| 癭氣是頸前癭囊彌漫性腫帳或腫硬結(jié)塊，這類腫脹和忡塊可隨吞咽動作上下移動。患 者可伴有消谷善饑、易怒、易出汗、眼球突出等全身癥狀。癭氣病名首見于《醫(yī)學(xué)入門．癭 瘤篇》，本書論述該病說：“形似櫻桃，一邊縱大似槌而垂，皮寬不急，原因憂患所生，故 又名癭氣，今之所謂影囊者似也。憂恚耗傷心肺，故多著頸項(xiàng)及肩，勞欲邪氣，乘經(jīng)之 虛而作?！薄镀諠?jì)方．諸瘡腫》論治癭病時(shí)，多處出現(xiàn)治療癭氣不同癥狀的各種方藥。 本病相當(dāng)于西醫(yī)的“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”。按其病因分類，可分為彌漫性甲狀腺腫伴 甲亢、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺癌伴甲亢、亞急性甲狀腺炎伴甲亢，慢性甲狀腺 炎伴甲亢、碘甲亢等。在本章前面已論述的甲狀腺疾病里，不同程度提示過這些疾病合 并甲亢的癥狀．說明了甲亢不是一個(gè)單純的病，它是很多甲狀腺疾病的合并癥． 甲狀腺組織生長在人體頸項(xiàng)皮下表淺之處，所有的甲狀腺疾病，既有明顯的外表腫 脹、疼痛等癥狀，同時(shí)都伴有程度不同的全身癥狀。這更加證明了中醫(yī)外科疾病是“有 諸外必本諸于內(nèi)”的整體發(fā)病觀和辨證觀。 癭氣病證以往多在內(nèi)科學(xué)中論述。這里正是基于癭氣是各外科癭疾病的合并癥，癭 氣不僅有局部腫脹癥狀，而且它的全身癥狀與局部組織的病變密切相關(guān)．全國高等中醫(yī) 藥院校協(xié)編教材《中醫(yī)外科學(xué)》已將本病列入外科癭病的范圍，這樣更可以完善中醫(yī)外 科研究癭疾病的系統(tǒng)性、科學(xué)性。 (病因病機(jī)} 本病證與七情內(nèi)傷、肝腎虧損有直接關(guān)系；另外，外感風(fēng)熱痰邪也可加重或誘發(fā)本病。 患者可由情志不暢致肝氣郁結(jié)，氣郁化火?；蛴捎谒伢w肝腎虧損，一則血不柔肝而 肝失所養(yǎng)，疏泄不利，而致氣郁、火郁；另外，肝腎陰液不足，陰虛則陽亢，亦可化火。 此外，外感風(fēng)熱痰邪，亦可耗傷陰血，而加重陰虛陽亢． 火熱之邪最易傷陰，熱邪先傷胃陰，胃火滋生故消谷善饑；耗傷心陰則心火亢，而 心悸、易汗；耗傷腎陰，則水不涵木而手足振顫；腎水不濟(jì)心火，則心火獨(dú)亢而失眠、煩 躁?；馃岷膫文I精血，則沖任失調(diào)而月經(jīng)不調(diào)?；鹦耙嗫珊臍?，以致心脾氣虛，故心 悸、易汗、粘液性水腫。虛火煉液成痰，結(jié)于頸喉，故甲狀腺彌漫性腫脹或有結(jié)塊；若 肝經(jīng)痰熱上注于目，則出現(xiàn)眼球突出． [辨病] 1臨床表現(xiàn) 1。1 癥狀與體征 起病緩慢，或在強(qiáng)烈精神刺激、勞累、外傷、感染等誘因之后突 然發(fā)病。患者不但具有心動過速、怕熱、多汗、低熱、閉目兩手平伸震顫等癥狀，而且 有甲亢突眼癥、甲狀腺彌漫性腫大、局限性皮膚粘液水腫三大特征。由于年齡、性別、病 程久暫及個(gè)體差異，其臨床表現(xiàn)程度亦有不同。一般女性患者心慌、乏力、情緒不穩(wěn)等 表現(xiàn)突出；男性患者常以多食易饑、消瘦、乏力等為主訴，老年患者則多心慌、消瘦及 淡漠。年輕人甲狀腺腫大較明顯，老年人往往不顯著。 1．2 實(shí)驗(yàn)室檢查 淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多，血沉加快。90％以上的患者基礎(chǔ)代謝 率升高。攝131升高，攝131高峰前移。血清甲狀腺激素(TT。、TT．)