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心腦血管疾病的人群越來(lái)越多，抗血小板治療成為治療中的重中之重。氯吡格雷仍為臨床一線(xiàn)抗血小板的基石類(lèi)藥物，必要性不多說(shuō)了，但是該藥物為血小板ADP受體拮抗劑，抑制血小板聚集，雖不直接產(chǎn)生潰瘍，但阻礙了新生血管的形成，影響了潰瘍的愈合，可能誘發(fā)已存在的無(wú)臨床癥狀的潰瘍出血。故一些臨床指南推薦雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)應(yīng)與質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 聯(lián)合使用，預(yù)防可能出現(xiàn)的上消化道出血。然而，有研究報(bào)道，抗血小板藥物聯(lián)合使用PPI后會(huì)增加心血管事件的發(fā)生。問(wèn)題來(lái)了，為什么呢？是不是所有的PPI都會(huì)影響呢？看下圖吧。 簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是在肝臟的代謝過(guò)程中，質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷共同競(jìng)爭(zhēng)了同一種酶，哪種PPI的代謝依賴(lài)CYP2C19，誰(shuí)就會(huì)降低氯吡格雷的抗血小板作用。 很不幸，奧美拉唑的代謝主要依賴(lài)CYP2C19，故可明顯降低氯吡格雷的抗血小板作用。那順便說(shuō)說(shuō)其他PPI吧。雷貝拉唑受CYP2C19 影響較少，但是，它的代謝產(chǎn)物雷貝拉唑硫醚對(duì)CYP2C19有較強(qiáng)的抑制作用，因此，氯吡格雷的抗血小板作用也被減弱。現(xiàn)在臨床上用的很多的還有艾司奧美拉唑，其實(shí)就是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體，抑酸作用更強(qiáng)，它在肝內(nèi)主要依賴(lài)CYP3A4和CYP2A19代謝，因此對(duì)氯吡格雷也有一定的抑制作用。而泮托拉唑則具有獨(dú)特的硫酸化代謝旁路，對(duì)CYP450酶的親和力低，因此對(duì)氯吡格雷抗血小板作用影響很小。 了解了為什么奧美拉唑不能與氯吡格雷合用，那么，當(dāng)服用氯吡格雷又必須用PPI時(shí)，建議用泮托拉唑。作為藥師，建議大家在服用時(shí)兩種藥宜間隔2個(gè)血漿半衰期服用，或晨服氯吡格雷，睡前服用PPI。 心血管疾病患者，特別是做過(guò)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或急性冠脈綜合征患者，對(duì)氯吡格雷并不陌生。氯吡格雷是一種血小板P2Y12受體阻滯劑，能夠抑制血小板的聚集，具有抗血栓作用。但如果服用氯吡格雷的患者同時(shí)患有消化系統(tǒng)疾病，正在服用奧美拉唑，需要注意，兩者會(huì)發(fā)生藥物間的相互作用，導(dǎo)致氯吡格雷的抗血栓作用降低，從而增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。具體是什么原理呢？
在奧美拉唑的同類(lèi)藥物中，泮托拉唑和雷貝拉唑?qū)β冗粮窭子绊戄^小，可以替換奧美拉唑。如果服用氯吡格雷的患者需要應(yīng)用抑酸藥時(shí)，盡量避免選擇奧美拉唑和埃索美拉唑，以免影響抗血小板療效，發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)。 為什么臨床上氯吡格雷不能與奧美拉唑合用？ 氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，它可有效地抑制冠脈支架內(nèi)血栓形成, 降低缺血性心臟疾病患者的心力衰竭、心梗、惡性心律不齊的發(fā)生率, 進(jìn)而減少再次入院的比率，從而大大改善患者預(yù)后。
