今天我們這一講，給大家介紹一下安全合理應用中藥。在講之前，我想大家關于一個用藥安全性的問題，現在通過媒體上或者網絡上，我們一直看到的、聽到的，譬如講就在上周又爆發(fā)出了一件新的與中藥用藥安全性有關的事情，我們的國藥第一號“同仁堂”，講同仁堂里有很多種的用于兒科的方劑里含有超標的一些影響用藥安全的品種的一些東西，這個當然后來又出來辟謠或者又出來為自己辯解。

那么這里面當然有很多的問題存在，我們如何來看待？我并不認為這是一個影響因素很大的，因為中藥的應用本身有很多的原因，有很多的方面。從單味、單個品種來看或許是超標了，但是我們是配伍使用，這是一個方面。另外一個方面我們來看一下其他的一些事件，就是羅列一下這幾年遠遠不止這些，這些我們認為是記憶猶新的事情：龍膽瀉肝丸；講前兩年，包括一直到去年為止，強調什么？中藥注射劑的問題；再如，我們前一段時間大家非常重視的禽流感現象，我們的媒體上就馬上報道了，出現了“板藍根”脫銷的問題；

再如有一部分的中西合成藥，像VC銀翹片、珍菊降壓片，它們在剛剛問世的時候，認為它可能是會帶來某些革命性的變化，而從療效上來講，它確實也是可以的，可是長時期觀察使用下來，發(fā)現這樣一些中西醫(yī)合成藥都有著不同程度的用藥安全性的一個隱患，那么在這里面就是講，我們如何來看待這樣的一些事件？

有些確實是客觀存在的，有些有誤導的成分，有些是本身報道這個事情的人并不很懂中醫(yī)、中藥，那么我們這里可以看一下，這里有兩個非常典型的實例，一個是龍膽瀉肝丸，那么現在大家一講到龍膽瀉肝丸就認為它是會導致肝腎衰竭的會影響到用藥安全的一個典型，但是你們知不知道，龍膽瀉肝丸是我們的一個古方，是我們的一個名方。它對于一些肝膽實熱（的疾?。┯蟹浅：玫男Ч?。

那么在現代，中西醫(yī)結合，有一部分醫(yī)生研究發(fā)現，它對于一些腎病，尤其是一些慢性腎病，有比較好的治療效果，可是問題在什么地方？這最后發(fā)現的是，實際上是具有諷刺意味的一方面是用龍膽瀉肝丸去治療一些慢性腎病，另方面又報道這個藥物對于肝腎功能有損害，甚至引起死亡，而且最后也發(fā)現里面主要影響用藥安全的成分，是龍膽瀉肝丸當中的關木通成分。

關木通這味藥認為它里面含有馬兜鈴酸，而馬兜鈴酸會導致腎功能損傷。如何來看待這個事情？現在就等于出現兩種與之截然相反的觀點，一個認為是百無禁忌、可以隨意使用的；另外一個，一聽到這個名字，一看到這個藥就敬而遠之，所以對于龍膽瀉肝丸的應用，我們有一部分醫(yī)生他是抱這樣的態(tài)度，不求無功但求無過。我們覺得，這都是不可取的，中藥它確實是有毒性的，中藥它確實會帶來用藥的安全性隱患，問題是你如何來使用。

龍膽瀉肝丸這么好的一個名方，現在因為這個被報道以后，你要配也配不到，看也看不到，實際上是很多人都在用這個藥的時候在用法上出問題了。二、時間上出問題了，長時期使用龍膽瀉肝丸，就是正常人也會導致腎功能損傷，它都是一些苦寒之品，再有一點，你說那些用了龍膽瀉肝丸去治療慢性腎病的患者，你不用龍膽瀉肝丸的結果也是腎衰竭、也是死亡，那么你能夠把所有的東西都歸咎到龍膽瀉肝丸嗎？而我們現在把這個方束之高閣，這是一個方面。

那么另外一個例子，正好與它相反，我們的前衛(wèi)生部部長陳竺，他領先的一個科研隊伍，在應用雄黃的主要成分，來治療一個白血病，而且這個成果得到世界公認，在世界上具有領先地位，由此而獲得許許多多的榮譽。那么實際上，用雄黃來治療白血病，最早是20世紀70年代的時候，東北的張廷棟先生，他在臨床上率先應用它，后來我們用現代研究方法，發(fā)現里面的主要成分就是這個砷劑，而這個砷劑當中，有一個三氧化二砷，就是砒霜，明明砒霜想配也配不到，如此劇毒的藥物，現在居然可以作為藥物來使用，那么你又如何來理解這樣的現象。