均升高；有效甲 狀腺素比值(或T3)抑制試驗(yàn)，抑制率低于45％(正常抑制率大于450／4)． 2 診斷要點(diǎn) 其臨床癥狀和體征有以下三點(diǎn)較為突出． 2。1 甲狀腺激素過多所致的癥狀和體征 2．l。1 心率快是持續(xù)的，休息和睡眠也不能降至正常，不易為一般藥物所緩解。 2．1。2 怕熱不分冬夏，或僅表現(xiàn)為不怕冷，往往有持續(xù)低熱，體溫一般不超過38℃。 2．1。3 多汗、皮膚濕潤是全身性的，特別是胸、腹部、手足心。 2．1。4 食欲亢進(jìn)而體重往往減輕。 2。1．5 大便頻、糞量多，不成形，不是水泄也無膿血。 2．1．6 手、舌有微細(xì)而快速的震顫。 2。1．7 易興奮，易激動，多語好動，性格異常． 2．1．8 收縮壓升高，舒張壓正?；蚪档?，脈壓增大。 2。1。9 部分病人可出現(xiàn)早搏、心房纖顫等心律失常，以及心力衰竭。 2。2 甲狀腺呈彌漫性腫大 常有震顫和血管雜音。 2．3 甲亢眼病 可有眼瞼后縮，眼球突出和眼肌麻痹三種表現(xiàn)。 3 鑒別診斷 3。工 單純性甲狀腺腫伴植物神經(jīng)功能紊亂，有心慌、乏力、易激動和甲狀腺攝碘率 增高． 3。2 神經(jīng)官能癥，有情緒不穩(wěn)定、失眠、多汗、震顫、心悸、心動過速、氣短、消 瘦。但在休息、睡眠時(shí)心率即減慢至正常。無突眼及甲狀腺腫大。 (辨證) 癭氣的主要病理變化為肝郁火旺，陰虛陽亢，心脾氣虛，而這三種病理變化都可以 產(chǎn)生痰邪。三種病理變化可單獨(dú)存在，但在大多情況下，也可以混合存在。 1 肝郁火旺證 表現(xiàn)為情志不舒，脅肋脹痛，乳房脹，痛經(jīng)，怕熱，多汗，皮膚熱， 而頸胸部皮膚潮紅，性情急躁，眼球突出。舌苔黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。若兼有心火旺，則 心悸，失眠，多汗；若兼有胃火，則口渴引飲，消谷善饑。此證多見于年輕強(qiáng)壯的患者 或本病早期。 2 陰虛陽亢證 多表現(xiàn)為消瘦乏力，腰膝酸軟，耳鳴目澀、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，舌紅 少苔，脈細(xì)數(shù)。若肝、腎、心三臟陰液皆虛，可出現(xiàn)虛陽上亢、虛火上炎，表現(xiàn)為顏面 潮紅，五心煩熱、骨蒸勞熱，心煩不寐，或舌、手震顫等癥狀． 3 心脾氣虛證 表現(xiàn)為乏力，食欲不振，自汗，浮腫，便溏，心悸，氣促，易于感 受風(fēng)寒。舌苔薄白，脈緩無力。此證多見于久病體弱患者或老年人甲亢患者。 [治療] 1 內(nèi)治法 1。1 辨證論治 1。1．1 肝郁火旺證 治宜疏肝解郁，瀉火養(yǎng)陰。方選龍膽瀉肝湯合一貫煎。若心火 旺，可加川黃連、蓮子心，胃火熾，可加生石膏，知母、石斛。實(shí)熱內(nèi)結(jié)，可加生大黃、 芒硝以通便瀉熱。 1。1．2 陰虛陽亢證 治宜滋陰潛陽，平肝息風(fēng)。方選羚角鉤藤湯加減。加養(yǎng)陰、鎮(zhèn) 靜、安神之品，如玄參、石斛、花粉、知母、牡蠣、龍骨、遠(yuǎn)志、夜交藤、柏子仁、五 味子、鱉甲、龜版等。 1．1．3 心脾氣虛證 治宜補(bǔ)益心脾。方選歸脾湯加減。加養(yǎng)血之品如當(dāng)歸、白芍、 生地、山萸肉，加安神藥，如夜交藤、酸棗仁、柏子仁，加化痰之藥，如法夏、遠(yuǎn)志等。 1．2 成藥、驗(yàn)方 l。2．1 龍膽瀉肝丸，每次6g，每日2次。 1．2．2 知柏地黃丸，每次9g，每日2次。 1．2．3 天王補(bǔ)心丸，每次9g，每日2次。 1．2．4 歸脾丸，．每次1丸，每日2次。 1．3 西藥治療 1．3．