少陽(yáng)病篇/少陽(yáng)病的兼變證/柴胡桂枝干姜湯（少陽(yáng)不和兼有太陰脾虛）

   我們注意到，張仲景的組方也罷，辯證也罷，常常具有對(duì)偶統(tǒng)一的規(guī)律。什么叫對(duì)偶統(tǒng)一呢？

   就太陽(yáng)表證來(lái)說(shuō)，
* 中風(fēng)有汗   和
* 傷寒無(wú)汗   就是對(duì)偶統(tǒng)一。
 
   就太陽(yáng)經(jīng)氣不利來(lái)說(shuō)，
* 桂枝加葛根湯的“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，伴有汗出惡風(fēng)寒”  和
* 葛根湯適應(yīng)證的“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，伴有無(wú)汗惡風(fēng)寒”  那就是對(duì)偶統(tǒng)一的。

* 大青龍湯適應(yīng)證的外有表寒里有火。
* 小青龍湯適應(yīng)證的外有表寒里有水，水火就是對(duì)偶統(tǒng)一的。

   我們現(xiàn)在學(xué)了少陽(yáng)病，談到了大柴胡湯的適應(yīng)證之一，是少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)。那必然應(yīng)當(dāng)有一個(gè)方子，涉及到了少陽(yáng)不和兼有太陰脾虛。
   這是哪個(gè)方子呢？就是我們下面要提到的柴胡桂枝干姜湯。

   看原文第147條。
   《傷寒論》“一四七、傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 ”

“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之”-  一個(gè)外感病五六天的時(shí)候，用了發(fā)汗的方法，又用了瀉下的方法，這就有了一個(gè)傷脾陽(yáng)的過(guò)程，他很可能就出現(xiàn)了便溏，所以底下脾陽(yáng)虛便溏的癥狀，他不再說(shuō)了。又汗又下，它不傷脾陽(yáng)嗎。

   下面的癥狀，
“胸脅滿微結(jié)”- 這是少陽(yáng)經(jīng)有邪，少陽(yáng)經(jīng)氣不利。

“小便不利”- 這是三焦氣機(jī)失調(diào)，也是少陽(yáng)氣郁的表現(xiàn)吧，三焦氣機(jī)失調(diào)。

“渴而不嘔”- 口渴是津液耗傷的結(jié)果，有津傷，不嘔說(shuō)明這個(gè)少陽(yáng)的熱邪沒有犯胃。

“但頭汗出”- 這是三焦熱郁。由于熱郁三焦，熱不得外越，所以身上沒有汗，陽(yáng)熱上蒸而見到頭部汗出，這是我們又遇到一個(gè)但頭汗出的證候。

   我們就此回憶一下，我們已經(jīng)學(xué)過(guò)的但頭汗，全身無(wú)汗的癥狀，在那些證候中可以出現(xiàn)呢？ 
* 無(wú)形熱邪蘊(yùn)郁心胸，留擾胸膈的梔子豉湯的適應(yīng)證，在陽(yáng)明病篇的開頭。
* 濕熱發(fā)黃證，邪熱內(nèi)郁，不能外越。
* 水熱互結(jié)的大結(jié)胸證。
* 在太陽(yáng)病篇最后談到的火邪傷陰內(nèi)熱證，里有熱要逼迫津液外越，結(jié)果呢，津液不足，汗出無(wú)源，身上沒有汗。
* 我們現(xiàn)在提到的是，少陽(yáng)三焦熱郁證。
 
   因此，我們?cè)谂R床上，要是遇到一個(gè)病人，他主訴，大夫，我就是頭上冒汗，身上沒有汗的時(shí)候。那你學(xué)過(guò)《傷寒論》了，你就用《傷寒論》中所學(xué)過(guò)的這些證候，去對(duì)照他，看他屬于哪個(gè)類型，然后選擇《傷寒論》中的方子來(lái)治療。

