動脈瘤，瘤頸同時累及頸內動脈及PcomA(圖3-1A)，測量瘤頸寬4.07mm，瘤體最大徑6.32mm，近端載瘤動脈直徑3.41mm，遠端載瘤動脈直徑2.78mm。椎動脈造影提示右側大腦后動脈缺如(圖3-1B)。 3.診斷 右側頸內動脈一后交通動脈動脈瘤，右側胚胎型大腦后動脈。 4.治療 (1)治療策略 支架輔助彈簧圈栓塞術。 (2)材料及藥物
(3)手術過程 術前3d起口服阿司匹林(100mg/d)及波立維(75mg/d)，氣管插管全麻。全身肝素化。以6F導引導管超選入右側頸內動脈巖骨段水平，路圖下用微導絲導引支架導管Prowler Select Plus超選至右側大腦中動脈Ml段，選擇Enterprise 4.5 mm x 22 mm支架預置于支架導管內，Echelon10)微導管根據頸內動脈及后交通動脈(PcomA)的解剖學特征進行雙彎塑形，成功超選進入動脈瘤，微導管頭端位于動脈瘤體，嘗試填入Cosmos 5mm/22cm彈簧圈，因動脈瘤瘤頸較寬，彈簧圈經反復調整后仍無法穩(wěn)定成籃，故固定彈簧圈及微導管，緩慢完全釋放支架，支架近端位于頸內動脈床突段，遠端位于頸內動脈分叉處，支架完全覆蓋動脈瘤瘤頸。再次填入Cosmos 3mm/6cm、Complex 2mm/4cm、Complex 2mm/4cm、Hypersoft 1.5mm/4cm共5枚彈簧圈。造影提示動脈瘤大部栓塞(瘤頂部完全不顯影)，頸內動脈及PcomA通暢(圖3-1C)。 (4)術后處理及隨訪 術后常規(guī)雙聯抗血小板聚集治療6周(阿司匹林100mg/d、波立維75mg/d)，后改為阿司匹林100mg/d終身服用。術后7個月復查DSA可見動脈瘤內進一步血栓形成(Raymond分級I級)，頸內動脈及后交通動脈保持通暢(圖3-1D)。 圖3-1右側頸內動脈(ICA)一后交通動脈(PcomA)動脈瘤術前及術中、術后DSA影像 A:右側頸內動脈造影示ICA一PcomA動脈瘤，PcomA粗大為胚胎型大腦后動脈:B:椎動脈造影示右側大腦后動脈未顯影;C:術后即刻造影示動脈瘤大部栓塞，瘤體頂端完全不顯影.載瘤動脈通暢;D:術后7個月復查造影顯示動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈通暢 病例2 右側頸內動脈一后交通動脈動脈瘤 1.臨床表現 患者，53歲，女性，因頭痛伴惡心嘔吐5d加重12h入院，Hunt-Hess分級I級，WFNS分級I級。
2.影像學檢查 頭顱CT提示:蛛網膜下腔出血(圖3-2A)。 DSA:全腦血管造影見右側PcomA寬頸囊性動脈瘤，右側PcomA發(fā)達，為胚胎型大腦后動脈，椎動脈造影見右側大腦后動脈不顯影(圖3-2B、C)。
3.診斷 蛛網膜下腔出血，右側頸內動脈一后交通動脈動脈瘤(右側胚胎型大腦后動脈)。
4.治療 (1)治療策略 Y型支架結合彈簧圈栓塞術。 (2)材料及藥物
圖3-2右側頸內動脈一后交通動脈動脈瘤患者術前Cl，及DSA影像 A:頭顱CT提示鞍上池、側裂池蛛網膜下腔積血:B:椎動脈造影顯示右側大腦后動脈未顯影;C:右側頸內動脈造影三維重建顯示右側頸內動脈一后交通動脈動脈瘤.后交通粗大為胚胎型大腦后動脈 (3)手術過程 術前阿司匹林300mg、波立維300mg納肛，氣管插管全麻，全身肝素化。由于動脈瘤瘤頸較寬并累及頸內動脈和PcomA，且RomA是同側大腦后動脈的主供血，因此2根血管血供均需保證，決定采用Y型支架輔助栓塞治療。6F導引導管超選至右側頸內動脈巖骨段，選用Prowler Select Plu、微導管在0.014inch Transcend Platinum導絲導引下，超選通過動脈瘤及載瘤動脈到大腦中動脈，選用EnterPrise 4.5 mm x 22mm支架經微導管輸送至動脈瘤頸口段載瘤動脈，暫不釋放支架，Echelon 10微導管超選入動脈瘤內后，選用Microvention Complex 7mm/18cm彈簧圈在動脈瘤內穩(wěn)定成籃，造影確定載瘤動脈不受影響，解脫彈簧圈。再次填入Complex 6mm/15cm，彈簧圈突入載瘤動脈內(圖3-3A)，釋放Enterprise支架，支架順利釋放。再將Prowler Select Plus微導管在微導絲導引下超選至右側PcomA(圖3-3B)，成功植入Enterprise 4.5mm x 22mm支架，支架釋放順利，繼續(xù)填入6枚彈簧圈。