致醫(yī)生同行：

歡迎訂購(gòu)《指南解讀》會(huì)員（點(diǎn)擊了解詳情）

歡迎大家對(duì)編譯內(nèi)容提批評(píng)指導(dǎo)意見(jiàn)，可在文末留言，謝謝！

致患者及家屬：

疾病咨詢(xún)，可加主編黃醫(yī)生微信：30842121。

目錄

放療技術(shù)^1-8（RAD A1～５）

RAD-A，1/5

英文版中文版

靶區(qū)勾畫(huà)和最佳劑量分布需要有頭頸部影像學(xué)的經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移方式的透徹理解。靶區(qū)的劃定、劑量的確立、分割（聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療）和正常組織劑量限制的標(biāo)準(zhǔn)仍在探索中。依據(jù)腫瘤的分期、腫瘤的部位、物理師的培訓(xùn)/經(jīng)驗(yàn)以及現(xiàn)有的設(shè)備，可適當(dāng)?shù)夭捎?/span>IMRT或其他適形技術(shù)（三維適形、螺旋斷層放療、 容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療[VMAT]和質(zhì)子束治療[PBT]）。^* 照射工藝、技術(shù)、分割和化療選擇之間存在著密切的相互作用，從而出現(xiàn)了大量的聯(lián)合方案，這些可能影響毒性或腫瘤控制。多學(xué)科密切合作和管理對(duì)制訂治療計(jì)劃和設(shè)置放射靶區(qū)至關(guān)重要，特別是當(dāng)放療用于術(shù)后或誘導(dǎo)化療后。⁹在制訂診療計(jì)劃時(shí)可使用FDG-PET/CT或增強(qiáng)MRI的融合技術(shù)。

先進(jìn)的放療技術(shù)，比如IMRT、IGRT（影像引導(dǎo)下的放射治療）和PBT，在一些特定情況下，可能提供臨床相關(guān)的優(yōu)勢(shì)，避開(kāi)重要危及器官（OARs），如腦、腦干、耳蝸、半規(guī)管、視交叉和神經(jīng)、其他顱神經(jīng)、視網(wǎng)膜、淚腺、角膜、脊髓、臂叢、黏膜、唾液腺、骨（顱底和下頜骨）、咽縮肌、喉和食管；在仍能實(shí)現(xiàn)局部腫瘤控制的同時(shí)降低遲發(fā)的、正常組織損害風(fēng)險(xiǎn)。這些危及器官顯著避開(kāi)劑量的表現(xiàn)，反應(yīng)了最佳的臨床實(shí)踐。

由于這些技術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括緊密的適形劑量和周?chē)＝M織陡峭的劑量坡度，靶區(qū)的確定和勾畫(huà)以及治療執(zhí)行的確認(rèn)需要密切的監(jiān)測(cè)以避開(kāi)腫瘤區(qū)域缺失的風(fēng)險(xiǎn)及隨后局部腫瘤控制的下降。初始的診斷性影像檢查（增強(qiáng)CT、MRI、PET和其他影像學(xué)）有助于靶區(qū)的確定。需要影像學(xué)引導(dǎo)以提供每日精確治療的保證。

由于上述特定的臨床情況相對(duì)少，因此不太可能通過(guò)隨機(jī)研究去驗(yàn)證這些觀(guān)點(diǎn)。有鑒于此，應(yīng)考慮采用最有效減少危及器官劑量（有臨床意義的）而又不影響靶區(qū)覆蓋的方式和技術(shù)。

注解：

*有關(guān)放療技術(shù)的更多資源，請(qǐng)參閱美國(guó)放射學(xué)會(huì)指南：

http://www./Quality-Safety/Standards-Guidelines/Practice-Guidelines-by-Modality/Radiation-Oncology.