“往來(lái)寒熱”- 是邪在少陽(yáng)經(jīng)，正邪相爭(zhēng)，互有進(jìn)退，所以見到寒來(lái)熱往，熱來(lái)寒往。

“心煩”- 是膽熱循經(jīng)上擾心神，同樣體現(xiàn)了少陽(yáng)受邪，經(jīng)腑同病的臨床表現(xiàn)。

“為未解也”- 這是病沒有好。

   這樣我們歸納它的基本病機(jī)是，少陽(yáng)不和，三焦失暢。
   實(shí)際上“三焦失暢”這句話嚴(yán)格的說(shuō)是多余的，因?yàn)樯訇?yáng)不和就包括了三焦失暢，只不過(guò)我在這里再?gòu)?qiáng)調(diào)一下。

   津液不足，中陽(yáng)受傷。
   中陽(yáng)受傷在這個(gè)原文中沒有具體的癥狀表現(xiàn)，我們是根據(jù)又汗又下來(lái)推測(cè)出來(lái)的，也根據(jù)在柴胡桂枝干姜湯中它用了甘草干姜湯溫補(bǔ)脾陽(yáng)，以藥測(cè)證推測(cè)出來(lái)的，如果要補(bǔ)充臨床癥狀的話，它應(yīng)當(dāng)有便溏。
    （筆記者總結(jié),病機(jī)：少陽(yáng)不和，三焦失暢。津液不足，中陽(yáng)受傷。）

   我們用柴胡桂枝干姜湯這張方子，這張方子里頭有，柴胡和黃芩，是清解少陽(yáng)的，看講義的第148頁(yè)，柴胡桂枝干姜湯。

《傷寒論》“柴胡桂枝干姜湯方 　　柴胡半斤　桂枝三兩（去皮）　干姜二兩　栝蔞根四兩　黃岑三兩　牡蠣二兩（熬）　甘草二兩（炙） 　　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。”

第一組藥：柴胡、黃芩這是小柴胡湯的兩個(gè)最主要的藥物，清解少陽(yáng)，解經(jīng)邪、清腑熱、暢氣機(jī)、清郁火，針對(duì)了少陽(yáng)病的兩大主要特征。
?第二組藥：干姜二兩、甘草二兩，這不就是甘草干姜湯嗎？它是溫補(bǔ)脾陽(yáng)的。
   以上兩組藥，和解少陽(yáng)，溫補(bǔ)脾陽(yáng)。

   它用了桂枝來(lái)暢達(dá)三焦，桂枝有通陽(yáng)化氣的作用。

   我們?cè)邳S連湯中，黃連湯的適應(yīng)證是什么？ 
   是，上有熱，而下有寒“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”
   它（黃連湯）用了清上溫下的藥，中間加了個(gè)桂枝，來(lái)協(xié)調(diào)上下陰陽(yáng)、協(xié)調(diào)上下寒熱，實(shí)際上就是暢達(dá)三焦。而在柴胡桂枝干姜湯中的這個(gè)桂枝，就是通陽(yáng)化氣，調(diào)暢、暢達(dá)三焦的。

   它用了天花粉來(lái)生津止渴。（筆記者注：天花粉，中藥名?！侗静菡x》：藥肆之所謂天花粉者，即以萎根切片用之，有粉之名，無(wú)粉之實(shí)。）

   用了牡蠣，牡蠣是軟堅(jiān)散結(jié)的。
   軟什么堅(jiān)，散什么結(jié)？ 在這個(gè)證候中，是散氣機(jī)凝結(jié)，治療脅痛的，脅痛這一個(gè)癥狀沒有提出來(lái)，實(shí)際上他有脅痛，氣郁滯于少陽(yáng)靜脈，少陽(yáng)經(jīng)脈布兩脅，還有兩脅的脹滿、兩脅的疼痛，所以用牡蠣來(lái)散氣機(jī)之凝結(jié)。

   就這樣一個(gè)方劑，寒溫并用，攻補(bǔ)同施（補(bǔ)是補(bǔ)津液），它治療少陽(yáng)不和、太陰脾虛，津液不足，三焦失暢，有很好的療效。  
?* 它和大柴胡湯正好是對(duì)偶統(tǒng)一的一張方子。

