——防御機制在臨床診斷和治療中的應(yīng)用

下面我們談一些案例，或者是大家有什么疑問？

提問：這是我的一個女性朋友的案例，38歲，是個會計師，她的丈夫是醫(yī)生，女兒上小學(xué)三年級。

J·布萊克曼教授：這個婦女的主述是什么？

提問：她說她需要丈夫和媽媽的關(guān)心，但是她怎么努力都得不到。

J·布萊克曼教授：她的媽媽和她住在一起嗎？

提問：沒有長時間住在一起。

J·布萊克曼教授：你覺得她的媽媽和她的丈夫怎么樣沒有關(guān)心她？

提問：是她自己感覺到的。

J·布萊克曼教授：怎么樣感覺到的？

提問：因為她感覺她老公回來應(yīng)該幫她做家務(wù)，應(yīng)該去關(guān)心她，她心里不高興的時候應(yīng)該得到丈夫的關(guān)心和愛護，家里有困難的時候她的母親應(yīng)該給她一些支持，包括情感和經(jīng)濟上的支持，但是表達的時候她覺得她沒有得到滿足。

J·布萊克曼教授：這個病人有要求她的丈夫去幫忙嗎？

提問：有，她有言語上的要求，她有時候會向他表達，但是他沒有按照她的要求做，她就會覺得沒有被關(guān)心，因為他老公是醫(yī)生，每天不能夠按時下班，她在家里一定要等到他的老公回來三個人才一起吃飯，他就會抱怨他的老公沒有按時回來，不給他電話，然后讓他老公做家務(wù)，又嫌她的老公做得慢，沒有達到她的要求。

J·布萊克曼教授：這是一個一萬塊錢的問題，他們的性生活怎么樣？

提問：我不是很清楚。

J·布萊克曼教授：這個病人可能有防御，她沒有告訴你性的東西，不和你說這些話。

提問：沒有，我之所以要提出這個問題，因為她最近三個月之間切了兩次手指，切菜的時候第一次不小心切到手指頭，大概切掉一小塊皮，一個星期左右就恢復(fù)了。再過了一個多月就手指頭切到更多了，縫了12針，這個事情讓我擔心她下次會不會再切掉一整截的手指。

J·布萊克曼教授：這是一個很典型的問題，即使這個病人不是強迫型的會計師，如果說夫婦兩個人都工作的話，他們肯定會有一些沖突，我們可以用一個發(fā)展性的時期來看這個問題，一個一個來看，在每一個心理發(fā)育階段都有沖突。第一個，口欲期的沖突，這個女人對她的丈夫有口欲性的依賴，很常見的是夫妻兩個人都工作的時候有這種狀況，她會感覺這個老公干很多活，總是工作，不關(guān)心她，所以她感覺不到愛，所以她對性的感受好像也很欠缺，因為她的老公不關(guān)注她，所以我猜他們也許沒有足夠的性生活。對于男人來說，當這個男人在進行性生活的時候，他會感覺到太太是愛他的，他不需要太太來照顧他，讓他感覺到性興奮。而在這個時候因為他們沒有很多的性生活，所以老公會覺得太太好像沒有照顧到他，因為老公的職業(yè)是一個醫(yī)生，推理來說，醫(yī)生總要很負責地來照顧別人，他有很高的倫理道德觀，疲勞的丈夫在下班以后很累了，他回到家里其實是希望太太能照顧他，但是當丈夫回到家，他有這種想法、愿望，但是要和太太說你給我煮飯、做愛、讓我高興、舒服吧，這樣么說又會讓老公覺得很羞愧，但他又不好意思這樣。所以為了對太太表達他的憤怒和愿望，所以他用什么方式？我也不幫你做家務(wù)，當這個事情發(fā)生以后，因為丈夫不去幫他的太太，這樣的事情發(fā)生了，太太肯定會對丈夫感到憤怒，這個事實就發(fā)生了，而且在這個過程中太太也變得很有理由對丈夫生氣，這個時候丈夫還會感覺到一種被閹割的感覺，因為太太總是教育他、批評他，還要告訴他做什么，讓他不像個男人一樣，所以他會不舒服，如果進一步發(fā)展他就有可能變成一個很被動的男人，就像早上說的那個故事，對著太太種的花尿尿，這個做法是為了證明我是男人，我不是小老鼠，因為小老鼠很弱。所以當他這么做，就是證明我不會做女人干的事情，因為這些是女人干的事情，我很男人。在這里你會看到第一心理期的現(xiàn)象，他會把做家務(wù)認為是女人干的事情，因為他把做家務(wù)看成是女人做的事情，他會想既然是女人做的事情，我就不會做了，這個時候他的太太就會非常生氣。這樣的過程會越來越厲害，惡性循環(huán)，好像沒有辦法解決這個問題，她最后只好無意識地“咔嚓”自己。這個女的還有一個問題，她好像總是要跟需索一樣，在需索的過程中自己也會感到很內(nèi)疚，當她想要控制她丈夫的時候，當她想要控制老公的時候，她在無意中也懲罰她的丈夫，因為她總是尖酸刻薄地讓他做這個、做那個，很批判，所以會勾起他丈夫?qū)λ膽土P。