RAD-A，2/5

英文版中文版

調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）

IMRT已被證明在口咽、鼻旁竇和鼻咽癌患者可通過(guò)減少唾液腺、顳葉、聽(tīng)力結(jié)構(gòu)（包括耳蝸）和視覺(jué)組織的照射劑量來(lái)有效減少長(zhǎng)期毒性。IMRT用于其他部位的腫瘤（比如口腔、喉部、下咽、唾液腺）正在探索中，可能根據(jù)治療醫(yī)師酌情采用。螺旋斷層放療和容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療（VMAT）是IMRT的先進(jìn)模式。

調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、 質(zhì)子束放療（PBT）和劑量分割^10-12

IMRT或PBT的靶區(qū)劑量和分割有多種方式。在整個(gè)放療過(guò)程的每次分割治療中，同步推量照射（SIB）技術(shù)使用不同的“劑量繪制”（肉眼可見(jiàn)腫瘤 66-72Gy；亞臨床病灶 44-63Gy)。⁴SIB通常用于常規(guī)分割（5 f/周）和“6 f/周加速分割”。⁵序貫（SEQ）技術(shù)通常在起始期（第1-5周）采用低劑量，序貫推量期（第6-7周）采用高劑量（使用2-3個(gè)分開(kāi)的劑量計(jì)劃），通常用于標(biāo)準(zhǔn)分割和超分割。同步推量加速計(jì)劃可能使用“調(diào)整的序貫（Modified SEQ）”劑量計(jì)劃，6周內(nèi)亞臨床靶區(qū)每日給予1次劑量，在治療的最后12天每天追加一個(gè)推量。⁶

質(zhì)子束放療

對(duì)于那些原發(fā)灶在眼周?chē)?/span>/或侵犯眼眶、顱底、和/或海綿竇，延伸至顱內(nèi)或存在廣泛的神經(jīng)旁侵犯，以及那些以根治為目標(biāo)和/或那些治療后預(yù)期能獲得長(zhǎng)時(shí)間生存的患者，得到高度適形的劑量分布尤其重要。非隨機(jī)的單中心臨床報(bào)告和系統(tǒng)對(duì)比，顯示出在上述所提及的特定臨床情況下質(zhì)子治療的安全性和有效性。^29-49。當(dāng)基于光子的治療不能滿(mǎn)足正常組織受量限制的要求時(shí)，可以考慮行質(zhì)子治療。

注解：

*有關(guān)放療技術(shù)的更多資源，請(qǐng)參閱美國(guó)放射學(xué)會(huì)指南：

http://www./Quality-Safety/Standards-Guidelines/Practice-Guidelines-by-Modality/Radiation-Oncology.

RAD-A，3/5

英文版中文版

姑息性三維適形放療、IMRT和SBRT

●對(duì)于晚期腫瘤，當(dāng)不適合接受以根治為目標(biāo)的治療時(shí)，應(yīng)考慮姑息性放療。

●目前對(duì)頭頸部腫瘤適宜的姑息性放療方案尚沒(méi)有達(dá)成普遍共識(shí)。對(duì)于那些全身狀況不適合行標(biāo)準(zhǔn)放療或那些廣泛轉(zhuǎn)移的患者，如果放療毒性是可接受的，姑息性放療可考慮用于緩解和預(yù)防局部癥狀。放療方案應(yīng)個(gè)體化制定；當(dāng)治療目的為姑息性時(shí)，應(yīng)避免嚴(yán)重的放療毒性。推薦的放療方案包括：

?50 Gy/20 f；¹³

?37.5 Gy/15 f (若耐受性好，考慮追加5次至總劑量50 Gy)；

?30 Gy/10 f；

?30 Gy/5 f：^** 每周2次，每2次治療之間間隔≥3 天，和¹⁴

?44.4 Gy/12 f，分3周期（每個(gè)周期，連續(xù)2天，間隔6小時(shí)給予2次分割劑量，而且第二周期后治療必須除外脊髓)。^15,16 間隔1-3周應(yīng)進(jìn)行重新評(píng)估。

●當(dāng)鼓勵(lì)應(yīng)用更短的治療周期時(shí)，必須根據(jù)分割劑量的大小仔細(xì)評(píng)估脊髓和神經(jīng)組織的劑量耐受。

●仔細(xì)評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)、治療耐受性、腫瘤反應(yīng)、和/或全身進(jìn)展。其他姑息/支持治療在有指征情況下，包括止痛、營(yíng)養(yǎng)支持、靶向治療或化療（見(jiàn)支持治療NCCN指南）。

三維適形放療、SBRT、 PBT或 IMRT^17-28

●強(qiáng)烈建議患者在再程放療前，由大規(guī)模頭頸部腫瘤中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估。