目前廣泛用于臨床的質(zhì)子泵抑制劑有5種，分別為奧美拉唑、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑和泮托拉唑，這5種質(zhì)子泵抑制劑對(duì)CYP2C19的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用不盡相同。 關(guān)于奧美拉唑和艾司奧美拉唑，氯吡格雷的藥品說(shuō)明書(shū)已注明應(yīng)避免與奧美拉唑和艾司奧美拉聯(lián)用，中國(guó)食藥總局、歐洲藥品管理局也警示氯吡格雷避免與強(qiáng)效或中度CYP2C19抑制劑（如奧美拉唑、艾司奧美拉唑）聯(lián)用。 關(guān)于蘭索拉唑，根據(jù)氯吡格雷（波立維）說(shuō)明書(shū)：氯吡格雷與蘭索拉唑聯(lián)用后，未觀(guān)察到氯吡格雷代謝物的血藥濃度大幅下降。蘭索拉唑說(shuō)明書(shū)也注明，批準(zhǔn)劑量的蘭索拉唑與氯吡格雷相互作用無(wú)臨床顯著影響，兩者聯(lián)用無(wú)需調(diào)整氯吡格雷的劑量。 關(guān)于雷貝拉唑，雷貝拉唑主要經(jīng)非CYP酶途徑代謝，其次經(jīng)CYP3A4、CYP2C19代謝。其經(jīng)非CYP酶代謝產(chǎn)物雷貝拉唑硫醚對(duì)CYP2C19仍然具有較強(qiáng)抑制作用。不過(guò)目前尚未有證據(jù)證明雷貝拉唑鈉與氯吡格雷相互作用有臨床意義。 關(guān)于泮托拉唑，泮托拉唑通過(guò)肝細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素P450酶系的第I系統(tǒng)進(jìn)行代謝，同時(shí)也可以通過(guò)第II系統(tǒng)進(jìn)行代謝。當(dāng)與其它通過(guò)P450酶系代謝的藥物合用時(shí)，本品的代謝途徑可以通過(guò)第II 酶系統(tǒng)進(jìn)行，從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競(jìng)爭(zhēng)性作用。故泮托拉唑可以與氯吡格雷聯(lián)合使用。 國(guó)家藥品食品監(jiān)督管理局藥指出：目前已有相關(guān)臨床證據(jù)顯示服用某些質(zhì)子泵抑制劑會(huì)降低氯吡格雷的療效，患者應(yīng)避免合并使用對(duì)氯吡格雷的有效性具有較強(qiáng)或中等抑制作用的質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)考慮使用不會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈相互作用的藥物，如泮托拉唑。 （本答案由中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院陳楚雄提供） 目前關(guān)于能不能合用，還沒(méi)有定論，小糖在這里給大家簡(jiǎn)單分析一下： 氯吡格雷是抑制血小板聚集的藥物。 簡(jiǎn)單的說(shuō)，它能發(fā)揮抑制血液凝集成塊，即抗凝的作用，主要用來(lái)防治動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死等疾病。 不過(guò)，氯吡格雷發(fā)揮抗凝的時(shí)候有個(gè)副作用—消化道出血。 藥物是把雙刃劍—抗凝的時(shí)候防止血液凝集，而導(dǎo)致血液可能處于凝集功能較差的狀態(tài)，無(wú)法很好的形成血凝塊，一旦受損，血管有“漏洞”，難以像平常一樣以血凝塊的形式堵住這個(gè)洞。這時(shí)，我們就會(huì)想，能不能再加一個(gè)有抗凝血功能的藥，比如奧美拉唑，防止出血，達(dá)到1+1>2的完美效果呢？ 有請(qǐng)奧美拉唑出場(chǎng)：它是一種質(zhì)子泵抑制劑，簡(jiǎn)單的說(shuō)，有治療消化道潰瘍出血，預(yù)防胃腸手術(shù)后出血的作用。 然而小糖查了相關(guān)的報(bào)道和研究： 有的研究認(rèn)為兩者并不能合用，一方面奧美拉唑會(huì)影響氯吡格雷抗血小板的藥物作用，影響了藥物代謝酶CYP2C19（這個(gè)物質(zhì)有一種“超能力”，可以讓氯吡格雷達(dá)到發(fā)揮出作用的狀態(tài)，即變成有活性的狀態(tài)。） 然而，無(wú)巧不成書(shū)，奧美拉唑能夠抑制這種超能力，降低氯吡格雷的藥效。 另外一個(gè)原因就是：聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與奧美拉唑可能會(huì)增加不良心血管疾病的發(fā)生率。 然而，國(guó)外一些專(zhuān)家認(rèn)為：兩者的相互作用會(huì)不會(huì)影響療效、以及會(huì)不會(huì)增加心血管疾病，需要更多的、更有力的臨床研究證據(jù)來(lái)證實(shí)和支持，臨床醫(yī)生們對(duì)此也是看法不一。 