瓜蔞薤白劑指《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇中的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯與枳實薤白桂枝湯三方，是目前治療胸痹心痛病的主要方藥。經(jīng)過多年對瓜蔞薤白劑的學習與應(yīng)用，筆者有所體會，今述如下，以冀交流提高。

整體思維 準確辨證

瓜蔞薤白劑是治療胸痹心痛病的主方，但主方也要在辨證論治的前提下應(yīng)用。從原文敘述的脈象來看，胸痹心痛病的病機可以用四個字概括，即“陽微陰弦”。陽微者，元氣與元陽不足也；陰弦者，血瘀、氣滯、寒凝、痰阻也。瓜蔞薤白劑藥物組成為瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、厚樸、枳實、白酒，從藥物性能上看，非扶正方，乃祛邪方也。從用藥上講，幾乎每味藥都有寬胸理氣作用，從整個方劑配伍上講，其綜合功效為寬胸理氣、化痰降逆、溫通心陽、化瘀通絡(luò)。所以將三方組合應(yīng)用，可以說是治療胸痹心痛病最佳的祛邪方?！瓣幭摇敝傅氖茄?、氣滯、寒凝、痰濁等均有適應(yīng)性治療作用。但臨床辨證不可囿于“痛則不通”之實證，還有“不榮則痛”之虛證。如原文中用人參湯（人參、甘草、干姜、白術(shù)）治療“胸痹心中痞氣”，亦是胸痹心痛病的常用方，這是以心胃陽氣虛而設(shè)的，目的在于溫心胃之陽，陽氣復而寒邪祛。說明臨證不可膠執(zhí)，有是證，用是藥。

明辨虛實 詳查舌脈

關(guān)于胸痹心痛的虛與實，經(jīng)文中有關(guān)脈象的敘述已經(jīng)講得非常清楚，“陽微陰弦，即胸痹心痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！标栁⑹谴缈诿}虛，陽位見陰脈，為陽不及，是上焦陽虛；陰弦是尺中脈弦，陰位見陽脈，為陰太過，是下焦陰實。經(jīng)文中所說“寸口脈沉遲者”，是陽氣衰微之象；“關(guān)上小緊數(shù)”，是陰邪結(jié)聚的脈象。這與“陽微陰弦”所述是一致的。有觀點說在一個時間點既見遲脈又見數(shù)脈是不可能的，但實際這是心律失常的征象，并不足怪。經(jīng)文中未談到舌象，岳美中寫到“胸痹證若有舌苔，則多為白苔坐底，上罩一層薄黃苔，且多滋潤?！保ㄒ姟对烂乐姓撫t(yī)集》）這里所說的“白苔坐底”，就是胸痹病的基本舌苔；若浮有薄黃苔，這是陽氣蒸騰之象，非陽化也，不可作陽證而誤投辛燥之品。若能觀察到舌下靜脈迂曲，則是瘀血證與痰濁證的重要指證，對遣方用藥非常重要，臨證不可忽視。

明確主癥 抓緊主方

胸痹心痛病主癥第一是胸心悶痛，其中“悶痛”是最主要的。這句話并非醫(yī)者的總結(jié)，而是病人的口語。病人常常形容心絞痛為“心悶痛”或“胸悶痛”。中醫(yī)在辨證論治的時候，首先要明確疾病的部位，既然病人講到“心胸悶痛”，就要考慮是心肺之疾。但也有病人將胃脘痛說成“心痛”的，這一點醫(yī)者要特別注意。肺為宗氣主，心為血脈主，宗氣與血脈的不足與瘀堵都會出現(xiàn)心胸悶痛。這里邊包括虛癥與實證，即氣血的不足（特別是陽氣的頹廢）與致病物的瘀滯。中醫(yī)辨證隱痛者為虛證，悶痛、刺痛者為實證。由“陰弦”可知，其癥狀必然是悶痛或刺痛。而瓜蔞薤白劑所治療的正是胸痹心痛病邪實證，所以他的主癥當是心胸悶痛為主。正如原文所說“胸背痛、心痛徹背、胸滿”。由于此疾多見于氣血較常人偏少中老年人，故亦會有諸如短氣等證。這是實中有虛的征象，不可作為純虛證或純實證而妄治之。

觀其脈證 隨證治之

《傷寒論》16條云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！边@是辨證論治的總則，意思是說，脈證不是一成不變的。“法隨證轉(zhuǎn)，方隨法立”。既要有原則性，又要有靈活性，對胸痹心痛病亦是如此。瓜蔞薤白劑的應(yīng)用，既要有整體觀，又要注意個體化。國醫(yī)大師王綿之的經(jīng)驗是：“張仲景治療胸痹心痛之瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等，用于胸痹心痛效果頗佳，但必須屬于痰濁痹阻、胸陽不振、心脈不利者，有苔膩、脈弦滑之見證?！保ㄒ姟锻蹙d之臨床醫(yī)學存真》）若有動則氣短、心悸、氣塞者，可以加用茯苓杏仁甘草湯；若因肝氣不舒引起“母病及子”心病者，可以加用柴胡疏肝湯疏肝理氣；若因痰滯中焦引起“子病及母”心病者，可以加用苓桂術(shù)甘湯健脾化痰；若因陽氣不足，水氣凌心而病者，可以加用真武湯溫陽化水；若因寒凝心脈，致使心脈瘀滯者，可以加用蘇合香丸溫通心陽；若兼脈結(jié)代，心動悸者，可以加用炙甘草湯調(diào)整心律；若伴有血瘀水腫者，可以加用當歸芍藥散活血利水，而至現(xiàn)代臨床常用的冠心2號方（丹參、赤芍、降香、川芎、紅花）亦是活血化瘀良方。（毛德西）