●出現(xiàn)新發(fā)病灶的時(shí)間距離先前的放療應(yīng)該超過(guò)6個(gè)月。

●再程放療前，患者的ECOG功能狀態(tài)評(píng)分應(yīng)在0-1分。

●治療小組必須能夠制定一個(gè)再程放療計(jì)劃，根據(jù)靶區(qū)體積和先前的放射治療與預(yù)期的再放療之間的時(shí)間間隔來(lái)限制CNS組織的放射累積劑量。

●放療靶區(qū)應(yīng)僅包括已知的病變，沒(méi)必要對(duì)其他區(qū)域進(jìn)行預(yù)防性放療。

●SBRT技術(shù)建議選擇用于那些無(wú)頸動(dòng)脈周?chē)址傅幕颊摺?/span>

●對(duì)于三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療：標(biāo)準(zhǔn)劑量為59.4-60Gy，1.8-4 Gy/f。 超分割計(jì)劃為60Gy，1.2-1.5Gy/f。

●目前所應(yīng)用或研究的SBRT計(jì)劃，范圍為30-44 Gy/5f。

●對(duì)于那些無(wú)法切除的頭頸部腫瘤患者，應(yīng)強(qiáng)烈推薦參與再程放療的臨床研究機(jī)會(huì)。

注解：

*有關(guān)放療技術(shù)的更多資源，請(qǐng)參閱美國(guó)放射學(xué)會(huì)指南：

http://www./Quality-Safety/Standards-Guidelines/Practice-Guidelines-by-Modality/Radiation-Oncology.

**：對(duì)于終末期腫瘤患者，由于預(yù)后非常有限，患者可以接受更多的高分割計(jì)劃。

RAD-A，4/5

參考文獻(xiàn)(1-28)

RAD-A，5/5

參考文獻(xiàn)（29-49）

全身治療原則（CHEM A1～５)

CHEM-A，1/5

英文版中文版

全身治療的選擇應(yīng)該根據(jù)患者的特點(diǎn)（PS、治療目標(biāo)）而個(gè)體化

●針對(duì)全身狀況良好的局部晚期患者首選的放化療路徑仍為同步順鉑 放療。

●可應(yīng)用以順鉑為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)化療，序貫基于放療的局部治療（如，序貫性放化療）。然而，在隨機(jī)研究中，聯(lián)合誘導(dǎo)化療對(duì)比開(kāi)始直接接受最新水平的同步放化療（首選順鉑，1類(lèi)證據(jù)）在總生存上尚未有證據(jù)提示有改善。

●因擔(dān)心毒性，不推薦順鉑為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)化療后序貫高劑量、每3周一次的順鉑同步放化療。^1,2

●誘導(dǎo)化療后，可選擇多種方式用于放療為基礎(chǔ)的治療。單純放療對(duì)比放療 每周卡鉑或西妥昔單抗治療，均在這些選擇中。

鱗狀細(xì)胞癌

唇、口腔、口咽、下咽、聲門(mén)型喉癌、聲門(mén)上喉癌、篩竇癌、上頜竇癌、原發(fā)灶不明腫瘤：

●初始全身治療 同步放療

?高劑量順鉑^3,4（首選）（1類(lèi)證據(jù)）

?愛(ài)必妥⁵（對(duì)于口咽癌、下咽癌和喉癌，為1類(lèi)證據(jù)；對(duì)于唇癌、口腔癌、篩竇癌、上頜竇癌、原發(fā)灶不明腫瘤為2B類(lèi)證據(jù)）

