|
最近，我在消化內(nèi)科病房實(shí)習(xí)的時(shí)候，遇見(jiàn)了一個(gè)68歲的老先生。老先生近10年來(lái)總是有上腹脹、反酸、燒心的感覺(jué)，一直沒(méi)當(dāng)回事，自己偶爾吃點(diǎn)胃藥，并沒(méi)有來(lái)看醫(yī)生。直到3天前從晚飯后就一直感到惡心，夜里嘔吐了十多次，第二天來(lái)醫(yī)院看病。醫(yī)生給他做了胃鏡，胃鏡下可以看見(jiàn)胃和十二指腸黏膜上有三處潰瘍（圖1），檢測(cè)他的幽門(mén)螺桿菌還是陽(yáng)性的。由于這一次病情比較嚴(yán)重，之前從來(lái)沒(méi)住過(guò)院的他也只能收拾收拾東西和老伴來(lái)病房辦手續(xù)了。 ?圖1 潰瘍的胃黏膜（來(lái)源：Wikipedia） 經(jīng)過(guò)10多天的治療，他的癥狀得到了明顯的改善。他臨出院前，我受老師的指示去病房叮囑他，因?yàn)樗杏拈T(mén)螺桿菌感染，出院回家后還得按照我們的醫(yī)囑按時(shí)服用根治幽門(mén)螺桿菌藥物，還要定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查胃鏡和幽門(mén)螺桿菌試驗(yàn)。 在笑著點(diǎn)點(diǎn)頭之后，爺爺也對(duì)我講了講他的疑惑和擔(dān)心：“大夫，那是不是我感染了這個(gè)幽門(mén)螺桿菌，以后就會(huì)得胃癌？”我用了10分鐘時(shí)間仔細(xì)地向他解釋了幽門(mén)螺桿菌和胃潰瘍、胃癌的關(guān)系，順便安撫了他的緊張情緒，他和老伴聽(tīng)完頓時(shí)輕松了許多，笑著感謝了我一番。 走出病房的時(shí)候，我意識(shí)到許多非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的朋友可能都會(huì)有相同或類(lèi)似的疑惑，因此想借此機(jī)會(huì)和大家細(xì)細(xì)地聊一聊幽門(mén)螺桿菌及其衍生的出的其他相關(guān)話(huà)題。 談起胃癌，我們一定都不陌生。胃癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的癌癥之一，但其發(fā)病率（incidence）因地理區(qū)域而不同（圖2），東亞、東歐和南美洲發(fā)病率最高（其中日本發(fā)病率最高達(dá)30/10萬(wàn)人）。 ?圖2 胃癌的全球發(fā)病率（2012年）（來(lái)源：WHO） 胃癌沒(méi)有明確的直接致病原因，危險(xiǎn)因素（risk factor）卻有許多：如長(zhǎng)期食用高鹽、腌制食物，長(zhǎng)期接觸亞硝基化合物，吸煙，肥胖，幽門(mén)螺桿菌感染以及地域、遺傳因素等，多方面因素綜合起來(lái)，共同導(dǎo)致了癌癥的發(fā)生。 1994年，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和大量流行病學(xué)研究證據(jù)的支持下，世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer, IARC）宣布，幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是胃腺癌（Gastric Adenocarcinoma）的Ⅰ類(lèi)（肯定的）人類(lèi)致癌物（圖3）。 ?圖3 電鏡下的幽門(mén)螺桿菌（來(lái)源：Wikipedia） 胃癌曾是全世界癌癥死亡的首要原因，但近幾十年來(lái)其全球發(fā)病率已迅速下降，幽門(mén)螺桿菌在胃癌發(fā)病中起病因作用這一結(jié)論以及針對(duì)幽門(mén)螺桿菌的治療在其中功不可沒(méi)。 雖然幽門(mén)螺桿菌感染是胃癌的主要病因，但胃癌的發(fā)生并不是“一蹴而就”的，從感染到癌變要經(jīng)歷長(zhǎng)達(dá)幾十年的漫長(zhǎng)過(guò)程。幽門(mén)螺桿菌感染幾乎無(wú)一例外會(huì)引起慢性胃炎，如果未進(jìn)行治療，胃黏膜會(huì)經(jīng)歷“慢性非萎縮性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌”這一演變。