陳芳源 姚捷 顧建鈞 王玨 冷培恩 陸春濤 王芳 許劍民 張英 粟瑩 季萍萍

　　※背景情況※

　　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是社會(huì)各界普遍關(guān)注的重大民生問題，也是積極應(yīng)對人口老齡化的長久之計(jì)。2016年4月８日，民政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可工作的通知》，明確支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前上海大約有13%左右的老年人日?；顒?dòng)需要照顧(按戶籍老年人口推算大約60萬)。如何將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結(jié)合，有效破解老年群體醫(yī)療和養(yǎng)老兩大難題，是目前老齡化社會(huì)所面臨的最直接的一個(gè)問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為新型的養(yǎng)老模式，在全市各區(qū)已推行多年，但在發(fā)展過程中還存在一些問題和不足。

　　※問題及分析※

　　1、聯(lián)動(dòng)機(jī)制不完善，多頭管理不利于政策落實(shí)

　　目前社區(qū)碰到的最難辦的就是多頭管理的問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家養(yǎng)老服務(wù)由民政部門審批和管理，但內(nèi)設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)歸衛(wèi)生部門認(rèn)定和管理；醫(yī)保審批報(bào)銷、護(hù)工培訓(xùn)由社保部門管理，第三方服務(wù)公司參與養(yǎng)老服務(wù)，相當(dāng)于民政、衛(wèi)計(jì)、社保、社會(huì)組織等部門都要介入到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中。這種“多頭管理”、分而治之的局面使得各部門對各項(xiàng)扶持政策的認(rèn)識(shí)、調(diào)整和落實(shí)難以做到協(xié)調(diào)一致和橫向整合。目前的格局造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源相互阻隔，難以做到互惠互利、優(yōu)勢互補(bǔ)，老人的醫(yī)養(yǎng)問題得不到有效保障，優(yōu)惠政策基本上難以落實(shí)到位。

　　2、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性不高，其原因?yàn)椋?/p>

　?。?）資金不足。根據(jù)衛(wèi)生部2010年印發(fā)的《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，醫(yī)務(wù)室建筑面積不少于40平方米，設(shè)有獨(dú)立的診室、治療室、處置室和輸液觀察室等場所。同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要保證醫(yī)務(wù)室24小時(shí)運(yùn)營服務(wù)，須配備2名全科醫(yī)生、2名護(hù)士或其他衛(wèi)生技術(shù)人員，如按月人均工資5000元的標(biāo)準(zhǔn)，一年需要支出人員工25萬元，對微利甚至不盈利的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言負(fù)擔(dān)較重。

　?。?）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大。在走訪調(diào)研的多位老人中，基本都患有慢性病，有的同時(shí)患有高血壓、糖尿病及其他心腦血管疾病，在診斷和治療過程中，常常出現(xiàn)并發(fā)癥，稍有處置不當(dāng)就易發(fā)生醫(yī)療糾紛，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，影響?zhàn)B老院經(jīng)營。

　　3、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理能力不足，醫(yī)療水平有待提高

　　當(dāng)前，本市大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只對入住的老年人提供基本的生活照料、康復(fù)護(hù)理、文化娛樂等服務(wù)，缺乏基本的醫(yī)療服務(wù)和專業(yè)的康復(fù)服務(wù)，無法為老年人提供疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理和心理輔助等專業(yè)醫(yī)療保健服務(wù)。目前大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均與轄區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂了協(xié)議，能定期上門為老人提供醫(yī)療服務(wù)，但開展健康教育、健康咨詢、心理干預(yù)等服務(wù)，要視養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身的軟硬件水平。

　　4、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)專業(yè)人員隊(duì)伍缺乏

　　老年護(hù)理院的護(hù)理人員比一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員專業(yè)性要求更高，特別是對失能、半失能老人的護(hù)理更需要一定的專業(yè)性和特殊性。本市醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的專業(yè)人員十分短缺。從實(shí)際調(diào)研情況來看，1名護(hù)工至少要護(hù)理10名左右老人，護(hù)工大多是沒有固定職業(yè)的中年婦女居多，文化水平普遍較低，沒有接受過專業(yè)培訓(xùn)或取得資格，工資基本在3000-4000元，工資低、工作量大，護(hù)工短缺、后繼乏人成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的瓶頸。

　　※建議※

　　1、建立全方位政策導(dǎo)向

　　建議市政府相關(guān)部門盡快出臺(tái)促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的具體實(shí)施意見，充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，加強(qiáng)相關(guān)部門的合作，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)對象、服務(wù)主體、服務(wù)范圍、機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、從業(yè)人員上崗標(biāo)準(zhǔn)以及具體的吸引社會(huì)力量參與投資的方案。將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式建設(shè)納入?yún)^(qū)域老齡發(fā)展規(guī)劃、衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。根據(jù)老年人口尤其是對口老年人群的衛(wèi)生服務(wù)需求和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布狀況等要素，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)劃布局與設(shè)置，強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)與現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的有效銜接，合理調(diào)整其規(guī)模、數(shù)量和功能定位，提高老年人群醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。