所以作為我們來講，你不能夠忽視中藥的毒性問題，你不能因為某個事件而影響到其他中藥的使用，那么這就涉及到中藥用藥安全性的相關的一些基本概念，就涉及用藥安全上來講至少有兩個方面的，一個就是所謂的副作用，那這個副作用有的時候是應該避免的。有的時候是無可避免的，什么叫副作用？它就是在治療劑量下，出現了你所不希望出現的一些不良反應。那么它是如何導致的？

一個很重要的因素是藥物本身具有功能的多樣性這個特點。當我們運用某一味藥物時，并不是取這位藥物的所有功效，而是只希望取這味藥物的某一個功效，那么很有可能其他功效就成為導致不良反應產生的一個源泉。

如我們知道有一味叫牛蒡子，又叫大力子。這味藥能夠發(fā)散風熱、清利咽喉，也能夠祛痰止咳，當你用牛蒡子去治療一些風熱感冒伴隨有咽喉疼痛、咳嗽的時候效果非常好，一舉三得。既能夠發(fā)散風熱又能夠清利咽喉，還能夠祛痰止咳，那多好，問題是，它有一個副作用，什么副作用？這味藥物的特性是性質滑利，它能夠潤滑大腸，會引起腹瀉的。

這個時候，你假如用了牛蒡子，咽喉腫痛消退了，咳嗽消除了，發(fā)熱癥狀沒有了，但出現腹瀉的癥狀，那么你可以理解為這個腹瀉就是牛蒡子的一個副作用，但是這個我講，一、是可以避免的；二、有的時候是不需要避免的，因為你這個藥物停止以后，它的副作用就消除了，它對人體不造成實質性的損傷。

第二個方面，就是毒性作用，這個毒性作用當然是特指的，主要集中在一些毒性藥物身上，它所導致的后果是比較嚴重的，一個，可能是導致器質性的損傷；一個是導致功能性的損傷，而且往往是不可逆的，甚至會危及人體的生命，這個就是毒性作用，主要是指毒藥。

這里呢，還是想講一下關于毒藥的概念，我記得，我在第一講的時候就給大家介紹過中藥本身最早是叫藥，或者是叫毒藥，那么這個毒藥就是泛指的、廣義的具有藥物的偏性去治療的藥物，這樣的藥物都是叫做毒藥，凡藥三分毒，以偏糾偏，這是一個方面。另外一個方面就是指狹義的、特指的，就是指對機體具有產生毒性樣作用的一類藥物，而這類藥物，根據毒性的大小，有的是被國家管制的：砒霜、馬錢子，現在即使是雄黃我們也配不到，它是被國家管制的。所以這類藥物的毒性比較大，大毒甚至是劇毒，很可能會致命的。還有一類藥物未被管制，但是提示你這類藥物有一定的毒性，也就是講，你在應用的時候，一、要選擇相應的炮制品，二、你在劑量上要有所考慮，三、你在配伍上要有所選擇。

這是指毒藥的概念。所以在這里面，我們是這樣講，既不能夠百無禁忌，即便是沒有毒性的藥物，你也要考慮它用下去以后可能產生的副作用，所以必須在認識上給予充分的重視。第二點，我們不能夠看到毒物，就敬而遠之、避而遠之，要確實想到有些藥物毒性越重，它的治療效果就越好。關鍵是取決于你如何來用、如何來制備，這個才是根本，使毒物變成寶物，

我自己親自經歷的一個例子，就是用砒霜刮脊來根治哮喘。砒霜大家知道的，它是劇毒的，它對皮膚的刺激作用、對肝腎功能的損傷作用，可是有的哮喘患者，實在難以忍受哮喘的折磨，當他聽說有一個地方能夠通過刮脊來根治哮喘的時候，而且最后因為是我陪他去的，最后知道這個刮脊的東西是砒霜的時候，他依然去用了。而用了以后哮喘就根治了。當然也伴隨著其他副作用，這個有機會講。所以，這個就是如何來看待這些藥物的毒性，要合理地使用，使毒物變成寶物，這個才是我們正確的方法。這個是關于一些概念問題

