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很多人不知道的一個冰冷現(xiàn)實是，中國有 9,000 萬慢性乙肝感染者。 在他們中，有 2,800 萬需要進(jìn)行治療，有 700 萬因嚴(yán)重肝臟疾病和癌癥發(fā)病風(fēng)險需要緊急治療。每年有超過 40 萬人死于與肝炎有關(guān)的并發(fā)癥。中國還存在 1000 萬慢性丙肝感染者，其中 250 萬人急需治療。但這些人中真正接受規(guī)范治療的，不到 2%。 據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，在 2015 年至 2030 年間，中國將累積有 1,000 萬人會因慢性肝炎死亡。 而其中，大部分死亡案例的元兇是乙型肝炎。 乙肝治療指南進(jìn)展 是全球乙肝治療領(lǐng)域沒有規(guī)范治療指南，或是沒有指南更新嗎？ 不！ 事實上，最近幾年全球在乙型肝炎治療領(lǐng)域有不少重磅級的指南。其中有較大影響力的為歐洲肝病學(xué)會指南（EASL 2017），美國肝病學(xué)會指南（AASLD 2018）以及中國的 《慢性乙型肝炎防治指南 》（2015 版）。 2017 年 4 月，在荷蘭阿姆斯特丹召開的歐洲肝病學(xué)年會（ESAL，European Association for the Study of the Liver）上，新一版乙肝防治指南（EASL 2017）閃亮登場。 2018 年 3 月，在美國肝病年會上頒布了新版 AASLD 2018，這份指南評估了近年最新的相關(guān)乙肝防治進(jìn)展，同時更新了世界衛(wèi)生組織對于慢性乙型肝炎的預(yù)防，治療的指導(dǎo)。還提供了專家對于管理急性、慢性乙型肝炎患者的經(jīng)驗。 而對于中國來說，最新的指南是 2015 年由中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會感染學(xué)分會共同編撰的《慢性乙型肝炎防治指南 》，盡管這份指南沒有美國肝病學(xué)會、歐洲肝病學(xué)會提倡新的理念。但由于中國有世界上最多的乙肝患者治療經(jīng)驗，對于中國醫(yī)生來說，這份指南可能是最實用的。 全球肝病治療頂級盛會 ESAL 2017 「新指南」新亮點 這些新指南有哪些亮點？ 在疾病的治療方面，三份乙肝指南并沒有太大的區(qū)別，但是在每份指南中，也存在其不同亮點。 1. EASL 2017：疾病分期更加準(zhǔn)確，治療更為激進(jìn) 最典型的區(qū)別，就是新指南取消了過去十幾年來我們常說的乙肝自然史分期：免疫耐受期、免疫清除期、低復(fù)制期和再激活期。 取而代之的是：
這一命名方式，解決了之前慢性乙型肝炎患者的免疫學(xué)變化不能一一對應(yīng)的問題，真正能對不同時期的患者予以對應(yīng)的治療。 并且在乙肝的診斷，用藥以及治療上也有了不少的改進(jìn)，增加了近年來對乙肝治療效果的新藥，強(qiáng)調(diào)了肝硬化在乙肝治療分期分級中的判定作用。 2. AASLD 2018：反對乙肝歧視，特別是 HBsAg 陽性的醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生 乙肝歧視是一個長久的話題，而對于乙肝感染者（患者）是否能從事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，一直存在爭議。 在今年的美國肝病指南中，旗幟鮮明的反對對于乙肝人群，特別是醫(yī)生中乙肝人群的歧視。 在這份指南是這樣寫道的（HBsAg陽性的醫(yī)護(hù)人員及學(xué)生）： （1）不能因患有乙型肝炎而被排除在培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)之外。 （2）僅當(dāng) HBsAg 陽性的醫(yī)護(hù)人員和學(xué)生的操作具有暴露傾向，才推薦他們向所在單位的專家組尋求咨詢和建議。