|
直腸無力性便秘中醫(yī)診治策略與思路 直腸無力性便秘是出口梗阻型便秘中的一個(gè)類 型，臨床包括直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、會(huì)陰下 降等，以直腸壁松弛、張力下降為主要病理特 征 ［1 ］ 。臨床特點(diǎn)為排便費(fèi)力、肛門及會(huì)陰區(qū)墜脹、 排便不盡感甚或需手助排便。直腸無力性便秘是中 老年婦女慢性便秘中的常見類型，是一類多因素、 復(fù)雜性病癥，具有纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，嚴(yán) 重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)生活，還可能引發(fā)心 理和精神問題 ［2 ］ 。筆者臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療直腸 無力性便秘，現(xiàn)將治療思路與方法闡述如下。 1 病因病機(jī) 直腸無力性便秘癥狀與中醫(yī)學(xué) “大便難” “后 不利”所描述相近，屬于虛秘的范疇 ［3 ］ ，多見于 中老年人，尤其是中老年婦女。其形成與衰老有著 密切的關(guān)系 ?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰 : “年四 十，而陰氣自半也，起居衰矣 ” “年六十陰痿氣大 衰，九竅不利，下虛上實(shí)” 。衰老主要體現(xiàn)在陽氣 的逐漸衰微，隨著年齡的增長(zhǎng)，陽氣漸衰，孤陰不 生，孤陽不長(zhǎng)，陽化氣，陰成形，陽氣不足，陰液 也必然隨之虧少。陽氣主要體現(xiàn)在中陽和腎氣。中 陽即中焦脾胃之陽，中陽之氣具有升舉固托內(nèi)臟的 功能，中陽之氣充足則內(nèi)臟能夠維持相對(duì)恒定位置 而不下移。中陽不足，則五臟之氣虛，難以保持位 置恒定 。 《諸病源候論》云 : “肛門，大腸候也， 大腸虛冷，其氣下沖者，肛門反出也，亦有因產(chǎn)用 力努偃，氣沖其肛，亦會(huì)反出也” ［4 ］ 。大腸傳導(dǎo)排 泄糟粕，全賴陽氣的推動(dòng)，而大腸陽氣根源于腎 陽。腎藏真陰真陽，司二便。腎中精氣充足，氣化 功能正常，則魄門開闔有度，反之則關(guān)門不利。腎 氣虛二陰不固，加之中陽虛陷，則易導(dǎo)致直腸壁薄 弱松弛，直腸黏膜松弛下移，表現(xiàn)為大便艱難，腰 膝酸軟，小便不暢或失禁?？傊蹦c無力性便秘 的核心病機(jī)為中陽虛陷、腎氣不固。 2 證候分型 直腸無力性便秘主要證型有氣陰兩虛和陽氣虧 虛兩型。氣陰兩虛型以中陽虛陷為主，同時(shí)兼有腎 氣不固; 陽氣虧虛型則以腎氣不固為主，同時(shí)兼有 中陽虛陷。氣陰兩虛證在臨床上更為多見，尤其是 中年人群，主要表現(xiàn)為大便干或不干，大便間隔時(shí) 間延長(zhǎng)，蹲廁時(shí)間延長(zhǎng)，有便意但欲便不能，排出 困難，努則汗出，肛門下墜，伴口渴，乏力，倦怠 懶言，手足欠溫，腰膝酸軟，舌胖，少津，苔少或 燥，脈沉細(xì)無力。在此證型辨證時(shí)要抓住排便無 力，欲便不能的特點(diǎn)，綜合兼癥和舌脈，準(zhǔn)確進(jìn)行 辨證。陽氣虧虛證在臨床上相對(duì)少見，常見于老年 患者，尤其是女性患者，主要表現(xiàn)為便意頻繁，大 便不干，排出不暢，大便不盡感，伴有口渴不欲 飲，或口不渴，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，不喜冷 飲，腰膝酸軟，有時(shí)大便會(huì)不自主少量排出。