   我們現(xiàn)在怎么用這個(gè)柴胡桂枝干姜湯？

   我們臨床用的時(shí)候就抓住三個(gè)癥狀，或者說(shuō)就抓三個(gè)方面的問題。   
第一個(gè)，抓肝膽有濕熱，肝膽有氣郁，象脅痛，要抓癥狀的話就可以抓脅痛，胸脅脹滿。 
第二個(gè)，抓脾陽(yáng)不足，脾氣虛，那就是有便溏，大便溏薄。 
第三個(gè)，就抓津液不足的口渴，有口干、口渴。 
   抓這三個(gè)，就可以用這張方子。

   你看我們遇到肝病的病人，特別是慢性肝炎的病人，病程長(zhǎng)久，一般的情況下，我們都常常用苦寒的藥，來(lái)清解肝經(jīng)的毒熱，用著用著肝經(jīng)濕熱未退，脾陽(yáng)脾氣已傷，病人大便溏薄，一天三次、四次，肝功能還不正常，所以這個(gè)時(shí)候又有口干、口渴，那你用柴胡桂枝干姜湯這張方子就有很好的療效。

一、關(guān)于柴胡劑治療肝病，小柴胡湯的加減和柴胡桂枝干姜湯的加減，在臨床上常常用得到。

   我們北京中藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂，有一個(gè)肝膽病會(huì)診中心，我們劉渡舟老師在世的時(shí)候，用柴胡劑治療肝膽病，特別乙肝，就有豐富的經(jīng)驗(yàn)，劉老去世以后我們肝膽病會(huì)診中心每天病人還是很多，我們所用的治療方法，仍然是沿用劉渡舟老師在臨床上多年來(lái)摸索出來(lái)的小柴胡湯加減化裁而來(lái)的治療肝病的方子，和柴胡桂枝干姜湯治療肝病的思路，借著這個(gè)機(jī)會(huì)我也給大家做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹。

   乙型肝炎的病人，病程比較長(zhǎng)久，我指的慢性肝炎，病程比較長(zhǎng)久，中醫(yī)常常辨為濕熱毒邪內(nèi)郁，所用的基礎(chǔ)方是，
柴胡12克  黃芩12克  這就是小柴胡湯的兩個(gè)打頭的藥，
土茯苓10 - 15克   
茵陳  12 - 15克，我常常用的量比較多一點(diǎn)，用20克。 
鳳尾草12 - 15克 
草河車10 - 15克 
葉下珠10 - 12克，這個(gè)藥是個(gè)南方的藥，在眾多的中草藥中，從實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)來(lái)看，它對(duì)乙肝病毒有比較好的抑制作用，但是在北京很難買到，這個(gè)藥如果有的話，我們就可以在土茯苓、鳳尾草、草河車中去掉一個(gè)藥，比如土茯苓我們可以不用。因?yàn)檫@些藥它的性味大體相仿，都是苦寒的，都是清熱利濕的。 

垂盆草，這也是一個(gè)草藥，也是在實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)它對(duì)于乙肝病毒有一定的抑制作用，也是如果說(shuō)藥房沒有鳳尾草，沒有草河車的時(shí)候你可以用垂盆草，沒有垂盆草的時(shí)候，用鳳尾草、草河車都可以。炙甘草，加上炙甘草之后來(lái)保護(hù)中焦，保護(hù)胃氣。
?這是一個(gè)基礎(chǔ)方，清熱利濕，疏郁解毒。

   * 如果兼有血瘀，你怎么知道兼有血瘀呢？
   一個(gè)是脅部刺痛，具體地說(shuō)肝區(qū)刺痛，或者沒有什么更多的自覺癥狀，但是化驗(yàn)指標(biāo)呢，γ球蛋白升高，這提示了由瘀血的指征，如果兼有血瘀的我們就在前面的基礎(chǔ)方里面加紅花10克，茜草10克，當(dāng)歸10克，白芍10克。

   * 如果有早期肝硬化的傾向，做B超大體可以知道，有肝硬化的傾向的，就再加土鱉蟲，又稱土元，加10克，澤蘭10克，澤蘭又利水又化瘀，生牡蠣30克，鱉甲30克，或者配著服用鱉甲煎丸，來(lái)增強(qiáng)化瘀軟堅(jiān)消癥的效果。有早期肝硬化的時(shí)候，我自己在上述的基礎(chǔ)上還加莪術(shù)和白術(shù)這兩個(gè)藥，莪術(shù)這個(gè)藥大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝腫瘤的作用。