　　2、建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作推進(jìn)機(jī)制

　　面臨著“養(yǎng)老院里看不了病，醫(yī)院里養(yǎng)不了老”的困境?！搬t(yī)療與養(yǎng)老分屬于不同的系統(tǒng)，‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’首先必須打破各系統(tǒng)、各部門之間的玻璃‘圍墻’，實(shí)現(xiàn)無縫對接。”建議：

　?。?）由市政府出臺(tái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作實(shí)施辦法，進(jìn)一步明確民政、衛(wèi)計(jì)、發(fā)改、財(cái)政、人力社保等部門工作職責(zé)，共同建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)機(jī)制。

　?。?）市政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施衛(wèi)生準(zhǔn)入、民政扶持、醫(yī)保定點(diǎn)等扶持政策。由衛(wèi)計(jì)委相關(guān)部門審核“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)；由民政部門確認(rèn)其非營利性質(zhì)；由醫(yī)保部門根據(jù)其服務(wù)能力和數(shù)量確定醫(yī)保支付額度。建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出機(jī)制，規(guī)范市場行為，加強(qiáng)監(jiān)管力度，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作制度化、規(guī)范化。相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)合作，協(xié)同制定相應(yīng)的配套政策，建立統(tǒng)一完善的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，保障老人的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。

　　3、試點(diǎn)以探索不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

　?。?）扶持大型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，鼓勵(lì)大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)走醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之路，市政府各部門加大政策扶持力度，重點(diǎn)打造一兩家大型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范單位。

　?。?）鼓勵(lì)醫(yī)院擴(kuò)展功能或轉(zhuǎn)型，鼓勵(lì)一些民營醫(yī)院開設(shè)老年病科室，與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立綠色通道。區(qū)級部分二級醫(yī)院可與現(xiàn)有傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院床位供給缺口，提升養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)功能。

　?。?）加快促推醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與養(yǎng)老服務(wù)，可選擇有條件的一些區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，利用自身的優(yōu)勢開辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老床位，并給予政策傾斜，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)嵌入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。

　　4、加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)

　?。?）建立長期照護(hù)服務(wù)體系，編制照護(hù)行業(yè)人員中長期發(fā)展規(guī)劃，鼓勵(lì)大專院校增設(shè)老年照護(hù)專業(yè)。建立養(yǎng)老服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地，引進(jìn)外省市具有中專護(hù)理資質(zhì)人員，加快培養(yǎng)中層次的照護(hù)專業(yè)人員。

　　（2）加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)人員培育，積極探索照護(hù)人員教育成長模式，逐步建立起醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)照護(hù)人員上崗許可、資格認(rèn)證、職稱評定體系，并通過多種渠道，提升照護(hù)隊(duì)伍的社會(huì)地位和工資待遇。

　?。?）探索建立多領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)人員聯(lián)動(dòng)機(jī)制，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)培養(yǎng)和引進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者等具有職業(yè)（執(zhí)業(yè)）資格的專業(yè)技術(shù)人員和工勤技能人員，鼓勵(lì)各專業(yè)的醫(yī)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

　　5、加大政府投入和金融支持力度

　?。?）建議探索建立對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼制度，如：建立專項(xiàng)發(fā)展基金，稅收方面采取優(yōu)惠政策，積極鼓勵(lì)支持民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展。此外在建設(shè)用地用房經(jīng)費(fèi)、床位資助、運(yùn)營補(bǔ)貼、醫(yī)保定點(diǎn)等方面與公立機(jī)構(gòu)相同政策。在水電氣熱費(fèi)用上與居民價(jià)格持平等。對經(jīng)審核的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)室納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍等事項(xiàng)出臺(tái)專門辦法，方便老人就醫(yī)與報(bào)銷。

　?。?）積極為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請?jiān)O(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和申請醫(yī)保定點(diǎn)提供便捷服務(wù)，做到優(yōu)先受理、優(yōu)先審核。對符合條件的，優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，指導(dǎo)和支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。進(jìn)一步簡化對康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、臨終關(guān)懷醫(yī)院、護(hù)理院等緊缺型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立項(xiàng)、開辦、執(zhí)業(yè)資格等審批手續(xù)。

　?。?）積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合向居家養(yǎng)老延伸。開設(shè)“虛擬養(yǎng)老院”，建立居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，在老年照護(hù)評估的基礎(chǔ)上自動(dòng)生成老人所需服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)確認(rèn)后，養(yǎng)老服務(wù)中心指派服務(wù)商為客戶提供上門服務(wù)，讓老年人通過一個(gè)電話或網(wǎng)絡(luò)指令，就能足不出戶地享受到生活照料、居家安防、康復(fù)護(hù)理、精神關(guān)愛等各種養(yǎng)老服務(wù)。

　　（4）采取多種形式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)、居家養(yǎng)老相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進(jìn)社區(qū)進(jìn)家庭，切實(shí)保障人民群眾日益增長的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。