已椒藶黃丸的組成，就是這方名提示的這四味藥，防己、椒目、葶藶子，得炒了，炒黃，大黃，它們四者1：1：1：1，都是一兩，做成小丸，梧子大，而且在用量上，他也是告誡，從小量開始服用。這個你怎么知道，它也屬于狹義痰飲的范圍呢？原文里面說：“此腸間有水氣”，因此，仍然屬于狹義痰飲，是急則治標(biāo)的方子，那么，腹?jié)M癥，這也是水走腸間，瀝瀝有聲，作為狹義痰飲，飲留部位從胃流向腸間，它有聲，而且，這里講伴有腹?jié)M，是飲邪停于腹，胃、腸，所以，它有脹滿的情況。為什么口舌干燥，剛才講氣不布津，水氣不化，津液不能上承，所以，口舌干燥。還應(yīng)當(dāng)有什么癥呢？通過方劑里面提到有大黃，我們說大黃的作用，即可以通便，還能泄熱，又能活血化瘀，這個方將大黃的作用，全涵蓋進(jìn)來，三個作用都取，取它有瀉下、泄熱、活血化瘀的作用。因此，它（本方證）可以有口舌干燥，也可以有大便堅，或者是兼有瘀血的癥狀，飲邪到一定程度，它不僅阻遏津液的循行，也要阻遏血行，不僅影響到津液的輸布，也要影響到血的運(yùn)行，所以，熱入血分的時候，口不渴，而是口舌干燥，由于津血同源，都要靠氣的推動，飲邪阻遏陽氣的輸布，同時也阻遏血行，因此，大黃的應(yīng)用，不能單一理解，非得問人家病人大便干不干，只不過是大便稀的時候，你這用量慎重，或者是量小一些，或者是經(jīng)過炮制的熟大黃，是這樣的?，F(xiàn)在，我要說，己椒藶黃丸，仍然符合“溫藥和之”之義，怎么理解？誰是溫藥？椒目是溫藥，蜀椒的種子，蜀椒，我們在大建中湯中學(xué)習(xí)它了，烏頭赤石脂丸，也強(qiáng)調(diào)了用它的大辛、大熱之性，其種子也是，那么，這個溫藥里面，用這么一小點(diǎn)量，顯然這個方證也有化熱的傾向，所以，他用了一些大黃這樣的藥物，葶藶子和防己，就是分消利導(dǎo)之品，所以，這個方子整個來說，溫補(bǔ)的力量并不明顯，一定要急則治其標(biāo)，給腸間水氣行消開導(dǎo)之力，所以，防己、椒目、葶藶子，包括大黃，都是具有前后分消的作用，前后分消，恐其作用力太猛烈，盡管急則治其標(biāo)，做成了小丸，象梧桐子那么大，而且“先食飲服一丸”，得先把飯吃好了，然后再吃藥，吃藥，一天就吃三回，別著急，得是慢慢地增加，拿什么來說有療效了？以口干程度，口舌干燥，服藥以后見效，則變成了口中有津液，證明飲邪被化除，氣化功能好轉(zhuǎn)，包括津血被氣的推動無力的情況，都得到了改善，因此，津液能夠上承了，口中有津液，口舌干燥的癥狀減輕了，如果沒有減輕，反而口渴，怎么辦？他認(rèn)為辨證沒有問題，方用得也沒有問題，就是力量還不夠，病重而藥輕，怎么辦？加芒硝半兩，就是苦寒瀉下不足以攻堅的話，就咸寒軟堅，以達(dá)到這樣的一個目的，給水邪以出路，特別是腸間的水氣，采取芒硝配大黃，再有防己和葶歷子，關(guān)于防己，有木防己和漢防己之別，都有利水消腫的作用，而祛寒濕，愿用漢防己，利水，愿用木防己，消腫、化飲、利水，這樣的一個作用。所以，請大家看［選注］《二注》，因?yàn)椤抖ⅰ匪@是屬于第一本有趙以德的意見，后來到清代，雖然晚一些，但是有《補(bǔ)注》，請大家看這個理解，他說“肺與大腸，合為表里，肺本通調(diào)水道，下輸膀胱，今不輸膀胱，反從其合，積于腸間，水積則金氣不宣，膹郁成熱為腹?jié)M”，所以我說有熱，他是從腹?jié)M來理解有熱了，不是一般的狹義痰飲在腸間。他說，因?yàn)榉闻c大腸相表里，當(dāng)金氣不宣的時候，就容易膹郁而成熱，所以有腹?jié)M，也可以考慮有大便結(jié)的問題，“津液遂不上行，以成口燥舌干，用防己、椒目、葶藶皆能利水，行積聚結(jié)氣，而葶藶尤能利小腸，然腸胃受水谷之氣，若邪實(shí)腹?jié)M者，非輕劑所能治，必加芒硝以瀉之”，這樣的一個急則治標(biāo)，覺得大黃用下去以后，不僅沒解決口舌干燥，反而變渴，必須是硝、黃配伍才能解決。