不管你是否相信，這個事情會有兩個解決方法：首先你要去解釋這些沖突，比如她有這個愿望，但是她又很羞愧去這么表達，所以她要控制她的老公，結(jié)果反而是這個老公來懲罰她，你要做這些解釋，這是第一個。此外，她是結(jié)過婚的，是有孩子的婦女，但是她沒有提到性的部分，她會回避，這是防御。然后他們兩個就攪在惡習循環(huán)中，而且是彼此拒絕的惡性循環(huán)。剛才說的是第一個。第二，只要兩個人都在工作，而且這個工作非常大量，很累，而且還有孩子需要照顧，有這種情況存在的時候，雙方都要照顧工作，還要一起照顧孩子，這個時候就沒有辦法照顧到兩個人之間的親密互動，沒有時間做這樣的事情。在這種情況下沒有馬上的解決方案，但是他們必須坐下來討論說我們的現(xiàn)狀是這樣的，彼此都感覺到需求沒有得到滿足，要和她的丈夫討論這個部分，他們必須做出一些犧牲，這個時候最可能的就是他們得犧牲一些家庭勞動，不要做那么多的家務(wù)，讓他們知道這個孩子到八歲，上了小學(xué)以后。當然你還可以討論另外一個部分，如果他還有強烈愿望的話，這個時候要去討論這個女人為什么要這么干凈？是不是有完美主義？還是有潔癖？或者是否有強迫行為的味道在里面？你要花一點時間慢慢再去做這個部分的工作，這是一個很難的工作。但是如果你能夠做這些的話，盡管你做了那么多，但是病人依然會覺得你作為治療師還是不夠關(guān)心她。當她還是不滿足，說你還是不夠關(guān)注她，當這個事情發(fā)生的時候你就需要做一些鏈接，鏈接她的婚姻關(guān)系和早年和她父母的關(guān)系，要做這樣的鏈接。你不可能有這樣的情況，夫婦兩個人都是全職的工作者，還有一個孩子，還要有一個完美、干凈的家，這是做不到的，她現(xiàn)在在犧牲和她丈夫之間的性以及一起娛樂的東西，太在意家務(wù)了，她必須轉(zhuǎn)過來。這是很有意思的一個問題。

提問：非常感謝，謝謝！

提問：從今天開始所有的個案中，只有這個個案治療師是注意到了病人的主觀體驗，前面的都是直接分析，我想請問為什么？有什么區(qū)別？

J·布萊克曼教授：事實上我在這兩個事情上都是關(guān)注的，這對于分析性的工作是非常好的批判。今天早上我首先要介紹這是什么防御，但是下午我談的是折中形成的過程，它有五個元素，包括現(xiàn)實、道德倫理、情緒、防御，要把所有的整合在一起，談得比較復(fù)雜一點?？赡苣阆雴栁沂裁丛捠俏視筒∪苏f的，我最近寫了一本書，可能在年底會出版，這本書里談到什么事情是我在做治療時會和病人講的，有一些話我們可以講的讓病人得到安撫。

提問：首先謝謝，其次是他猜錯了。

J·布萊克曼教授：但是我還是想嘗試回答你的問題，當我們在做詮釋的時候，他本身會有攻擊性在里面，你在做詮釋，肯定會讓這個病人感覺到被攻擊的感受，但是我們還是要用理性的部分做一些分析。你怎么會想我為什么會這么關(guān)注？你可能有你的理論。

提問：這個差距非常明顯。

J·布萊克曼教授：因為今天早上我感覺我比較有防御性。

提問：因為今天首次聽精神分析，感覺很有意思。我想防御是不是在某種程度上也是一個保護？一定時候的防御，當來訪者沒有準備好的時候，他是不是有這個必要保持一定的防御？就像一個學(xué)藝術(shù)的人，這個來訪者如果想治療他的抑郁癥，但他同時也擔心把他的靈感和創(chuàng)造性也同時解決掉了，是不是在某種程度上防御可以理解為建設(shè)性的防御？如果他是一個藝術(shù)家，突然變成神經(jīng)病的話，那這個防御是不是某種破壞性的防御？防御在某種程度上，可能不能讓我們活出自己，但是一定的時候可能會讓我們活著，如果沒有了這個東西，有沒有其他的方式？所以在一定的時候，某種程度上防御的存在還是有它的意義。