女性 患者或伴有張力性尿失禁。舌暗，苔厚膩而白，脈沉細(xì)，或澀，或結(jié)代。肛腸?？茩z查均可見直腸前 壁向前膨出、直腸黏膜松弛在腸腔內(nèi)堆積，但氣陰 兩虛型多肛門舒縮功能正常，黏膜顏色正常; 而陽 氣虧虛型多肛門松弛，閉合不嚴(yán)，嚴(yán)重者可見肛門 洞口狀，可以直接看到腸腔內(nèi)積存的糞便，但仍難 以自行排出。腸鏡下觀察，黏膜色暗或色淡無華。 氣陰兩虛型常全身狀況相對(duì)較好，而陽氣虛虧型全 身狀況較差，病情較重。 3 中醫(yī)策略與思路 3. 1 五臟相關(guān)，重視脾腎 《素問·靈蘭秘典論》云 “大腸者，傳導(dǎo)之 官，變化出焉，大腸具有傳導(dǎo)腸內(nèi)容物和使腸內(nèi)容 物變化成糞便的功能，是在五臟的滋養(yǎng)、氣化、協(xié) 調(diào)、推動(dòng)下完成的，只有五臟運(yùn)行如常，排出才能 夠順利進(jìn)行。在診治直腸無力性便秘時(shí)，五臟的整 體觀念非常重要。心血不足，腸失濡養(yǎng); 肺失肅 降，氣機(jī)不利; 脾虛不升，中氣虛陷; 肝郁氣滯， 大腸郁阻; 腎氣不固，開闔失度，均能導(dǎo)致大便困 難的發(fā)生，可以是一臟所為，也可以同時(shí)影響多 臟 ［5 ］ 。就直腸無力性便秘而言，多臟同時(shí)不和最 為多見，臨床治療時(shí)常需要根據(jù)辨證結(jié)果，針對(duì)臟 腑存在的問題進(jìn)行全面調(diào)治。心血不足治以養(yǎng)血潤(rùn) 腸，藥如當(dāng)歸、柏子仁等; 肺氣不和治以宣肺下氣， 藥如苦杏仁、桔梗等; 脾氣虛陷治以益氣升提，藥 如黃芪、升麻等; 肝郁氣滯治以疏肝理氣，藥如柴 胡、川楝子等; 腎氣不固治以溫補(bǔ)腎氣，藥如鎖陽、 肉蓯蓉等。調(diào)和臟腑治療直腸無力性便秘應(yīng)注意抓 住主要矛盾，針對(duì)核心病機(jī)。五臟之中，直腸無力 性便秘與脾、腎關(guān)系最為密切，重視脾腎是提高直 腸無力性便秘臨床療效、減少病情反復(fù)的關(guān)鍵。因 此，臨床選方用藥多著眼于脾、腎二臟。調(diào)和臟腑 治療直腸無力性便秘還應(yīng)注意陰陽平衡，溫陽不傷 陰，滋陰不礙陽，臨床需根據(jù)辨證靈活把握。 3. 2 暢舟通便，四步助力 直腸無力性便秘的重要特點(diǎn)是大便不暢，多數(shù) 情況下是大便并不干結(jié)，而無力排出，糞便在直腸 內(nèi)形成堆積。中醫(yī)在治療便秘上有 “增液行舟” 的理論，對(duì)直腸無力性便秘的治療同樣有指導(dǎo)作 用。在理解和運(yùn)用增液行舟理論時(shí)，不能狹隘理解 為僅僅是強(qiáng)調(diào)應(yīng)用滋陰生津藥，而應(yīng)從暢舟通便的 高度去認(rèn)識(shí) ［6 ］ 。舟之所以能在江河中暢游，取決 于四個(gè)方面的因素: 一是看舟之動(dòng)力是否強(qiáng)勁; 二 是看水流是否充沛; 三是看舟行之河道有無暗礁阻 隔; 四是看舟之形態(tài)是否滑利。以此寓意排便，一 是看腸蠕動(dòng)是否有力; 二是看腸道津液是否充足; 三是看腸道管腔是否存在器質(zhì)性病變; 四是看糞便 是否過于干硬。治療也應(yīng)由此四個(gè)方面考慮，一是 要增強(qiáng)腸道的蠕動(dòng)功能，增強(qiáng)腸道的傳輸能力，補(bǔ) 益中氣，溫補(bǔ)腎氣，寬腸理氣是重要治法; 二是要 增加腸道的滑潤(rùn)度，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，養(yǎng)血潤(rùn)腸是重要輔 助; 三是要排除腸道管腔本身的器質(zhì)性病變，如通 過中藥硬化劑注射或中醫(yī)結(jié)扎方法，消除直腸前壁 膨出的囊袋，上提腸腔內(nèi)堆積的松弛黏膜等; 四是 通過糾正不良飲食習(xí)慣改變大便質(zhì)地。 