從韓國歸來過完了春節(jié)，到昨天為止，已經(jīng)有半月了吧。昨天手術(shù)是安排最多的一天。一臺跟骨骨折、一臺肱骨遠端骨折和一臺取內(nèi)固定的。

首先做的是一臺跟骨骨折，接下來是肱骨骨折手術(shù)，患者女性，23歲，在滑雪中摔傷左側(cè)上臂。體重85公斤。診斷肱骨中遠段骨折。觀察X線片，外側(cè)有大的游離骨折片。

決定在全麻下手術(shù)治療。觀察X線片看，肱骨遠端骨折使用4.5系統(tǒng)的鋼板尚可帶到3枚螺釘，遂決定使用常規(guī)的外側(cè)切口。當然從后來的進程來看，選擇外側(cè)切口是給自己找了許多麻煩。手術(shù)中顯露橈神經(jīng)，給予保護，骨折斷端顯露，外側(cè)有5厘米長，1.5厘米寬的骨折塊，給予復(fù)位骨折塊，2枚3.5系統(tǒng)的螺釘將骨折塊固定于骨折近端。

這樣就將粉碎性骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚L螺旋型骨折，這時觀察見肱骨遠端如果使用4.5系統(tǒng)的或者是3.5系統(tǒng)的鋼板只能帶上2枚螺釘，這時就給自己增加手術(shù)難度。沒有辦法，將8孔重建鋼板整復(fù)后置于肱骨正前方，遠端骨折可帶3枚螺釘，近端骨折可帶3枚螺釘。但是使用一塊重建板，固定強度不夠，遂決定將外側(cè)再附加一塊重建板，這時，手術(shù)時間已經(jīng)到90分鐘，感覺有點狼狽。

將12孔重建板整復(fù)合適后，置于肱骨正外側(cè)但是前方鋼板和螺釘之間的空間不能使外側(cè)的鋼板合適植入，無奈之下，調(diào)整前方重建板的位置。再次將外側(cè)板置于合適位置，遠端固定3枚螺釘，近端固定三枚螺釘。在調(diào)整前方鋼板和放置外側(cè)鋼板的過程中，感覺橈神經(jīng)牽拉較嚴重，而且，由于手術(shù)時間長，保護神經(jīng)的拉鉤老是壓迫橈神經(jīng)。一種不祥的預(yù)感就油然而生。

將2塊鋼板放置合適后檢查橈神經(jīng)連續(xù)性完整，沒有明顯壓迫，在近端自鋼板上方繞過。游離一塊肌肉瓣覆蓋鋼板，同時將橈神經(jīng)置于肌肉上。

沖洗手術(shù)野，檢查橈神經(jīng)無卡壓及壓迫。防止引流管，縫合手術(shù)切口。手術(shù)歷時3小時，比較艱難。

這個手術(shù)的體會是，對骨折認識不足，導(dǎo)致決定錯誤。手術(shù)入路如果選擇后方入路，肱三頭肌兩側(cè)入路，對橈神經(jīng)干擾就明顯較外側(cè)入路小，出現(xiàn)橈神經(jīng)癥狀的可能性就比較小。上臂后方切口進入，可以將鋼板置于后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)，放置后內(nèi)側(cè)鋼板的時候幾乎不干擾橈神經(jīng)，只有在放置后外側(cè)鋼板時候，才會顯露橈神經(jīng)。同時后方入路，可以自后外側(cè)固定大的游離骨折片，由2個手術(shù)窗口觀察和固定骨折，可能比一個窗口內(nèi)操作要輕柔的多。這一例肱骨遠端對于我來說，是一個深刻的教訓(xùn)，由于最初的錯誤，導(dǎo)致后來一系列的困難和手術(shù)后的并發(fā)癥。真的需要改進自己了。

后記：

這臺手術(shù)后一直處于心塞塞的狀態(tài)，將文字寫好后，也沒有收集手術(shù)前的片子，所以一直沒有將這些文字發(fā)送。患者就出院，手術(shù)后12天的時候，到門診來復(fù)查。橈神經(jīng)神奇的恢復(fù)了，虎口無麻木，伸腕關(guān)節(jié)，伸手指都完全恢復(fù)了。根據(jù)病人回憶橈神經(jīng)功能恢復(fù)的那一天，早晨還動不了，下午一下子就能伸腕和伸指了。這是在手術(shù)后10天的左右恢復(fù)的。所以我心里竊喜，但是回想一下手術(shù)過程，自己手術(shù)前的判斷有缺陷，手術(shù)中選擇外側(cè)切口是增加了手術(shù)難度，手術(shù)中復(fù)位良好，內(nèi)固定選擇重建板是不得已而為之。手術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)癥狀，使自己處于一種尷尬的局面，雖然患者沒有什么怨言，但是自己總是心里不舒服。十分欣慰的是，手術(shù)后2周之內(nèi)橈神經(jīng)神奇的恢復(fù)功能。這就是我肱骨骨折手術(shù)治療的最大經(jīng)驗，希望下次不要有這樣子的故事。

刻骨甘露   申國慶醫(yī)生  出品