下面想介紹一下影響用藥安全的因素。這個因素我想主要是涉及三個方面，一個是藥材本身，藥是由醫(yī)生給病人用的，那么，涉及醫(yī)生的問題，涉及患者的問題，三個因素，我們剛剛講到了就是你這個藥物是否有毒，我們前面講過了，在這里要強調一點就是藥材的質量問題。因為真正有毒藥物的使用，導致中毒現象的發(fā)生，并不是很多的，很毒的藥物被國家管制了，另外你也不會隨意使用的，而更嚴重的一點就是涉及藥材的質量問題，而藥材的質量問題，主要發(fā)生在供藥環(huán)節(jié)上，藥房、藥店這個既涉及有毒藥物，也涉及無毒藥物，既涉及補藥，也涉及沒有補性的藥物，都有可能發(fā)生的。

這里真的是有一個例子。我們知道在10年前，就肆虐全國的SARS，其實也沒這么多的病人，但是導致全國性的恐慌，由此全民來服用中藥。我們上海專門以市政府的名義提供了幾個方，有一個我記得叫六味湯，大家都來服用中藥，在這里有一味中藥，平時幾乎被大家遺忘的角落—貫眾，貫眾這味藥在中藥當中有良好的清熱解毒的作用，尤其是它能夠治療和預防傳染性的，我們叫瘟疫，另外它能夠涼血、止血還能夠殺蟲，后來就是講，有媒體報道，這味藥物對于SARS的預防具有非常好的作用，那么本來是在被遺忘的角落，突然之間變得奇貨可居，這是什么現象？因為平時一直沒有人用，藥店有這味藥物的時候你忘都忘掉了，這些藥都發(fā)生霉變、質量發(fā)生改變了。而我們對于貫眾的使用有一句話，叫越新鮮越好。

你已經放了很久的貫眾，突然之間想起來了，也不管它的質量好與壞馬上去配給人家，而患者也因為你買不到而我買到了而自豪，那么結果是什么？就是出現了因為用了這個霉變的、變質的貫眾而出現了肝腎功能損傷，有不少的報道，所以這里面大家要知道，藥材的質量是確保用藥安全性的先決條件。這里面就涉及品質問題、涉及道德問題，主要與供應商有關；

第三點：就是品種問題。我們前面講的龍膽瀉肝丸，最主要的就是因為里面有關木通，而有關木通，我們看下木通，有川木通的、有關木通的，真正有毒性作用的就是關木通，馬兜鈴酸，那么，你品種一混淆，你搞不清楚，你隨便開一個，你想開木通的，突然間想寫三個字，改成關木通就出問題了，所以這個是藥材因素。實際上在用藥安全性質的上面，最關鍵的一點是醫(yī)生因素。因為這個藥是醫(yī)生開的，你這個處方開的對不對，也是由醫(yī)生開的，你醫(yī)生是不是告訴患者要注意什么也是由醫(yī)生來說的，所以醫(yī)生在用藥安全性的環(huán)節(jié)上起到中心環(huán)節(jié)。

在這里，是方方面面都有可能，一不小心，就會導致用藥安全性的問題。首先一點，你的基本功怎么樣，你這個辨證是否準確，辨證準確的話，我用藥是否對，我們講藥證相符，他才能起效，藥不對癥，怎么可能會有效？藥物有寒熱性質，明明要用溫藥的你要用寒藥，明明要用寒藥的，你用溫藥，那你怎么會有效果呢，還會導致安全性的隱患產生。這是第一個方面。

第二個方面，特別要強調的一點，關于用量的問題，我們現在經常碰到中藥無所謂的、沒有毒性的，用量大點小點無所謂，用量越大、效果越好，這不對的，當然也有部分的醫(yī)生，他就認為用量越小越安全，也是不對的。你用藥的首要目的是什么？是為了取得療效才來用藥的，不然我要去求安全呀，不用藥最安全。所以首先是一個合理的劑量區(qū)間，在一定的劑量范圍內，用量越大，效果越好，這是肯定的，但是不能因為用量越大，去表明它效果越好，不是這樣的。

第二個方面，尤其是對有毒藥物的應用，這個劑量把控是非常重要的，這句話是毒理學講的。毒物本身不是毒物，而是劑量使它成為毒物。我這味藥物非常毒，可我在可控的劑量范圍里面，不出現毒性反應，但是假如超出了這個劑量范圍，又沒有特殊的經驗，又沒有特殊的適應癥和特殊的監(jiān)控措施，出事情的話一定算醫(yī)療事故。