其機(jī)理可簡(jiǎn)單解釋為： ·幽門(mén)螺桿菌感染導(dǎo)致了胃黏膜炎癥，破壞了黏膜細(xì)胞（慢性非萎縮性胃炎）； ·炎癥進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致胃黏膜內(nèi)分泌胃酸和黏液的腺體萎縮（慢性萎縮性胃炎）； ·細(xì)胞和組織破壞后，新的細(xì)胞開(kāi)始分裂，有些地方的新生細(xì)胞甚至能夠生長(zhǎng)成為腸道上皮細(xì)胞的樣子（腸上皮化生）； ·細(xì)胞新生過(guò)程中發(fā)生某些基因突變，導(dǎo)致其失去原有的正常形態(tài)（異型增生），異型增生目前也被認(rèn)為是胃癌的癌前病變（precancerous lesion）; ·細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)生變化，擁有無(wú)限分裂能力，并侵襲到胃黏膜以下甚至其他器官，即形成胃癌（gastric carcinoma）。 因此，在胃黏膜發(fā)生上述一系列病變的早期有效根除幽門(mén)螺桿菌，可以緩解炎癥反應(yīng)，甚至使腺體萎縮和腸上皮化生退化，從而避免癌癥的發(fā)生。然而，70-80%的慢性胃炎患者無(wú)任何癥狀，因此可能并不知道自己感染了幽門(mén)螺桿菌；半數(shù)以上的早期胃癌也無(wú)癥狀，或僅有一些不十分特異的上腹部不適、消化不良癥狀。因此，多數(shù)胃癌往往在晚期（有周?chē)馨徒Y(jié)甚至遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移時(shí)），患者表現(xiàn)為明顯腹痛、食欲減退、乏力和消瘦時(shí)才被發(fā)現(xiàn)和診斷。 不過(guò)我們也不必恐慌，因?yàn)楸M管幽門(mén)螺桿菌與胃腺癌之間明確相關(guān)，感染的結(jié)局卻因人而異，只有少數(shù)感染者最終發(fā)展為胃癌（估計(jì)發(fā)病率約為每年每10,000例感染者中有3例）；再如全球大約有32.5億人感染了幽門(mén)螺桿菌，而每年的新發(fā)胃癌病例只有約為100萬(wàn)例。 如上文所述，胃癌的危險(xiǎn)因素主要包括生活方式（吸煙，高鹽、腌制食物，肥胖等）、幽門(mén)螺桿菌感染、遺傳和地域因素?？赡苣愕纳罘绞讲粔蚪】担腥居拈T(mén)螺桿菌后也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，又十分不幸地成為了這萬(wàn)里挑一之人，最后的結(jié)果也不一定就是最壞的那一種：得益于胃鏡的普及和胃鏡下手術(shù)技術(shù)的成熟，目前早期胃癌（Early Gastric Cancer, EGC, 指還局限在胃黏膜層和黏膜下層的胃癌）已經(jīng)可以在胃鏡下進(jìn)行切除，大大提高了患者的遠(yuǎn)期生存率（圖4）。 ?圖4 胃鏡下切除早期胃癌（來(lái)源：Mayo Clinic） 不過(guò)，早期胃癌在胃鏡下切除后仍存在后顧之憂(yōu)：盡管切除了癌變組織，若其他部位的胃黏膜仍處于萎縮性胃炎和腸上皮化生階段，再加上幽門(mén)螺桿菌感染沒(méi)有得到清除，這些部位在未來(lái)仍然有可能發(fā)生癌變，我們稱(chēng)之為異時(shí)性胃癌（Metachronous Gastric Cancer，指在胃鏡下切除初發(fā)的早期胃癌后，1年以后另一部位再發(fā)的胃癌），每年的發(fā)生率約為3%。因此，如何減少異時(shí)型胃癌的發(fā)生率是胃鏡手術(shù)之后需要考慮和解決的問(wèn)題之一。 在剛剛過(guò)去的三月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal ofMedicine, NEJM）刊登了韓國(guó)（韓國(guó)也是胃癌高發(fā)國(guó)家）一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果（圖5），研究者在胃鏡下切除早期胃癌后，給予194名患者三種藥物聯(lián)合抗幽門(mén)螺桿菌治療，此后進(jìn)行一段時(shí)間的隨訪(fǎng)（中位隨訪(fǎng)時(shí)間為5.9年），發(fā)現(xiàn)患者異時(shí)性癌的發(fā)生率比服用安慰劑的202名患者降低了50%（P=0.03）（圖6）。 ?圖5 通過(guò)幽門(mén)螺桿菌治療預(yù)防異時(shí)性胃癌（來(lái)源：NEJM） 此外他們還發(fā)現(xiàn)，相比服用安慰劑的患者，鏡下切除早期胃癌后進(jìn)行抗幽門(mén)螺桿菌治療的患者胃小彎（圖7）處黏膜萎縮和腸上皮化生的程度也有所改善（P<0.001）。還記得黏膜萎縮和腸上皮化生嗎？它們是幽門(mén)螺桿菌感染胃黏膜后出現(xiàn)的早期病變。 ?圖6 胃鏡下切除早期胃癌后進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌根治治療，可以降低異時(shí)性胃癌的發(fā)病率（來(lái)源：NEJM） ?圖7 胃的解剖結(jié)構(gòu)、胃小彎（Lesser curvature）（來(lái)源：Gray’s Anatomy） 他們的研究結(jié)果與之前一些非隨機(jī)研究和meta分析的結(jié)果一致，并且隨訪(fǎng)時(shí)間較之更長(zhǎng)，為東亞以及其他胃癌高發(fā)國(guó)家幽門(mén)螺桿菌的篩查-治療（screen and treat）策略的實(shí)施提供了數(shù)據(jù)參考，證明幽門(mén)螺桿菌根治治療不僅可以預(yù)防胃癌發(fā)生，對(duì)于異時(shí)性胃癌的預(yù)防也有一定作用。 幽門(mén)螺桿菌感染是人類(lèi)最常見(jiàn)的慢性細(xì)菌感染，在人與人之間主要通過(guò)糞-口或口-口傳播，進(jìn)食污染的食物、飲用污染的水、與感染者共用餐具、咀嚼食物后喂養(yǎng)幼兒、接吻等都可能造成感染。除了腫瘤（胃癌和胃淋巴瘤），現(xiàn)已知這種微生物還可引起人群中更常見(jiàn)的慢性胃炎和大多數(shù)消化道潰瘍（主要為胃和十二指腸潰瘍）。 雖然感染幽門(mén)螺桿菌后只有很少一部分患者則最終會(huì)發(fā)生胃癌（見(jiàn)上文），但幽門(mén)螺桿菌在我國(guó)感染率較高（40-60%），再加上多數(shù)胃病沒(méi)有癥狀或癥狀不典型，因此進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌篩查，并對(duì)已感染者進(jìn)行治療是十分必要的。 考慮到世界范圍內(nèi)幽門(mén)螺桿菌的感染率（約50%），對(duì)其進(jìn)行廣泛篩查和治療的成本將會(huì)很高。因此，目前仍然沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)推薦在大范圍內(nèi)對(duì)無(wú)癥狀患者篩查幽門(mén)螺桿菌來(lái)預(yù)防胃癌。胃癌高發(fā)國(guó)家日本會(huì)推薦對(duì)50歲以上的人群進(jìn)行胃癌篩查：如隔年做一次上消化道鋇餐造影，或隔2-3年做一次胃鏡。 在我國(guó)這種胃癌非高發(fā)國(guó)家，什么情況下需要做幽門(mén)螺桿菌篩查？ ·如果你最近總感到飯前或飯后腹脹、腹痛，或有反酸、燒心、打嗝、食欲下降、惡心等消化不良癥狀； ·如果經(jīng)常與你共同用餐的家人、朋友被查出感染了幽門(mén)螺桿菌； ·如果你有胃黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue, MALT）淋巴瘤、目前有消化性潰瘍（胃或十二指腸）或消化性潰瘍既往史； ·如果你著實(shí)對(duì)自己是否感染幽門(mén)螺桿菌感到十分焦慮； 那么你可以去做幽門(mén)螺桿菌檢查。
如果你目前沒(méi)有任何癥狀，又沒(méi)有上述情況，那么不推薦做幽門(mén)螺桿菌篩查。 如果你有胃癌高危因素：如胃癌家族史、胃腺瘤、惡性貧血、胃黏膜腸上皮化生、家族性腺瘤性息肉病和Lynch綜合征，建議定期進(jìn)行胃癌篩查。 幽門(mén)螺桿菌的篩查分為“侵入性”和“非侵入性”兩種。侵入性檢查主要為通過(guò)胃鏡進(jìn)行的檢查，如胃鏡下夾取一小塊胃黏膜組織進(jìn)行檢查（尿素酶試驗(yàn)、組織染色或幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)）。非侵入性檢查則不會(huì)使用有創(chuàng)操作，較為簡(jiǎn)便易行，比如呼氣試驗(yàn)（圖8）、檢測(cè)糞便內(nèi)幽門(mén)螺桿菌抗原。一般對(duì)于醫(yī)生認(rèn)為不必做胃鏡確認(rèn)是否有胃潰瘍等病變的患者，推薦使用非侵入性方法。 ?圖8 呼氣試驗(yàn)操作步驟（來(lái)源：www.headwaychina.com） 一旦檢測(cè)出幽門(mén)螺桿菌感染，原則上需要進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌根除治療。