1 硫脲類藥物是主要抗甲狀腺藥物，常用有他巴唑、甲亢平、甲基硫氧嘧啶、 丙基硫氧嘧啶。 l。3。2 用于治療甲亢的輔助藥物，有碘化物、高氯酸鹽和硫氰化合物、心得安及維 生素類等。 應(yīng)該指出碘對甲狀腺的抑制是暫時(shí)的，用藥幾周后便很快出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象，因而 ．會使甲亢更加重，使以后的抗甲狀腺藥物治療和”、碘治療更加困難。因此，目前碘化物和 高氯酸鹽、硫氰化合物作為單獨(dú)治療甲亢已淘汰。只在診斷或甲狀腺危象、甲亢術(shù)前準(zhǔn) 備應(yīng)用。 2 針灸療法 主穴：天突、曲池。配穴：三陰交、足三里、間使。強(qiáng)刺激，每日或 隔日1次。1—2個(gè)月為1療程。 3 手術(shù)療法 重度甲亢，基礎(chǔ)代謝率為+6D％以上，或經(jīng)1年的藥物正規(guī)治療不能 緩解，或停藥后復(fù)發(fā)，或伴有壓迫癥狀，或有惡變可能，均宜行甲狀腺次全切除術(shù)。 (預(yù)防與護(hù)理} 工 用碘化物防治地方性甲狀腺腫時(shí)，劑量不宜過大，否則易患碘甲亢。 ． 2 甲亢婦女不宜受孕，早孕者盡量作人工流產(chǎn)，如必須保留妊娠，可用藥物和手術(shù) 治療。否則有出現(xiàn)新生兒甲亢的可能。 3 為預(yù)防甲狀腺危象產(chǎn)生，必須做到積極合理的治療，如不要突然中斷療程，尤其 在用心得安時(shí)。癥狀嚴(yán)重或甲狀腺腫大明顯，先予抗甲狀腺藥物，待癥狀改善后再行放 射性”‘碘治療；放療后1—2周內(nèi)要嚴(yán)密觀察病情，不要按壓甲狀腺。若施行手術(shù)治療，必 須充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，避免過度精神緊張。 4 突眼較重，眼瞼不宜閉合，易使角膜干燥或遭異物刺激。應(yīng)戴防護(hù)眼罩，為避免 強(qiáng)光刺激，外出應(yīng)戴茶色眼鏡。 [古籍選粹] 《醫(yī)學(xué)入門．癭瘤》 形似櫻桃，一邊縱大似槌而垂，皮寬不急，原因憂患所生，故 又名癭氣，今之所謂影囊者似也。憂恚耗傷心肺，故多著頸項(xiàng)及肩，勞欲邪氣，乘經(jīng)之 虛而作。 《丹溪心法．癭氣》：癭氣須先斷厚味。 [現(xiàn)代研究] 1 發(fā)病學(xué)研究 彌漫性甲亢常發(fā)生在具有一定遺傳特性的易感人群中，在精神刺 激、感染等原因刺激下，使機(jī)體的免疫功能發(fā)生改變，免疫細(xì)胞會產(chǎn)生甲狀腺刺激抗體． 這些抗體能與了SH競爭地結(jié)合到甲狀腺濾泡細(xì)胞膜上的TSH受體上，活化腺苷酸環(huán)化 酶，從而具有和7SH相同的作用。由于甲狀腺刺激抗體和TSH受體結(jié)合，占據(jù)了受體 位置，阻止了TSH和受體結(jié)合，因而使甲狀腺失去了垂體的控制，而自主地大量分泌甲 狀腺激素。彌漫性甲亢的其它特殊體征，如突眼和局限性粘液性水腫的發(fā)生也都和自身 免疫反應(yīng)有密切關(guān)系。所以說，彌漫性甲亢是一種自身免疫性疾病。 2 辨證論治 魏子孝認(rèn)為甲亢不能循古代癭病治法，他主張從滋陰清熱或滋陰解郁 入手，重在滋陰，而清熱、解郁次之。但遇痰火盛者，又當(dāng)重用清熱化痰，養(yǎng)陰次之． 滋陰的目的一是“壯水之主以制陽光”，上濟(jì)心火，下抑肝陽；二是養(yǎng)肝之體，以助 肝之疏泄，使氣機(jī)條達(dá)，遏制諸邪之漸。又因肝為藏血之器，體陰用陽，故滋陰與養(yǎng)血 當(dāng)并用。筆者常在生地、地骨皮、女貞子、旱蓮草、天冬、麥冬、鱉甲、白芍、雞血藤 諸藥中，據(jù)證選4—5味，用量在15~30g間。