綜上，小糖認(rèn)為，應(yīng)不應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用還是聽(tīng)醫(yī)生的，畢竟，在對(duì)患者的病情有個(gè)充分了解基礎(chǔ)上，具體問(wèn)題具體分析才能達(dá)到預(yù)期效果的。 主講人：劉治軍——首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院主任藥師 藥理學(xué)博士；中國(guó)非處方藥物協(xié)會(huì)自我藥療教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主委 ；中國(guó)藥理學(xué)會(huì)補(bǔ)益藥藥理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員 ；中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)臨床用藥評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 ；北京藥理學(xué)會(huì)抗感染藥理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 副秘書(shū)長(zhǎng)。 如果回答對(duì)您有幫助，就給專(zhuān)家點(diǎn)個(gè)贊吧，有其他問(wèn)題可以在評(píng)論區(qū)回復(fù)哦，我們會(huì)盡力解答的，祝健康。 氯吡格雷是臨床上常用的抗血小板聚集藥，簡(jiǎn)稱(chēng)抗血小板藥，通過(guò)抑制血小板膜上ADP受體中的P2Y12亞型，而發(fā)揮抗血小板聚集作用，從而抑制血栓形。臨床上常用于冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后預(yù)防支架內(nèi)血栓形成、新近心肌梗死、腦卒中、周?chē)鷦?dòng)脈病變患者等。對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不能耐受患者，氯吡格雷可以代替阿司匹林，也可與阿司匹林合用。
美國(guó)FDA于2009年1月發(fā)出警告，提示質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可抑制氯吡格雷轉(zhuǎn)換為活性產(chǎn)物，抵消氯吡格雷抗血栓、心血管保護(hù)作用，增加心血管不良事件及再住院率。 因?yàn)槁冗粮窭妆旧聿痪哂锌寡“寰奂饔茫?span style="font-weight: bold;">為前藥，必須口服吸收到人體后，經(jīng)肝臟“兩個(gè)酶”的代謝活化后，代謝物才具有抗血小板聚集作用（這個(gè)過(guò)程叫做代謝活化），而臨床上常用抑酸藥“XX拉唑”會(huì)抑制肝臟的“兩個(gè)酶”，導(dǎo)致氯吡格雷在肝臟的代謝活化過(guò)程受阻，顯著抑制氯吡格雷的“抗血栓形成作用”，從而就會(huì)產(chǎn)生巨大風(fēng)險(xiǎn)，如支架內(nèi)重新形成血栓，造成二次的冠狀動(dòng)脈缺血和心肌梗死。 所以，臨床上氯吡格雷禁止與奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等PPIs合用,如必須聯(lián)合使用，可以換用H2受體阻斷劑如雷尼替丁、法莫替丁，或胃粘膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁等藥物。 這個(gè)問(wèn)題牽扯到藥代動(dòng)力學(xué)和藥物代謝的相關(guān)知識(shí)——氯吡格雷是抗血小板凝集的藥物，奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑制胃酸分泌的常用藥物，這兩個(gè)藥到底能不能合用呢？為什么不能合用呢？今天就給大家解讀和分析一下。 李藥師談健康，點(diǎn)擊右上方紅色按鈕“+關(guān)注”，更多用藥科普知識(shí)與您分享！ 奧美拉唑會(huì)影響氯吡格雷的藥效嗎？答案是肯定的。