鑒于目前幽門(mén)螺桿菌對(duì)抗生素的耐藥率（即抗生素對(duì)細(xì)菌沒(méi)有療效）較高，一般推薦四種藥物聯(lián)合使用（兩種抗生素 一種抑制胃酸藥物 一種鉍制劑），感染者需要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，規(guī)律用藥至足夠療程，然后復(fù)查呼氣試驗(yàn)或胃鏡，以確定幽門(mén)螺桿菌已經(jīng)被清除，而由幽門(mén)螺桿菌感染導(dǎo)致的胃潰瘍等病變也已痊愈。 大家應(yīng)該都迫切地想要知道：幽門(mén)螺桿菌感染率如此高，我要如何預(yù)防被感染？ 幽門(mén)螺桿菌的傳播途徑提醒我們： ·選擇衛(wèi)生條件較好的餐廳就餐，并盡量減少外出就餐次數(shù)； ·如果家人、朋友已被查出幽門(mén)螺桿菌感染，建議在與之共同進(jìn)餐時(shí)為感染者單獨(dú)準(zhǔn)備一份碗筷，且建議使用共用筷子，用餐后注意碗筷清潔消毒； ·平時(shí)注意個(gè)人衛(wèi)生，飯前便后洗手； ·家人、朋友感染幽門(mén)螺桿菌時(shí)，建議其及時(shí)進(jìn)行治療。 我還年輕，應(yīng)該如何預(yù)防胃癌？ 胃癌的發(fā)病是多因素綜合作用的結(jié)果。先天遺傳因素我們已無(wú)法改變，要預(yù)防胃癌，除了及時(shí)根治幽門(mén)螺桿菌感染，減少其他后天危險(xiǎn)因素同樣重要，下面列舉的均為經(jīng)調(diào)查、研究證實(shí)與胃癌發(fā)病明確相關(guān)的有害或保護(hù)因素： ·減少或避免使用高鹽和腌制食物（如咸菜、腌肉等）； ·減少接觸亞硝基化合物（如油炸、烘烤、熏制制品，加工肉類(lèi)等）； ·多吃新鮮蔬菜、水果； ·避免體重超重（BMI≥25kg/m2）或肥胖（BMI≥30kg/m2）； ·戒煙； ·養(yǎng)成規(guī)律的飲食、運(yùn)動(dòng)和作息習(xí)慣，保持心情愉悅。 “上醫(yī)治未病”是在醫(yī)學(xué)界廣為流傳的一句老話(huà)。每位醫(yī)生都希望看到在疾病還未發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生之時(shí)就將其扼殺在搖籃里，而非等到患者發(fā)展為疾病終末階段，只能采取姑息治療之時(shí)。 作為一名醫(yī)學(xué)生，在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中我已深刻體會(huì)到醫(yī)生和患者之間信息的不對(duì)等，也目睹了許多因患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)而延誤病情的案例，因此我十分希望將自己所學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識(shí)以淺顯易懂的方式傳播給社會(huì)大眾，并且也期待著非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的你們將自己所了解的信息介紹給身邊更多的人。 比如下一次，身邊有人向你抱怨自己或家人感染了幽門(mén)螺桿菌時(shí)，你即可以用下面四句話(huà)答其所惑、除其所慮： ·感染幽門(mén)螺桿菌并不可怕，只有少數(shù)感染者最終會(huì)發(fā)展為胃癌； ·懷疑感染幽門(mén)螺桿菌需要進(jìn)行篩查，證實(shí)感染后需要及時(shí)治療及復(fù)查； ·根除幽門(mén)螺桿菌可以治療慢性胃炎、消化性潰瘍，預(yù)防胃癌以及異時(shí)性胃癌發(fā)生； ·胃癌是多病因疾病，預(yù)防胃癌，重在不“作”。 如果他們還不信你，就讓他們來(lái)醫(yī)院找醫(yī)生吧！ 參考文獻(xiàn)： 1. 王辰，王建安. 內(nèi)科學(xué)(第8版). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2015:457-478 2. Il Ju Choi et al. Helicobacterpylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer. N ENGL JMED. 2018, 378;12 3. Peter Malfertheiner. Helicobacterpylori Treatment for Gastric Cancer Prevention. N ENGL J MED. 2018, 378;12 4. UpToDate: https://www. 5. GLOBOCAN 2012: http://globocan./Pages/Map.aspx 制版編輯：斯嘉麗 | |
|
|
來(lái)自： 洪瀾 > 《健康衛(wèi)生》