現(xiàn)在，我要加的一個［按語］，就是中西醫(yī)結(jié)合對本方劑的研究，認(rèn)為它是一個很好的強(qiáng)心利尿劑，這個方子強(qiáng)心利尿的作用，咱們從中醫(yī)的角度說，前后分消，認(rèn)為本方對于心衰的病人，有強(qiáng)心利尿作用，西醫(yī)用地高辛等，咱們這個己椒藶黃丸，有這種強(qiáng)心利尿的作用，我曾經(jīng)看過一個病人，他就是心包積液，心包炎造成的積液，然后就像《講義》講的，腹?jié)M，口舌干燥，己椒藶黃丸我用上，他二便也不通，最后我用十棗湯，但是，這樣維持了半年之后，西醫(yī)同志還建議，“你最好手術(shù)，稍微一剝離，就可以”，最后，他是在我們這用中藥治療，因?yàn)樗w質(zhì)非常差，我對十棗湯的應(yīng)用，在這個病人的身上，特別己椒藶黃湯劑，確實(shí)使他癥狀緩解，緩解表現(xiàn)在腹?jié)M，就是腹水的癥狀能夠減輕，通過什么減輕？他說他只要瀉下去，通利二便，非常的輕快，但是，總這樣的話，這個病人的體質(zhì)就不好辦了，所以，也建議他用一些水解蛋白來支持，正氣恢復(fù)的時候，擇期手術(shù)，這病人現(xiàn)在特別好，當(dāng)時病人在西醫(yī)那里，對他那種狀態(tài)就不好辦了，所以，咱們中藥給他“急則治標(biāo)”，同時又給他以“扶正固本”，最后，是中西醫(yī)結(jié)合治療，使病人恢復(fù)得很好。

這堂課到這里了，再見。

精講三 四飲證治

同學(xué)們好！我們現(xiàn)在開始上課，昨天開始，講了第十二篇有關(guān)概述的部分，以及痰飲分有四飲，它的主要脈證，并且講了留飲和伏飲的概念，以及臨床表現(xiàn)的脈證。第1條、第2條，以及15條，是一類條文，還有，就是有關(guān)狹義痰飲的證治，我們《講義》16條、17條為重點(diǎn)，也是一類條文，必須掌握的，其中“當(dāng)以溫藥和之”，為什么要用溫藥？我們從三個方面給大家分析的，一個，是從痰飲病的形成，第二，從飲邪的病理特點(diǎn)，第三，就是溫藥的治療意義，講了這三個方面，一定要用溫藥。為什么叫“和之”，而不叫“補(bǔ)之”？一定要達(dá)到不能專事溫補(bǔ)，也不能過于溫燥，要在溫補(bǔ)之中，酌加行消開導(dǎo)之品，達(dá)到溫補(bǔ)助陽，行水蠲飲，或者消水蠲飲這樣的一個功效，為此，立苓桂術(shù)甘湯，溫脾陽以化飲的方劑，作為狹義痰飲的主方，對于脾陽虛，或者說脾運(yùn)失司的總病機(jī)，是一個主方，他講，“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，我給大家補(bǔ)充了，因?yàn)椤胺胶笞ⅰ崩锩嬲f，服后“小便則利”，所以，他當(dāng)有小便不利癥，同時應(yīng)該有“甚者則悸”，必悸等一系列癥狀，腎氣丸證，他強(qiáng)調(diào)同樣是狹義痰飲的輕證，但是，兼有一派腎陽虛的表現(xiàn)，就溫腎陽以化飲，這是兩個治本之方，治標(biāo)的兩個方子，一個是甘遂半夏湯，一個是己椒藶黃丸，為什么它是狹義痰飲的標(biāo)急證呢？甘遂半夏湯證，他講的是心下有留飲，“心下續(xù)堅滿”，雖然自己有一種自救的趨勢，“雖利”，但是“心下續(xù)堅滿”，由“心下”確定是狹義痰飲，這是狹義痰飲的留飲欲去，所以“甘遂半夏湯主之”，特別在煎服法上，我給大家介紹了，為了防止用甘遂、甘草相反的問題，可以是甘遂、半夏同煎，芍藥、甘草同煎，然后再加蜜。實(shí)際上，動物實(shí)驗(yàn)過程中，沒有發(fā)現(xiàn)甘遂和甘草相反，有什么不良反應(yīng)，在歷代的醫(yī)案里，沒有專門記載甘遂半夏湯的治療醫(yī)案，但就是有日本人，在他的書里面提到了控涎丹，是在甘遂半夏湯里面得到的啟發(fā)，對控涎丹的認(rèn)識覺得更合理，控涎丹實(shí)際上是，甘遂、大戟加白芥子，所以，他認(rèn)為那個作用就比這個更好一些，這僅供參考。因?yàn)槲覍@個方子的應(yīng)用，沒有體會，而己椒藶黃丸，“腸間有水氣”，狹義痰飲的標(biāo)證，我說它有強(qiáng)心利尿的作用，很多的臨床報道，包括一些“西學(xué)中”的同志，他也感覺到，比方說對于肺氣腫、肺心病代償期，心衰、水腫、小便少，己椒藶黃丸急則治其標(biāo)，有很好的緩解癥狀的治療作用，包括我那天舉的，心包炎、心包積液病例，這是兩個治本方、兩個治標(biāo)方，仍然屬于狹義痰飲范圍。

今天，我們接下來講，澤瀉湯證，我上次課反復(fù)強(qiáng)調(diào)了，作為命名來講，不管是四飲之分，還是留飲、伏飲，以及微飲、肺飲，一定以飲留部位，加臨床特征為診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷的依據(jù)，因此，現(xiàn)在請大家看25條，在六版《金匱講義》上，凡是條文寫到“支飲”，包括我們五版《講義》也是，都把它劃作支飲的范圍，這是在我們教研室集體討論之后，得出，既然對飲病的診斷依據(jù)，第一是飲留部位，第二是臨床特征，就是證候特點(diǎn)，那么請大家看25條：

“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！保ㄒ活悾?/div>