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麻黃加術(shù)湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證治第 二 》 : “濕家身煩疼， 可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜， 慎不 可以火攻之” ， 是用于治療濕家身痛的重要處方之一。 但對(duì)于此方證的認(rèn)識(shí)仍存在諸多問(wèn)題， 尤其對(duì)本方如 何起到發(fā)微汗的作用及方中所加之術(shù)是蒼術(shù)還是白術(shù) 爭(zhēng)議頗多。筆者嘗試以仲景原文為據(jù)， 參考《黃帝內(nèi) 經(jīng)》 中對(duì)濕病的論述等， 對(duì)濕家身痛的病因病機(jī)、 治則 治法以及麻黃加術(shù)湯方藥做簡(jiǎn)要解析， 以求正確解讀 麻黃加術(shù)湯方證， 并為臨床應(yīng)用該方提供參考。 1 濕家、 身煩疼的解讀 濕本六氣之一， 風(fēng)、 寒、 暑、 濕、 燥、 火是自然界六種 正常的氣候變化 。《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》 載 : “燥以干 之， 暑以蒸之， 風(fēng)以動(dòng)之， 濕以潤(rùn)之， 寒以堅(jiān)之， 火以溫 之” ， 又曰 : “其性靜兼， 其德為濡” ， 可見(jiàn)正常的濕氣可 潤(rùn)澤萬(wàn)物。 1. 1 寒濕瘀阻肌表則身痛 濕性濡潤(rùn)， 但若濕氣太過(guò) 則變?yōu)闈裥埃?可傷及人體而致病 。《 素問(wèn)·五常政大論》 指出 : “ 濕氣變物……皮頑肉苛， 筋脈不利 ” ; 《素問(wèn)·痹論》 云 : “ 濕氣勝者為著痹” 。濕邪中人， 從皮膚侵襲人 體， 其部位多在皮肉筋脈， 因濕邪 “ 氤氳黏膩” ， 每易阻滯 氣血， 可導(dǎo)致皮肉不仁、 筋不柔和、 關(guān)節(jié)疼痛等 ?！督饏T 要略·痙濕暍病脈證治第二》 則直接提出了濕痹之病: “ 太陽(yáng)病， 關(guān)節(jié)疼痛而煩， 脈沉而細(xì)者， 此名濕痹” 。 1. 2 表里合濕是為濕家 濕家 ， 《醫(yī)宗金鑒》 釋 : “謂 病濕之人 ” ; 《中醫(yī)辭?！?釋 : “中醫(yī)術(shù)語(yǔ)， 指平素濕氣過(guò) 盛的人。 ” 但此兩種解釋皆過(guò)于籠統(tǒng)， 觀 《金匱要略》 條 文 : “濕家之為病， 一身盡疼， 發(fā)熱， 身色如熏黃也” 。 若只有寒濕在表不會(huì)發(fā)黃 ， 《金匱要略·黃疸病脈證 并治第十五》 載: 脾色必黃， 瘀熱以行 ， “濕之為病， 或 因外受濕氣， 則一身盡痛; 或因內(nèi)生濕病， 則發(fā)熱身黃。 若內(nèi)外同病， 則一身盡痛， 發(fā)熱， 身色如熏黃也” ［1 ］ 。傷 寒大家劉渡舟教授認(rèn)為: 濕熱相合， 痹郁于脾……脾土 也， 土色為黃， 故濕熱外現(xiàn)， 一身盡黃 ［2 ］ 。由此可見(jiàn)， 濕 家不僅有濕邪痹阻于表， 同時(shí)在里之脾臟也為濕邪所 困。仲景云 : “經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑， 為內(nèi)所因也” ， 可見(jiàn)濕 家乃因內(nèi)在臟腑虛羸抗邪無(wú)力， 故在表之濕邪長(zhǎng)驅(qū)直 入而內(nèi)傳于里。