微創(chuàng)技術(shù)是一直是外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，也是跟骨骨折治療方案的發(fā)展趨勢(shì)。經(jīng)典的跟骨手術(shù)采用「L」型切口，可徹底暴露跟骨、保護(hù)腓腸神經(jīng)，以及降低腓骨肌腱炎的發(fā)病率，但容易導(dǎo)致軟組織的并發(fā)癥，如傷口皮膚壞死，延遲愈合、不愈合等，影響了患者的預(yù)后。

因此骨科醫(yī)生一直在研究新的手術(shù)方式，以求達(dá)到更好的效果。在目前諸多治療方案中，哪些可以定義為「微創(chuàng)手術(shù)」目前仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。有文獻(xiàn)將通過(guò)外側(cè)延長(zhǎng)的「L」形切口以外的手術(shù)入路進(jìn)行跟骨復(fù)位內(nèi)固定的技術(shù)稱(chēng)為「微創(chuàng)手術(shù)」。

并非所有的患者都適合微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)征包括：

●  Sander II型以及部分III型的跟骨骨折；

●  關(guān)節(jié)外跟骨骨折；

●  軟組織條件不佳且患者對(duì)術(shù)后功能要求較低的跟骨骨折（詳見(jiàn)下表）。

具體來(lái)說(shuō)，存在以下幾種情況時(shí)可選擇微創(chuàng)手術(shù)方式：

●  對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的患者，特別是后足外側(cè)存在污染性傷口、血性水皰的患者，采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式極容易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，而待軟組織恢復(fù)后再行手術(shù)時(shí)因骨痂形成，導(dǎo)致復(fù)位困難。因此，這類(lèi)患者可以采用微創(chuàng)手術(shù)方式復(fù)位跟骨。

●  對(duì)于全身情況不佳患者，也可以采用微創(chuàng)手術(shù)。

●  對(duì)于Sander II型以及部分III型的跟骨骨折、關(guān)節(jié)外跟骨骨折的患者，微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)位和固定均可以達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的效果，因此采用軟組織并發(fā)癥更少的微創(chuàng)手術(shù)是合適的選擇。

下列情況都是造成軟組織損傷及皮膚壞死的重要原因，這類(lèi)跟骨骨折有急診行微創(chuàng)手術(shù)的指征：

●  開(kāi)放性骨折

●  局部骨間膜室綜合征

●  移位的骨折塊壓迫局部皮膚的閉合性骨折

對(duì)于開(kāi)放性骨折的患者，可以行一期清創(chuàng)的同時(shí)，予復(fù)位后克氏針或外固定架臨時(shí)固定。對(duì)于存在部骨間膜室綜合征或移位的骨折塊壓迫局部皮膚的閉合性骨折的患者，可以行有限切開(kāi)或經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定技術(shù)。

經(jīng)跗骨竇切口跟骨復(fù)位內(nèi)固定是的應(yīng)用廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方式（圖1 A-B）。

切口從外踝尖至第四跖骨基底部，長(zhǎng)度大約5cm。如果骨折累及跟骰關(guān)節(jié)，切口可以向遠(yuǎn)端適度延長(zhǎng)。通過(guò)此切口，距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面可以充分暴露，以便于復(fù)位。跟骨體和后結(jié)節(jié)無(wú)法直接暴露，需要通過(guò)牽引間接復(fù)位。復(fù)位后，經(jīng)切口插入特制的微創(chuàng)鋼板進(jìn)行有效內(nèi)固定（圖2）。

圖1  A 跗骨竇切口：從外踝尖至第四跖骨基底部；B 距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面可以充分暴露

圖2  小型跟骨鋼板固定方法示意圖

其他切口包括包括內(nèi)側(cè)小切口、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口、有限后方切口、Kocher切口、U型切口、Ollier切口等，均取得良好的效果。

有報(bào)道指出經(jīng)跗骨竇切口跟骨復(fù)位內(nèi)固定可以獲得與傳統(tǒng)手術(shù)方式類(lèi)似的臨床結(jié)果，而在軟組織并發(fā)癥、住院時(shí)間和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面更具有優(yōu)勢(shì)。

其中的撬撥復(fù)位固定是將一枚斯氏針穿過(guò)跟骨結(jié)節(jié)后下方，放置牽引弓，從多個(gè)方向牽引以松弛骨折塊。也可以用一枚鋼針或螺釘自跟腱止點(diǎn)處或外側(cè)插入關(guān)節(jié)面后部主要骨折塊的中心，方向與跟骨結(jié)節(jié)上面平行，將螺釘作為一個(gè)杠桿，進(jìn)行撬撥，松解壓縮的骨折塊，恢復(fù)跟骨的高度和對(duì)線(xiàn)。

關(guān)節(jié)面外后側(cè)和中間部位的單獨(dú)骨塊可用另外一根經(jīng)皮克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位。復(fù)位滿(mǎn)意后，打入3～6枚空心皮質(zhì)骨螺釘固定。此方法對(duì)多數(shù)關(guān)節(jié)面塌陷壓縮嚴(yán)重的骨折并不適用。

近年來(lái)跟骨髓內(nèi)釘固定也開(kāi)始應(yīng)用，作為微創(chuàng)技術(shù)的補(bǔ)充。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)跟骨髓內(nèi)釘在治療Sanders II B型跟骨骨折中其強(qiáng)度是普通跟骨鋼板的三倍，與鎖定鋼板相似。

對(duì)于此類(lèi)技術(shù)，臨床上主要采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位的經(jīng)皮螺釘固定術(shù)治療跟骨骨折。關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位具有以下優(yōu)勢(shì)：

●  可以在鏡下直觀(guān)觀(guān)察距下關(guān)節(jié)的復(fù)位情況，同時(shí)結(jié)合術(shù)中透視，保證復(fù)位的可靠性；

●  可以清理距下關(guān)節(jié)內(nèi)的骨碎片；

●  預(yù)防螺釘進(jìn)入距下關(guān)節(jié)腔；

●  減少軟組織并發(fā)癥。

其他微創(chuàng)手術(shù)方案包括球囊擴(kuò)張復(fù)位技術(shù)及注射型人工骨輔助固定、外固定支架韌帶整復(fù)間接復(fù)位技術(shù)等。

微創(chuàng)手術(shù)具有雙面性，骨科醫(yī)生在選擇微創(chuàng)手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮：

●  對(duì)皮膚的血運(yùn)破壞比較小，對(duì)入路軟組織的要求沒(méi)有傳統(tǒng)手術(shù)那樣高，因此手術(shù)時(shí)機(jī)得以提前。

●  對(duì)軟組織和骨折塊血運(yùn)影響較小，所以術(shù)后皮膚壞死、傷口感染、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率也較傳統(tǒng)手術(shù)明顯降低。

●  微創(chuàng)技術(shù)要求骨科醫(yī)生具有充分的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)儲(chǔ)備；

●  術(shù)中放射暴露較多；

●  骨折的復(fù)位和固定較傳統(tǒng)方式困難，Sanders IV型的跟骨骨折不適合微創(chuàng)手術(shù)；

●  傷后2周后的跟骨骨折，因?yàn)楣钦鄣淖匀挥希?chuàng)手術(shù)時(shí)松解和解剖復(fù)位相對(duì)困難。

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本期專(zhuān)輯既往文章回顧

跟骨的解剖與損傷機(jī)制

跟骨的影像學(xué)檢查與分型

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的保守治療和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

跟骨關(guān)節(jié)外骨折的診斷和治療

開(kāi)放性跟骨骨折的評(píng)估和治療

跟骨伴其周?chē)枪钦鄣呐R床特點(diǎn)和治療