術中反復造影均未見載瘤動脈血流受累，動脈瘤致密填塞。右側頸內動脈及后交通動脈的遠端血管血供不受影響(圖3-3C）。 (4)術后處理及隨訪 術后常規(guī)雙聯抗血小板治療6周(阿司匹林100mg/d、波立維75mg/d)，后改為阿司匹林100mg/d終身服用。術后2年DSA復查提示動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈無狹窄，動脈瘤治愈(圖3-3D)。 圖3-3右側頸內動脈一后交通動脈動脈瘤術中及術后DSA影像 A:彈簧圈成籃突人載瘤動脈;B:頸內動脈釋放支架后.通過支架網眼超選后交通動脈;C:Y型支架釋放后，動脈瘤致密栓塞，載瘤動脈通暢;D:術后2年DSA復查提示動脈瘤完全不顯影(Raymond I級)，載瘤動脈無狹窄 病例3 右側后交通動脈動脈瘤 1.臨床表現 患者，52歲，女性，突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐3h。查體:GCS評分9分，Hunt一Hes、III級，WFNS分級IV級。嗜睡，疼痛刺激睜眼，腦膜刺激征( )。 2.影像學檢查 CT:頭顱CT示蛛網膜下腔出血，出血位于鞍上池、縱裂池、右側外側裂及顳葉;血腫位于右側外側裂。Fisher分級4級。 DSA:入院急診DSA行雙側頸內動脈及椎動脈正側位造影及右側頸內動脈三維旋轉造影提示右側胚胎型大腦后動脈，左側頸內動脈供應雙側大腦前動脈;右側后交通動脈起始部見一瘤樣突起，考慮寬頸動脈瘤;瘤寬4.18mm，瘤深3.99mm，瘤頸4.83mm(圖3-4A~C)。 3.診斷 自發(fā)性蛛網膜下腔出血;右側后交通動脈動脈瘤。
4.治療 (1)治療策略 球囊輔助彈簧圈栓塞術。 (2)材料及藥物
(3)手術過程 氣管插管全麻成功后，常規(guī)右側股動脈穿刺，置6F股動脈鞘。6F導引導管超選至右側頸內動脈巖骨段，選擇Hyperglide 4mm/15mm球囊超選到位，Echelon 10微導管超選至動脈瘤內，在球囊充盈保護下依次填入Microvention Complex 4mm/8cm、3mm/7cm及Helical 2mm/8cm、2mm/4cm彈簧圈栓塞動脈瘤。致密栓塞動脈瘤并保持頸內動脈和胚胎型大腦后動脈通暢(圖3-4D~I)。 圖3-4右側后交通動脈動脈瘤球囊輔助彈簧圈栓塞治療 A:術前右側頸內動脈正位造影示右側頸內動脈后交通段一瘤樣突起:B:右側頸內動脈側位造影示右側胚胎型大腦后動脈，起始處一瘤樣擴張;C:三維重建右側頸內動脈并對右側后交通動脈寬頸動脈瘤測量，瘤寬4.18mm，瘤深3.99 mm，瘤頸4.83mm;D:選取工作角度及彈簧圈微導管(Echelon 10)和Hyperglide球囊微導管輸送到位;E:首先填入Microvention Complex 4mm/8cm彈簧圈并穩(wěn)定成籃;F一1:在Hyperglide 4mm/15 mm球囊保護下填入3枚彈簧圈，術后即刻DSA示動脈瘤致密栓塞，胚胎型大腦后動脈通暢 (4)術后處理及隨訪 術后即刻復查頭顱CT示右側外囊區(qū)高密度稍有增加，中線結構無明顯移位;意識障礙程度較術前略有下降。術后次日上午9:00意識障礙程度加深至昏迷，GCS下降至5分，雙瞳等大同圓，對光反射遲鈍，疼痛刺激左側肢體無反應，右側肢體屈曲。復查頭顱CT示腦內血腫增加，腦水腫明顯，中線移位。遂急診全麻下行右側腦內血腫清除 去骨瓣減壓 腦室外引流術。術程順利，術后恢復可。于術后27d轉康復醫(yī)院繼續(xù)神經康復鍛煉。
術后6個月查體:神志清楚，GCS15分，左側肢體肌力0級，左側Babinski征( )。頭顱CT復查示右側額顳部顱骨缺如，雙側側腦室、三腦室增大。DSA復查示動脈瘤完全不顯影。遂全麻下行腦室腹腔分流 顱骨缺損修補術，術程順利，術后恢復良好。 (仇一青 黃清海)  劉建民教授任主編的《顱內動脈瘤介入治療學——基于病例的研究》精華版正在神經介入資訊連載，本期為大家?guī)?/span>頸內動脈一后交通動脈動脈瘤三例，歡迎閱讀、分享！（本書的實體書也在神經介入資訊微商城發(fā)售，精彩內容搶先觀看！） |
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