我以前有一個同事，他也是高年資醫(yī)生，那時候已經是副主任醫(yī)生了，他帶教學生開一味洋金花，你們可以去看一下洋金花，這味藥物，一是止咳平喘的，二它有麻醉作用，它作為一個煎劑用量不能超過1.5g，他也沒有超過1.5g，就寫了1.5g，可能因為病人多，他就讓學生抄，學生抄的時候小數點要么沒有看清楚，要么漏掉了，就突然之間劑量擴大了10倍，變成了15g，結果患者回去吃下第一煎就昏過去了，這個沒有理由，她就喝了你的藥半小時就昏過去了，而且這個時候，最后受處理的不是醫(yī)生一個人，還涉及藥房，因為你這個是管配藥的，你怎么可以隨便配給人家這么多的藥，所以這是劑量的問題，大家要牢牢關注。

第三個因素就是我們因為現在臨床上用中藥來治病，不是一味藥、兩味藥，往往是復方的形式，而這個復方少則十來味，多則幾十味藥物，而這涉及藥物的配伍，而這種配伍不是隨意的，一定是有目的的、有選擇的、有方法的。那我們簡單看一下，什么叫做配伍，所謂的配伍，就是根據病情需要，記住一句話，能夠用一味藥治好的，就不要用兩味藥，能用兩味藥就不要用四味藥。所以很顯然，藥物配伍的目的是為了根據病情的需要，你才來考慮的，同時，要結合藥物的性能和它的應用，有目的地、有選擇地將兩味或者兩味以上的藥物結合起來使用。這就是叫配伍。

在中藥的配伍當中有一個著名的理論叫七情理論，就是七種配伍方法，這個當中除了單行，就單味藥以外，其他都屬于兩味藥以上合用的。那么這個配伍的結果是什么，實際上是四種現象。

一個就是講藥物配伍以后療效提高了，這是我們所希望的；

第二個在配伍藥物的時候，有一部分藥物我非用不可，但是我擔心它的副作用，怎么辦？用另外的藥物可以監(jiān)制它的，前面我們講生姜的時候就提到過，用生姜可以監(jiān)制生半夏的毒性。

第三個是什么？就是兩味藥物合用以后是1 1<1起到了減效的效果，這個減效的效果一般情況下盡量不要用，但在特殊的情況下，是可以考慮使用的。如大家都知道的，人參很貴，它主要是補氣的，我們的蘿卜很便宜吧，但蘿卜是消氣的，當你人參用得太多的時候，你不應該用這么多的時候，出現了副作用，脹氣、人很難受，這個時候怎么辦？我要想辦法抵消掉一點人參的補氣作用吧，用什么？可用蘿卜去抵消一點。一般情況下不主張，但是在特殊情況下考慮使用。

最后一點是我們最不愿意出現的，兩味藥合用以后，原有的毒性增強了，或者是原來是沒有毒性反應的，反而產生了新的毒性反應，這個是我們要堅決避免的。

這個主要就落實在我們中藥用藥禁忌當中的著名理論叫“十八反”，這個“十八反”的具體內容，我們有一個歌訣出現的，這個每一個字，就表示一味藥，這個“攻”、“叛”、“戰(zhàn)”就是不能和它同用，像這些藥物不能夠合在一起使用。我們國家藥典依然是以此為規(guī)定的，所以大家要記住一點，當你在臨床上用藥、處方的時候，盡量不要把這些“十八反”的藥物合在一起使用，一用的話就導致用藥安全性的隱患產生。

當然第三個方面，作為一個醫(yī)生來講，你一定要了解患者的生理狀況，尤其是一部分女性，她有特殊的生理期，月經期間、懷孕期間一些作用峻猛的藥物當然要慎用，甚至是禁用，這是一定要堅持的。最后一點，與醫(yī)生相關的，就是給藥途徑。這個給藥途徑的問題與我們有些藥物的選擇有關，一般來講，外用的，相對安全系數高一點，內服的話，安全系數低一點。所以從醫(yī)生來講，涉及方方面面的因素，主要是有以上幾個方面。