表里皆受浸漬而成內(nèi)外合濕之態(tài)， 若 濕邪蘊(yùn)郁日久則每易發(fā)黃。 寒濕既痹阻于表里， 但尚未致發(fā)黃， 治療上仲景叮 囑 “慎不可以火攻之” ， 觀《傷寒論》 火逆諸條， 火攻之 法專于迫汗外出， 若用于濕家之病， 每易引起發(fā)黃、 驚、 衄之變， 非其治法。 2 微汗法是治療濕家身痛的唯一途徑 對(duì)于內(nèi)外合濕的治療 ， 《素問(wèn)·至真要大論》 指 出 : “濕上甚而熱， 治以苦溫， 佐以甘辛， 以汗為故而 止 ” ， “濕淫于內(nèi)， 治以苦熱， 佐以酸淡， 以苦燥之， 以淡 泄之。 ” 歸納起來(lái)， 在里可用苦溫燥濕、 淡滲利濕之法， 在表則選辛溫發(fā)汗為宜， 于邪氣所在的部位因勢(shì)利導(dǎo)， 便可驅(qū)邪于外。 2. 1 為何取微汗? 濕邪在表， 治療雖以發(fā)汗原則， 但仲景指出 : “蓋發(fā)其汗， 汗大出者， 但風(fēng)氣去， 濕氣 在， 是故不愈也” 。雖同為身疼痛， 風(fēng)寒之邪容易表 散， 而濕邪則不然 ， 《醫(yī)門棒喝》 云 : “雖寒濕同為陰邪， 而寒清濕濁， 清者易散， 濁者黏滯濕” ， 如大發(fā)其汗， 則 風(fēng)寒之邪易散， 而濕邪黏膩難除， 津氣徒傷而病不愈。 其次， 尤怡曰: 欲濕之去者， 但使陽(yáng)氣內(nèi)蒸而不驟泄， 肌 肉關(guān)節(jié)之間充滿流行， 而濕邪自無(wú)地可容矣 ［3 ］ 。因此， 治風(fēng)濕之法， 應(yīng)該溫陽(yáng)解表， 使陽(yáng)氣伸展， 營(yíng)衛(wèi)流行， 微 似汗出， 則散漫黏滯之邪， 方能緩緩排出體外。 2. 2 如何取微汗? 微汗法是仲景治療風(fēng)寒濕邪在 表的常用方法， 但對(duì)于風(fēng)寒表證， 多用溫覆、 啜粥的方 式， 如桂枝湯方后注曰 : “溫覆令一時(shí)許 ” 、 “啜熱稀粥一 升余” ?；蛘邷p少藥物用量， 降低藥力， 如桂枝麻黃各半 湯法， 分別取桂枝湯、 麻黃湯的三分之一合而為方。但 對(duì)于濕家的治療， 仲景則于發(fā)汗劑中加入利濕藥來(lái)達(dá)到 微汗的目的。如經(jīng)方大家胡希恕先生認(rèn)為: 人體液的排 泄有兩個(gè)方面， 一個(gè)是從汗排出， 令一個(gè)則是從小便排 出。如果小便排泄增多， 那么汗出就少了。發(fā)汗劑中加 利尿藥為小發(fā)汗法， 是經(jīng)方的常用之法， 且利尿藥的選 擇當(dāng)以具有解痹祛濕作用的利尿藥為宜 ［4 ］ 。 3 方藥解析 麻黃加術(shù)湯為麻黃湯原方加術(shù)四兩而成。麻黃湯 方證見(jiàn)于宋本 《傷寒論》 第 35 條 : “太陽(yáng)病， 頭痛發(fā)熱， 身疼腰痛， 骨節(jié)疼痛， 惡風(fēng)， 無(wú)汗而喘者， 麻黃湯主 之 ” ?！督饏T發(fā)微 》 : “太陽(yáng)寒水， 發(fā)于外者為汗， 壅阻皮 毛之內(nèi)即成濕， 故太陽(yáng)傷寒， 皮毛不開(kāi)、 無(wú)汗惡寒、 發(fā)熱 體痛者， 宜麻黃湯以汗之 ［5 ］ ” 。麻黃性猛， 功可開(kāi)發(fā)腠 理發(fā)表出汗; 桂枝溫通經(jīng)脈行氣血而利關(guān)節(jié) ; 《金匱要 略·痰飲病脈證并治第十二 》 : “其人形腫者， 加杏仁 主之， 其證應(yīng)內(nèi)麻黃， 以其人遂痹， 故不內(nèi)之” ， 可見(jiàn)杏 仁與麻黃作用相類， 皆可行在表之水濕。