   * 如果兼有濕毒凝結(jié)，你怎么知道是濕毒凝結(jié)呢？比方說(shuō)，面色黧黑而有油垢，這個(gè)病人一到，你覺得他這個(gè)臉好象沒有洗干凈那種黑的顏色，沒有光澤，這是濕毒，還有肢體腰背酸脹，苔膩不脫，舌苔那么厚膩，你用一般的藥物都脫不下來(lái)，這種病人在臨床上比較少見，所以見到這種情況，劉渡舟老師的經(jīng)驗(yàn)，是在基礎(chǔ)方子上加，生石膏10克，量不重，寒水石10克，量也不重，滑石12克，竹葉12克，銀花10克，是個(gè)甘寒的、清熱的、行濕的、化濁的這樣一組藥。

   * 如果兼有脾虛便溏，當(dāng)然這個(gè)脾虛便溏是輕度的，肝膽濕熱未退，兼有輕度的脾虛便溏，那就在前面的基礎(chǔ)方上，加茯苓15克，白術(shù)10克。

   * 如果兼有脾寒泄瀉，一天拉二三次，四次，這叫脾寒泄瀉了，這個(gè)拉肚子輕一些的，那就是基礎(chǔ)方和柴胡桂枝干姜湯交替服用。如果是拉的比較重的，那就過(guò)渡到我們現(xiàn)在剛剛講過(guò)的這個(gè)柴胡桂枝干姜湯，直接用柴胡桂枝干姜湯來(lái)治療。

   現(xiàn)在我們又回到柴胡桂枝干姜湯上來(lái)了，它可治療慢性肝炎，肝膽濕熱未退，脾陽(yáng)脾氣已傷，經(jīng)常有輕度的慢性腹瀉。這個(gè)方子不寒不熱，肝病的病人病程又比較長(zhǎng)，用它比較穩(wěn)妥，而且也有比較好的療效。
?   我記得30年前，我在東直門醫(yī)院做住院醫(yī)生的時(shí)候，老醫(yī)生們遇到肝炎的病人，開肝炎二號(hào)，我很奇怪，我很好奇，肝炎二號(hào)是什么東西呀？我就到藥房去看，我以為是做成的一個(gè)制劑，或者是成藥呢，我到那一看，肝炎二號(hào)，藥房的師傅居然就拿協(xié)定處方來(lái)抓湯藥，抓草藥，我再一查它的藥物組成，原來(lái)就是柴胡桂枝干姜湯，就治療慢性肝炎，甲肝也罷，乙肝也罷，兼有脾虛的既肝膽濕熱未退，津液已經(jīng)有不足，又兼有脾虛的，可見柴胡桂枝干姜湯在治療肝熱脾虛的這種類型的肝炎的過(guò)程中，它應(yīng)當(dāng)是有比較好的療效的。
   關(guān)于柴胡劑治療肝病我們就說(shuō)這么多。

   那么柴胡桂枝干姜湯除了治療肝病之外還可以治療什么證候呢？
 
二、 治療糖尿病。
   它不是有一個(gè)主證是口干、口渴，津液不足嗎，而糖尿病有一部分病人，他的臨床表現(xiàn)就是口干、口渴、多飲、津液不足，所以當(dāng)糖尿病的病人主證見到口渴，見到便溏，見到情緒低落、精神抑郁的時(shí)候，我們可以用柴胡桂枝干姜湯，但是要加味，加增強(qiáng)養(yǎng)陰生津的藥的份量。加生地、加玉竹、加麥冬、甚至可以養(yǎng)腎陰，加山萸肉，養(yǎng)肺陰，加沙參、五味子等等，也可以加人參，氣陰雙補(bǔ)。這是用柴胡桂枝干姜湯治療糖尿病。