若其血清 HBV DNA＞1,000 IU / mL，則不應(yīng)從事具有暴露傾向的操作；但若血清 HBV DNA降低并維持在1,000 IU/mL以下，則可進(jìn)行具有暴露傾向的操作。 （3）除在日托中心、學(xué)校、體育俱樂部和露營場所采取綜合常規(guī)預(yù)防措施外，社區(qū)感染 HBV 的兒童無需特殊安排。 3. 中國指南：重視干擾素治療的重要性 中國 2015 指南，最大的進(jìn)步是高度突出抗病毒治療的重要性，而且把明確認(rèn)可了一線治療藥物，恩替卡韋、替諾福韋、聚乙二醇干擾素。 中國乙肝防治指南沒有美肝、歐肝指南那么多的新理念及觀點，但是其重點在于乙肝的抗病毒治療和防治。 如果在中國，不管對于慢性乙肝患者及醫(yī)務(wù)工作者來說，這都是一份相當(dāng)及時的臨床指南。 這時只剩下一個問題，在中國，這些指南難以真正推廣落實。 存在哪些問題 為什么這些新的指南觀點難以推廣？ 其實對于中國慢性乙型肝炎患者，更合適的問題應(yīng)該是：為什么這么多的中國慢性乙肝患者沒有得到合適的治療？ 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，究其原因主要有以下三點： 1. 大量隱匿乙肝感染者 中國是乙肝大國，而很多中國乙肝患者對自己是如何感染乙肝病毒是一無所知的。 數(shù)千萬中國成年人在乙肝疫苗接種項目開始之前就已經(jīng)感染了乙肝，其中大多數(shù)人并不知道自己已被感染。從上世紀(jì) 60 年代開始，由于血行感染及母嬰傳播，導(dǎo)致一代中國人乙肝感染的高發(fā)。 1992 年中國乙肝防控進(jìn)行的一項調(diào)查顯示，在當(dāng)時 1～29 歲的人群中，乙肝病毒（HBeAg ）為 9.75%，這個數(shù)字乘以全國的人口，得到一個非常龐大的乙肝感染人群。直到 2006 年再次篩查，我國一般人群中 HBeAg 陽性率仍有 7.18%，據(jù)此推測全國仍有慢性乙肝感染者 9,300 萬人。 我們做了很多工作，但仍有世界最多的乙肝人群。 而這部分人群，還有很多至今不了解自己的乙肝攜帶情況。而其中的三分之一，將會不可避免的進(jìn)展為肝硬化，再進(jìn)展成為肝癌。 2. 乙肝藥物的價格 盡管不像治療新型丙肝專利藥物價格那么高不可攀，但對于低收入人群來說，乙肝藥物的價格仍不是小數(shù)目。 乙肝患者治療最主要的藥物是核苷類和干擾素類藥物，而這兩類藥物都價格不菲。拿一位慢性乙肝患者常規(guī)用藥為例，現(xiàn)在國內(nèi)平均一名穩(wěn)定期的乙肝患者，一年僅各種抗病毒就需要 6000 元。這還不包括其他檢查化驗費用，對于很多貧困人群，這并不是個小數(shù)字。 但是對大多數(shù)人而言，這種治療方法并不能治愈乙型肝炎感染，而只是抑制病毒的復(fù)制。因此，大部分開始接受乙型肝炎治療的人必須終生服藥。 再加上復(fù)查檢驗費用，這一點使得很多患者服藥好轉(zhuǎn)后自行停藥。已經(jīng)控制的病毒復(fù)制再度復(fù)燃。 3. 其他類型的隱匿乙肝感染 盡管我國已經(jīng)普及乙肝疫苗的接種，但是對于乙肝高危人種仍有很強(qiáng)的幾率感染乙肝病毒，這些人群包括：
對于中國的醫(yī)務(wù)工作者來說，不管你是什么科室，每天都有可能接觸乙肝病毒表面抗原陽性的患者。 而對于有可能接觸患者血液（外科、麻醉科、感染科）醫(yī)護(hù)工作者，更應(yīng)該對自己的職業(yè)保護(hù)更加需要重視。 我們能做些什么？ 面對中國乙肝這樣的治療現(xiàn)實，我們能做些什么？ 我們衷心希望中國醫(yī)生，尤其是非感染科醫(yī)生，都能及時了解最新的乙肝治療進(jìn)展，同時能保護(hù)自己健康安全。 我們也希望中國所有乙肝患者，能夠知道自己的病情得到及時有效的治療，同時能夠坦然面對自己的疾病而不被歧視。 愿中國所有的乙肝患者和醫(yī)生，能夠面對疾病這同一個敵人，更多理解，更多信任。 所謂性命相托，所謂肝膽相照。（責(zé)任編輯：lightningwing） |
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