?卡鉑/靜脈滴注5-FU（1類(lèi)證據(jù)）^6,7

?5-FU/羥基脲⁸

?順鉑/紫杉醇⁸

?順鉑/靜脈滴注5-FU⁹

?卡鉑/紫杉醇¹⁰（2B類(lèi)證據(jù)）

?每周順鉑40mg/m² (2B類(lèi)證據(jù))^11,12

●術(shù)后放化療

?順鉑^13-18（對(duì)于高危^**非口咽癌為1類(lèi)證據(jù)）

鼻咽：

●放化療后序貫輔助化療

?順鉑 放療，序貫順鉑/5-FU^19-20

  或卡鉑/5-FU²¹（卡鉑/5-FU為2B類(lèi)證據(jù)）

●順鉑 放療后無(wú)輔助化療²²（2B類(lèi)證據(jù)）

唇、口腔、口咽、下咽、聲門(mén)型喉癌、聲門(mén)上喉癌、篩竇癌、上頜竇癌、原發(fā)灶不明腫瘤：

●誘導(dǎo)^*/序貫化療

?多西紫杉醇/順鉑/5-FU^23-25（若選擇誘導(dǎo)化療，為1類(lèi)證據(jù)）

?紫杉醇/順鉑/靜脈滴注5-FU²⁶

?誘導(dǎo)化療后，用于同步放化療的藥物通常包括卡鉑每周給藥、順鉑每周給藥（2B類(lèi)證據(jù)）或西妥昔單抗每周給藥^1,27,28

鼻咽：

●誘導(dǎo)（3類(lèi)證據(jù)）/序貫放化療

?多西紫杉醇/順鉑/5-FU²⁹

?多西紫杉醇/順鉑（2B類(lèi)證據(jù)）³⁰

?順鉑/5-FU²⁴       

?順鉑/表阿霉素/紫杉醇

?誘導(dǎo)化療后，用于同步放化療的藥物通常包括每周順鉑²⁰或卡鉑²⁷

注解：

*誘導(dǎo)治療的證據(jù)和共識(shí)類(lèi)別因部位而異。（見(jiàn)頭頸部目錄里中特定部位的腫瘤）

**不良特征：淋巴結(jié)包膜外擴(kuò)散和/或陽(yáng)性切緣。

CHEM-A，2/5

英文版中文版

●全身治療的選擇應(yīng)該根據(jù)患者的特點(diǎn)（PS，治療目標(biāo)）而個(gè)體化。

●除非另有規(guī)定，下方的方案對(duì)于鼻咽癌或非鼻咽癌均可用。

復(fù)發(fā)，無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移癌（不適于手術(shù)或放療）

●一線(xiàn)聯(lián)合治療選擇

?順鉑或卡鉑/5-FU/西妥昔單抗³⁰（非鼻咽癌）（1類(lèi)證據(jù)）

?順鉑或卡鉑/多西紫杉醇³¹或紫杉醇³²

?順鉑/西妥昔單抗³³（非鼻咽癌）

?順鉑/5-FU^32,34

? 順鉑或卡鉑/多西紫杉醇/西妥昔單抗³⁵（非鼻咽癌）

?順鉑或卡鉑/紫杉醇/西妥昔單抗^36,37（非鼻咽癌）

?順鉑/吉西他濱^39,40（1類(lèi)證據(jù)）（鼻咽癌）

?卡鉑/西妥昔單抗⁴¹（鼻咽癌）

●一線(xiàn)單藥治療選擇

?順鉑^33,42

?卡鉑⁴³

?紫杉醇⁴⁴

?多西紫杉醇^45,46

?5-FU⁴²

? 甲氨蝶呤^47,48

?西妥昔單抗⁴⁹（非鼻咽癌）

?吉西他濱⁵⁰（鼻咽癌）

?卡培他濱⁵¹

●二線(xiàn)治療或后續(xù)治療選擇

?上述聯(lián)合治療選擇

?上述單藥治療選擇

?Nivolumab（納武單抗）⁵²(非鼻咽癌,如果在含順鉑化療中或化療后疾病進(jìn)展時(shí)）（1類(lèi)證據(jù)）

?Pembrolizumab（哌姆單抗）^53-55

?非鼻咽癌：如果在含順鉑化療中或化療后疾病進(jìn)展時(shí)

?鼻咽癌：PD-L1陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病，如果先前接受過(guò)治療（2B類(lèi)證據(jù)）

?阿法替尼⁵⁶(非鼻咽癌,如果在含順鉑的化療中或化療后疾病進(jìn)展時(shí)）（2B類(lèi)證據(jù)）

CHEM-A，3/5

參考文獻(xiàn)（1-21）

CHEM-A，4/5

參考文獻(xiàn)（22-41）CHEM-A，5/5

參考文獻(xiàn)（42-56）