三、 用柴胡桂枝干姜湯還可以治療慢性結(jié)腸炎。
   慢性結(jié)腸炎以腹瀉為主要特征，伴有口干，津液不足的這種臨床表現(xiàn)，又可以伴有胸脘痞悶，腹痛，腹痛是脾虛，脾絡(luò)不和，胸脘痞悶是少陽(yáng)氣郁。用柴胡桂枝干姜湯加白術(shù)，加山藥。如果這種慢性結(jié)腸炎有過(guò)敏現(xiàn)象，甚至把它診斷為過(guò)敏性結(jié)腸炎，或者叫做結(jié)腸過(guò)激綜合征，我們用柴胡桂枝干姜湯合痛瀉要方，就是陳皮、白芍、防風(fēng)、白術(shù)，這不是大家所熟悉的痛瀉要方嗎，再加烏梅，或者再加藁本，藁本這個(gè)藥不是個(gè)解表藥治頭痛的嗎？其實(shí)藁本可以治頭目的風(fēng)邪，也可以治腸道的風(fēng)邪，所以痛瀉要方里頭用防風(fēng)，防風(fēng)是個(gè)解表藥，它可以治外在的風(fēng)邪，也可以治腸道說(shuō)拉就說(shuō)疼就疼的腸道風(fēng)邪，所以防風(fēng)和藁本都可以用于，結(jié)腸過(guò)激綜合征、過(guò)敏性結(jié)腸炎等等，但是藥量不要大，藥量一大就走表，頂多6克。

四、柴胡桂枝干姜湯還可以治療乳腺增生、肋軟骨炎。
   我們不是說(shuō)臨床用它的時(shí)候抓三大主證嗎，脅痛、口、便溏，我們前面講的是，肝炎有脅痛，糖尿病有口干，結(jié)腸炎有便溏，現(xiàn)在所說(shuō)的乳腺增生、肋軟骨炎，都有胸脅的疼痛，這不是內(nèi)臟的病，而是胸壁之外的病，同樣也可以用柴胡桂枝干姜湯。乳腺增生，肋軟骨炎，胸脅疼痛伴有口干、便溏的，你可以用柴胡桂枝干姜湯，但是要加軟堅(jiān)散結(jié)的藥物，比方說(shuō)，夏枯草，昆布、海藻，還要加重牡蠣的用量。

五、 除此之外，柴胡桂枝干姜湯，它本來(lái)是治療少陽(yáng)不和兼有太陰脾虛又有津液不足的，少陽(yáng)病本來(lái)就有熱，發(fā)熱。
   所以柴胡桂枝干姜湯也可以治療熱病，比方說(shuō)，治療瘧疾，寒多熱少的，因?yàn)樗懈刹莞山獪诶镱^，治療瘧疾，瘧疾不是寒熱交作，發(fā)有定時(shí)嗎，那個(gè)寒多熱少的這種情況下，你用柴胡桂枝干姜湯的時(shí)候，黃芩的量不要重，甚至可以去掉黃芩，治療瘧疾發(fā)熱惡寒、寒多熱少，加重干姜的量，斟酌去掉黃芩。

六、也可以治療熱入血室。
   關(guān)于熱入血室證，我們?cè)谏訇?yáng)病篇的最后會(huì)具體的講，它本來(lái)是應(yīng)當(dāng)用小柴胡湯來(lái)治療的，對(duì)于有些熱入血室證的病人，他在寒熱交作的基礎(chǔ)上，又伴有太陰脾虛的，我們也可以用， 柴胡桂枝干姜湯來(lái)治療。
?
七、還可以治療胸膜炎、膽囊炎，有發(fā)熱但是要伴有便溏，伴有口干。

八、對(duì)于發(fā)熱性的疾病，感冒是最常見的，柴胡桂枝干姜湯也可治療感冒。
   感冒發(fā)熱。什么情況用它呢？  感冒發(fā)燒兼有心脾陽(yáng)虛的，為什么在這里加了個(gè)心，因?yàn)樗泄鹬透刹?，是補(bǔ)心陽(yáng)的，而甘草和干姜是補(bǔ)脾陽(yáng)的，所以感冒發(fā)熱兼有心脾陽(yáng)虛的用柴胡桂枝干姜湯，療效很好。
?   柴胡桂枝干姜湯的適應(yīng)證，我們就介紹這么多。