降火清熱抓主證，辨明實(shí)邪所居部位，同 時(shí)注意以陰濟(jì)陽。 解郁。甲亢往往氣、血、痰、火四郁兼見，當(dāng)分清主次，區(qū)別對待。痰郁化火，多 表現(xiàn)為痰火上擾的精神癥狀，……清熱化痰有黃芩、山梔、黃連、龍膽草、青黛、夏枯 草、瓜蔞、膽南星、法半夏、天竺黃等。 3 中西醫(yī)結(jié)合治療 聶有智報(bào)道甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥性突眼的治療。綜合治療：①中 西藥合用：他巴唑每日2．5—10mg，或甲硫氧嘧啶每日25—100mg，同時(shí)給甲狀腺素片 每日60"--90mg，安宮黃體酮片每日6~9rag。中藥辨證分三型：肝熱痰濕型，治以平肝 清熱，化痰散結(jié)；肝腎陰虛型，治以柔肝、泄熱、滋腎；肝火旺盛型，治以瀉火散風(fēng)。② 西藥加放療：口服甲狀腺素片每日0。18g，強(qiáng)的松每曰40mg?？舨考按贵w做深部X線照 射，局部用抗生素眼藥水并戴護(hù)眼罩等綜合治療后，眼球突出停止發(fā)展而好轉(zhuǎn)。 馬壽思等中西醫(yī)結(jié)合治療60例甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病。中醫(yī)以益氣養(yǎng)陰、清心寧 神為主，選用黃芪生脈飲合黃連解毒湯加減：黃芪15g，制首烏30g，太子參15g，麥冬 12g，五味子6g，生地15g，黃連3g，山梔9g，甘草5g，黃芩9g，黃柏9g，知母9g，夏 枯草12g，龍骨15g，牡蠣30g。若夾有瘀血內(nèi)阻，則佐以川芎lOg，丹參30g，赤芍15g 等活血化瘀之品。西醫(yī)療法：酌用他巴唑、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、心律平、碳 酸鋰．如有甲亢危象伴心律失常選加心得安、地塞米松等治療。治療結(jié)果：臨床緩解34 例，有效者22例，無效者4例，總有效率為93。3％。 4 理論探討 蔡鑫元等對21例甲亢患者分別測定了24小時(shí)尿蛋白定量，內(nèi)生肌酐 清除率，血、尿p。一微球蛋白，研究發(fā)現(xiàn)甲亢組所測各值與對照組相比，均差異明顯(P< 0．05)，證實(shí)甲亢患者往往伴有腎功能損傷。并揭示女性腎損重于男性(P<0．05)。進(jìn)而 發(fā)現(xiàn)對小于40歲的甲亢患者，可測24小時(shí)尿蛋白及尿p，一微球蛋白，是了解甲亢是否伴 腎損的簡單可行方法。 (述評) 癭氣一病可包含在中醫(yī)外科多種癭病之中，癭氣的全身性癥狀，正是頸喉皮膚下癭 組織病理變化的結(jié)果，說明了局部的病理變化，所產(chǎn)生的瘀、痰、熱、毒，可侵犯有關(guān) 臟腑而引起嚴(yán)重的全身性癥狀。因此正確認(rèn)識和治療氣癭、肉癭、石癭、癭癰，對于防 治癭氣有重要意義。 現(xiàn)代研究說明甲亢與自身免疫有關(guān)，而從根本上來說，自身免疫也屬一種炎證反應(yīng)。 故甲亢癥產(chǎn)生火毒癥狀。但這種火毒在局部甲狀腺的表現(xiàn)比較輕微，主要是火毒入里，出 現(xiàn)心火、胃火、肝火等癥狀。為什么火毒易于入里呢，這是由于患這種疾病的病人體質(zhì) 決定的，病人是一個(gè)素體陰虧的體質(zhì)居多。故甲亢的火毒證，宜瀉火與養(yǎng)陰相結(jié)合?；?邪又可煉液成痰，痰邪又可阻滯氣機(jī)再化火?；鹨嗫珊臍?，而形成復(fù)雜的病機(jī)。但關(guān)鍵 是清火養(yǎng)陰化痰。 |
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