奧美拉唑進(jìn)入人體后，主要通過(guò)肝臟的藥物代謝酶CYP2C19代謝，同時(shí)奧美拉唑本身又是這個(gè)肝藥酶的強(qiáng)效抑制劑，氯吡格雷屬于一種前體藥物，通過(guò)肝臟的肝藥酶代謝氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，然后再經(jīng)過(guò)水解形成活性代謝物(一種硫醇衍生物)起到抗血栓的作用，因此，從藥代動(dòng)力學(xué)上來(lái)說(shuō)，奧美拉唑確實(shí)有可能影響氯吡格雷的代謝和抗凝藥物活性。 目前，質(zhì)子泵抑制劑PPI干擾氯吡格雷抗血栓作用的證據(jù)主要來(lái)自藥代動(dòng)力學(xué)的體外研究和血小板活性的檢測(cè)。以血小板聚集力為替代終點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，奧美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用減弱。 氯吡格雷如果需要與制酸劑合用怎么辦？什么情況下會(huì)考慮氯吡格雷與抑酸劑合用的，主要是針對(duì)需要抗凝治療，而胃腸道又有潰瘍等問(wèn)題的情況下，才需要考慮服用氯吡格雷時(shí)，同時(shí)服用胃酸抑制劑，保護(hù)消化道粘膜，以期減少氯吡格雷對(duì)于消化道的損傷，預(yù)防消化道的內(nèi)出血。 雖然從藥代動(dòng)力學(xué)和體外試驗(yàn)的角度來(lái)看，奧美拉唑會(huì)影響氯吡格雷的藥效，但目前并沒(méi)有大規(guī)模臨床研究證實(shí)PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。2009年至今，美國(guó)FDA與歐盟相繼警示氯吡格雷不要與奧美拉唑(及埃索美拉唑)聯(lián)合應(yīng)用，但是不包括其他PPI。 臨床實(shí)踐中，是否預(yù)防性使用PPI以減少抗血小板藥物的消化道損傷，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)、用藥時(shí)間等評(píng)估。對(duì)于消化道出血高?；颊呷孕杪?lián)合PPI，但應(yīng)充分考慮不同PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響，建議避免使用對(duì)CYP2C19抑制作用強(qiáng)的PPI，如奧美拉唑和埃索美拉唑?？梢钥紤]泮托拉唑、雷貝拉唑等。 |
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氯吡格雷是一個(gè)前體藥，也就是說(shuō)，氯吡格雷本身沒(méi)有抗血栓作用，它需要在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物。但這種轉(zhuǎn)化需要一種酶的參與，這種酶即為CYP450 2C19。而奧美拉唑是CYP450 2C19酶的抑制劑。當(dāng)氯吡格雷和奧美拉唑聯(lián)用時(shí)，奧美拉唑會(huì)抑制CYP450 2C19酶的活性，使氯吡格雷不能轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物（具有抗血栓作用的物質(zhì)）或轉(zhuǎn)化的量減少，從而影響抗血小板的作用，使得發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加。
2009年美國(guó)FDA就發(fā)布了氯吡格雷和奧美拉唑藥物相互作用的安全風(fēng)險(xiǎn)警示，2010年，中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的藥物警戒快訊也轉(zhuǎn)載了氯吡格雷和奧美拉唑相互作用的風(fēng)險(xiǎn)警示。氯吡格雷的藥品說(shuō)明書(shū)中藥物相互作用也進(jìn)行了提示，奧美拉唑80mg每日一次，與氯吡格雷同服或間隔12小時(shí)服用，均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降40%左右。這種血藥濃度下可導(dǎo)致血小板聚集抑制率分別降低21%。埃索美拉唑與氯吡格雷可能會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似的相互作用。
奧美拉唑，是一種抑制胃酸分泌的藥物，通過(guò)抑制H+/K+-ATP酶，使質(zhì)子泵失活，阻斷胃酸分泌而發(fā)揮治療胃潰瘍作用，也稱(chēng)為