J·布萊克曼教授：這是一個很常見的擔憂，如果這個病人有足夠的自我力量，比如他有很好的情緒容忍力，當你和他討論防御的時候，幾種事情會發(fā)生，如果你是對的，那么你找到了對的防御來和他討論，這個時候他就會有越來越多的情緒出來。當他更有情緒的時候，那么他們不是邊緣的，他們有更多的能力來容忍這些情緒，你沒有去除掉防御，這并不是在做手術(shù)，不是說把防御切掉了，而是說我們希望這個病人有更好的自我功能，比如有更好的現(xiàn)實感，更好的判斷能力。當他們有更多的情緒冒出來的時候，他其實可以發(fā)展出新的防御，大部分的時候很多人的防御還是適應(yīng)性的，但是有時候有一些防御是非適應(yīng)性的，它不能夠幫助當事人，這個時候我們要告訴他新的防御。當你治療病人的時候，這個病人看到防御、沖突，他們會想這個事情，這個時候他的自立就會去想這個事情，這個時候又會回去用老的防御，然后你又要回去指出原來老的防御在哪里，有時候你治療一些病人兩三次之后告訴他幾個防御，他明白了，他說“好的，謝謝”。但是有時候他們可能會回去用一些老的防御，或者是用一些對他們有害的防御方式，這個時候你可能就要治療他相當長的時間。如果這個人對于情緒的容忍力越來越糟糕的時候，你對他做防御的詮釋是很危險的。

這是最后一兩個幻燈片，對于一些很弱的病人，比如說精神病性或者是邊緣型的病人來說，你可能需要推薦他們用一些新的、比較好的防御方式，這個時候我們不去指出他們的沖突，而是給他比較好的一種防御。比如說好幾年以前我治療過一個精神分裂癥的病人，這個病人認為自己被魔鬼附身，我給了她一些抗精神病的藥物，這個病人會很擔心和她同一個單位工作的女人殺了他的貓，她很肯定這個同事要殺了她的貓，我知道我病人的想法是一種有象征性意義的，但是這個病人有很糟糕的抽象能力，她不太明白一些意義的東西，我就問那個女病人，你是不是必須跟這個同事在一起工作？而且是很接近的經(jīng)常在一起工作？她說不是的。所以我就和她說，那么你就回避她、遠離她。這個精神病人就說，“你覺得我遠離這個人的話，她就不會殺掉我的貓嗎？”這個時候我變成了一個萬能的母親，我說“是的，只要離開那個女人，她就不會殺你的貓了”，我就直接和她這么說。這個病人確實這么做了，她確實回避了她的同事。這個病人大概是55歲，這個病人有工作，她有一只貓，還有一個朋友，她說她看到電視上的表述，說好像每個人都喜歡性，她就問治療師說為什么我不喜歡性？她還活著，她55歲，我沒有幫助她想明白這是為什么，我提供給她一個理智化的防御，我說“你作為一個女人有資格、有權(quán)利不喜歡性”，那個病人說你是對的，你說得對。但是病人還說她還是很好奇，為什么大家都喜歡性？我又給了她另外一個防御：“不要想這些了，這個和你沒有關(guān)系”，然后那個病人就說“好吧，就這樣吧，沒問題”。

提問：謝謝，我剛才想說的是對于藝術(shù)家來說，是不是去掉了問題也去掉了創(chuàng)意和靈感？

J·布萊克曼教授：沒有這種風險，不是治療師的人總是很擔心這一點，我有很多病人都是藝術(shù)家，他們把他們的畫帶到我的治療室來，他們的畫都好象夢一樣，會來到治療室告訴我這是什么意思，通過這個方式很有助于我去明白他把這些沖突投射到畫當中，但是這樣并不會破壞或者去除掉他們的創(chuàng)意。現(xiàn)代的精神分析理論，比如創(chuàng)意、音樂、畫畫、心理學(xué)，做這種東西是一種疏導(dǎo)，疏通一個通道，疏通很多青少年時期失望、沮喪感覺的一種渠道，所以你剛才談的畫畫等都是一種很健康的升華渠道，不會越來越糟糕，所以在現(xiàn)代的精神分析領(lǐng)域里面，我們不去干預(yù)升華這些東西。我的一些朋友很喜歡看電影，當我們?nèi)ビ懻撾娪袄锩娴娜宋镄愿竦臅r候，其實還是有助于治療師了解這個病人，但是治療完以后這個病人還是喜歡看電影。我經(jīng)常教一些六到十歲孩子的父母，如果你要懲罰你的孩子，千萬不要做的一個事情是不讓他們做運動、畫畫、彈鋼琴，千萬不能做這個事情，升華不只是防御。

一個快速的例子，一個四歲的男孩想要一個嬰兒，他問他的父親“爸爸，我長大以后能有孩子嗎？”然后他父親和他說“不行，因為只有女人才會有孩子，男人不會有孩子”。在六到十歲之間，這個孩子要一個狗，這個狗是什么？這個狗作為一個象征，他不能有孩子的一個象征，它作為孩子的替代。當這個人到了高中的時候，這個孩子喜歡科學(xué)，他學(xué)生物學(xué)，這個時候就有一個整合，怎么整合？自立和替代的愿望的整合，這個時候這個病人想要成為一個獸醫(yī)，早期沮喪的感覺和自立就這樣捆綁在一起。