炙甘草調(diào)和 諸藥， 使表閉得開(kāi)， 水濕外散， 營(yíng)衛(wèi)周流故諸痛可止。 3. 1 術(shù)是取微汗的關(guān)鍵 然而， 麻黃湯發(fā)汗之力過(guò)于 峻猛， 對(duì)于寒邪外閉者， 固然可開(kāi)表達(dá)郁， 但對(duì)于濕邪 浸漬表里之濕家則不可。因此仲景特于麻黃湯中加術(shù) 四兩 ?！侗窘?jīng)》 言術(shù)可止汗， 正緣于術(shù)可利濕。麻黃湯 雖為強(qiáng)有力的發(fā)汗藥， 但加入白術(shù)， 則濕從下走， 從尿 出， 因此原有麻黃湯的發(fā)汗作用減弱， 而增加了利濕除 痹的作用 ［6 ］ 。里濕從小便而去可使發(fā)汗之力緩發(fā)而持 久， 既達(dá)到了通利小便而除里濕的目的又避免了因一 過(guò)性汗出而導(dǎo)致的表濕不能徹除。正如喻嘉言所言: “麻黃得術(shù)， 則雖發(fā)汗不至多汗， 術(shù)得麻黃， 并可行表 里之濕， 下趨水道， 又兩相維持也” 。 3. 2 術(shù)當(dāng)為蒼術(shù) 術(shù) ， 《神農(nóng)本草經(jīng)》 載味苦， 溫。主 風(fēng)寒濕痹， 死肌， 痙， 疸， 止汗， 除熱， 消食。至《名醫(yī)別 錄》 始分赤、 白二種， 赤術(shù)即今之蒼術(shù) ?！秱摽甲ⅰ?曰 : “方名唯云術(shù)， 是仲景之原文， 方中加 “白” 字者， 后 人所加也 。 ” 《五十二病方考釋》 ( 內(nèi)部資料， 馬繼興著) 云 : “ 《本經(jīng) 》 《別錄》 僅注 “術(shù)” 名， 陶弘景注始分白、 赤 兩種， 赤術(shù)即今之蒼術(shù)。兩術(shù)的藥效均有健脾， 而蒼術(shù) 尤多用于寒濕偏重的痹證， 肢體疼痛等病， 具有一定的 鎮(zhèn)痛作用。 ” ［7 ］ 濕家病以傷于寒濕而引起的身疼痛， 關(guān) 節(jié)疼痛為主證， 因此麻黃加術(shù)湯所加之術(shù)當(dāng)以今之蒼 術(shù)為是。 4 病案舉例 蕭琢如醫(yī)案: 黃君， 年三十余， 素因體肥多濕， 現(xiàn)因 受寒而發(fā)， 醫(yī)藥雜投無(wú)效， 改延余診。其癥手腳遲重， 遍身酸痛， 口中淡， 不欲食， 懶言語(yǔ)， 終日危坐。診脈右 緩左緊， 舌苔白膩， 此 《金匱》 所謂濕家身煩疼， 可與麻 黃加術(shù)湯也。遵經(jīng)方以表達(dá)之， 使寒濕悉從微汗而解。 處方: 帶節(jié)麻黃 2. 4 g， 桂枝 2. 1 g， 光杏仁 4. 5 g， 炙甘草 1. 5 g， 蒼術(shù) 3 g。連投 2 劑， 諸癥悉平而愈 ［8 ］ 。 5 小結(jié) 仲景言 : “五臟元真通暢， 人即安和” ， 故其遣方用 藥以汗吐下為常事， 旨在通閉逐邪， 疏通氣血。鑒于濕 邪纏綿難解的特殊性質(zhì)， 濕家身煩疼的治療仲景采用 微汗法， 于麻黃湯中加入蒼術(shù)四兩。借麻黃湯發(fā)汗開(kāi) 表， 在表之濕可隨汗去， 加入利濕除痹之蒼術(shù)則里濕可 除， 同時(shí)由于小便通利麻黃湯的發(fā)汗作用受到牽制， 從 而達(dá)到了微汗出的目的。《食療本草》 來(lái)源：遼寧中醫(yī)雜志 作者： 韓軍 路瓊瓊 鐘相根 |
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