下面講最后一個因素，與患者有關的，因為不管怎么講，藥材因素也好，醫(yī)生因素也好，最終總是通過患者來反映的，他是最后的受體。在這里面，作為患者來講，實際上也有很多方面的，從我們這個角度上來講最重要的因素就是思想上的認識問題，你絕對對中藥的用藥安全性要有足夠的認識，你不要一邊在吃中藥一邊認為無所謂，甚至自己不經過醫(yī)生就隨意去購買一點中藥。有些中藥菜場里都可以買到的或者你到什么地方旅游景地去也會買到的。對于這類藥材的使用，既然是藥，總歸會有它的偏性存在，既然有偏性存在總歸有它的適應對象，你不應該自己隨意使用。這個是認識上的問題。

第二個，認識上的問題或行動上的問題，就是你真的要聽從醫(yī)生的囑咐，不要把醫(yī)生看成是賣狗皮膏藥的，你也不要把醫(yī)生看成是推銷產品的，首先一點，這個醫(yī)德問題。你要相信醫(yī)生，總歸希望你的疾病能夠好起來，所以醫(yī)生所囑咐你的方方面面你盡可能地遵守，包括生活、飲食習慣上的配合問題。

第三個方面，當然涉及到具體的用法和煎法問題，尤其是一些湯劑，在煎法上，在一定程度上是會影響到用藥安全的，所以有些藥物會標上先煎、有的藥物會標上后下，有的藥物會標上包煎等等，目的是什么，一個促使有效成分能夠更好地發(fā)揮作用，另外一個就是避免副作用，避免不良反應的產生。講枇杷葉，大家知道枇杷葉，從中藥來講它一個能夠止咳，第二能夠治療嘔吐，但是枇杷葉上面有很多絨毛，假如你不包煎的話，你一煎，枇杷葉上面的許多絨毛漂浮在藥液上，你喝下去刺激喉嚨反而引起嘔吐。所以這個就是講你本來是為了止嘔，結果反而出現了導致嘔吐加劇或者發(fā)生，因此煎法對于確保用藥的安全性、避免不良反應的發(fā)生有很重要的意義，這是一個方面。

另外一個方面，我們有些藥物是要先煎的，先煎實際上是有兩個目的，一部分藥物先煎是為了確保它的有效成分能夠充分煎煮出來，發(fā)揮它的效果。

另外一個目的是什么？通過久煎以后能夠破壞一些藥物的有毒成分而確保用藥的安全性。譬如我們中藥當中有一味藥叫附子，那么附子像在云南這些地方，它規(guī)定必須要先煎，甚至要煎多少時間？要煎4個小時左右，一個是為了確保有效性，另外一個就是確保用藥安全性的問題。所以這個煎藥方法，畢竟是患者自己煎，我們要給患者講清楚，而患者對此要給予理解，不然你要患者煎附子一味藥每天煎4小時，假如他不配合的話是不太現實。

第三個方面涉及服藥方法的問題，這個服藥方法，包括服藥時間，也包括服藥的量也包括服藥的溫度。這些都應該與相應的病證相結合起來，在醫(yī)生指導下靈活使用。還有一點想強調的就是，關于生活飲食習慣配合的問題，這個只有靠患者自己的堅持，自己配合才有可能有效果。

為什么要這樣講，我們一部分疾病和飲食習慣關系非常密切，如我們現在知道的痛風，痛風患者越來越多，那么痛風的核心原因是什么？就是過食了含嘌呤類的物質過高的一些飲食、火鍋的問題。飲酒、一部分的海鮮，一些含有嘌呤類高的東西，對于痛風患者來講是致命的。一方面會加重病情，一方面會誘發(fā)痛風的發(fā)作，因此我們在治療痛風患者一定會告誡患者你什么不要吃，假如他依然我行我素，依然飲酒無度，那么這個是不可能取得好的效果，也會進一步加重病情，這是一個方面。

再如血脂高、糖尿病等等，都涉及飲食習慣的問題，這點很重要，而且也只有患者自己聽從和遵守了，才有可能實現。最后一點，醫(yī)生也沒錯，他開藥是對的，配伍是正確的，用量是合理的，患者也完全聽你的話的，這個藥的質量也是好的，可是出現什么問題？還是有人出現不良反應，假如真碰到這種現象，那么我們只能講是患者的特異性出現的個體差異，那么像這種情況是防不勝防，所以與用藥安全性有關的因素一時藥材，二是醫(yī)生，三是患者，任何一個環(huán)節(jié)出了問題，都有可能導致用藥安全性隱患的發(fā)生。在這個當中，最重要的是醫(yī)生的因素，它實際上起到了承上啟下的作用。