3. 3 以升促降，以升促通 “六腑以通為用，以降為順”是中醫(yī)治療便秘 等腸胃病的大法，也是治療直腸無力性便秘的基本 原則 ?！巴ā鄙砩鲜侵父瓪膺B續(xù)貫通，傳導(dǎo)輸送 功能; 病理上強(qiáng)調(diào)腑氣不通，傳導(dǎo)輸送功能障礙， 甚至不降反逆; 治療上在于恢復(fù)腑氣的傳導(dǎo)輸送能 力，主要指恢復(fù)腸道自身的排泄功能 ?！敖怠痹谏?理上是指與升清相對(duì)應(yīng)的降濁功能，降與升相輔相 成; 在病理上，無升則無降，無降則無升，升清功 能異常必將導(dǎo)致降濁功能異常，反之亦然; 在治療 中以升促降，以升促通。臨床用藥切不可將 “通” 和 “降”簡(jiǎn)單地理解為 “瀉”和 “下” 。 3. 4 綜合治療，內(nèi)外結(jié)合 直腸無力性便秘常常是盆底松弛綜合征的一部 分，可以有多種病理改變同時(shí)存在，這也是其治療 難度大、容易反復(fù)發(fā)作的原因之一 ［1 ］ 。首先，直 腸無力性便秘的治療要辨證與辨病相結(jié)合，治療應(yīng) 建立在全面規(guī)范的檢查基礎(chǔ)之上，避免誤診和漏 診。其次，直腸無力性便秘應(yīng)采用綜合手段治療， 中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外治結(jié)合、藥物與非藥物結(jié)合、多 種術(shù)式結(jié)合、多靶點(diǎn)結(jié)合。針對(duì)應(yīng)用中藥口服效果 較差、局部病理改變較嚴(yán)重的病例，臨床采用多種 手術(shù)方法治療可取得良好的療效。主要的手術(shù)方法 是消痔靈硬化劑直腸黏膜下注射術(shù)加中醫(yī)結(jié)扎法。 硬化劑注射術(shù)重點(diǎn)在于由黏膜松弛的起始點(diǎn)開始， 多數(shù)在直腸與乙狀結(jié)腸交接部位，借助特制的長(zhǎng)約 15cm 的直腸鏡，由高位向低位，逐層逐點(diǎn)的進(jìn)行 黏膜下注射，一般由高到低分 3 ～ 4 個(gè)層面，每個(gè) 層面注射3 ～4 點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)注射3 ～4ml 消痔靈注射 液 ( 1 ∶ 1 濃度) 。結(jié)扎法的要點(diǎn)在于，對(duì)直腸前 壁采用縱行縫合結(jié)扎，通過形成縱行瘢痕支持帶， 達(dá)到重建直腸前壁，消滅直腸前突的效果。除口服 藥物和手術(shù)方法治療外，針對(duì)直腸無力性便秘還有針灸、臍療、耳穴壓豆、保留灌腸、氣功導(dǎo)引、心 理治療等方法。 4 小結(jié) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，直腸無力性便秘是內(nèi)因外因共同 作用的結(jié)果，與先天稟賦、后天養(yǎng)成均有密切關(guān) 系。臨床以本虛為主，但同時(shí)存在著腑氣不通、氣 血不暢的標(biāo)實(shí)一面; 治療既要固護(hù)本虛，也要兼顧 標(biāo)實(shí)。直腸無力性便秘多數(shù)情況都是以本虛為主要 矛盾，益氣升陽、溫陽補(bǔ)腎是治療中的主線。臨床 辨治要辨證與辨病結(jié)合、內(nèi)治與外治結(jié)合，緊緊抓 住核心病機(jī)，從臟腑辨治入手，調(diào)整陰陽平衡，方 能取得持久療效。 來源：中醫(yī)雜志 作者：賈小強(qiáng) |
|
|
