編譯：腫瘤資訊編輯部來(lái)源：腫瘤資訊

《肺癌直播間》是由中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)（醫(yī)促會(huì)）胸部腫瘤分會(huì)組織的項(xiàng)目，旨在提高我國(guó)各級(jí)醫(yī)師肺癌診療水平，促進(jìn)肺癌診療的規(guī)范化。2018年2月8日下午，2018年《肺癌直播間》新年首映如約而至。國(guó)內(nèi)肺癌領(lǐng)域大咖周彩存教授，范云教授，劉曉晴教授，丁翠敏教授等坐鎮(zhèn)直播間。本期肺癌直播間的主題為“抗血管生成藥物治療”。來(lái)自吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和四川省宜賓市第二醫(yī)院分別分享了各自臨床實(shí)踐中的病例，與直播間大咖們進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)MDT討論。MDT討論后，劉曉晴教授回顧了《2017年肺癌抗血管生成治療新進(jìn)展》，專家們就研究進(jìn)展對(duì)中國(guó)臨床實(shí)踐的影響展開了現(xiàn)場(chǎng)討論。【腫瘤資訊】全程在線直播，以下總結(jié)本次《肺癌直播間》的精華內(nèi)容。

臨床實(shí)踐篇——遠(yuǎn)程MDT討論

病例一 吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院

吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院崔久嵬教授團(tuán)隊(duì)醫(yī)生分享了一例EGFR L858R突變的晚期NSCLC案例?；颊邽槌踔瓮砥诤喜⒛X轉(zhuǎn)移的EGFR突變患者，接受了一線特羅凱治療，最佳療效PR，PFS 1為10個(gè)月。第一次進(jìn)展屬于肺部局部進(jìn)展，接受肺部放療局部處理后，繼續(xù)給予特羅凱治療，PFS2為8個(gè)月。再次進(jìn)展后，重復(fù)活檢進(jìn)行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)c-MET高表達(dá)，T790M突變陽(yáng)性?；颊叨€入組c-MET抑制劑聯(lián)合吉非替尼治療的臨床試驗(yàn)，最佳療效為PD，PFS為42天。二線進(jìn)展后三線接受GP方案化療6個(gè)周期，最佳療效SD，PFS為7個(gè)月。三線治療進(jìn)展后，患者入組奧希替尼真實(shí)世界臨床研究，接受奧希替尼治療的最佳療效為PR，PFS為7個(gè)月，目前患者為四線奧希替尼治療進(jìn)展。

MDT討論的要點(diǎn)為： 討論嘉賓高度肯定了該病例在處理過(guò)程中局部治療的有效干預(yù)和耐藥后再次活檢明確耐藥機(jī)制的規(guī)范化處理原則，討論焦點(diǎn)在合并C-MET高表達(dá)和T790m突變的耐藥機(jī)制的治療策略。

2. 對(duì)于一代EGFR TKI治療進(jìn)展后cMET活化的病人，治療證據(jù)有限；采用cMET免疫組化檢測(cè)是不是判斷cMET活化的標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)定論；臨床上確實(shí)觀察到一些TKI耐藥cMET高表達(dá)的病人，接受EGFR TKI聯(lián)合MET抑制劑研究仍局限在I-II期，尚需更多的研究進(jìn)一步探討。

3. 對(duì)于TKI進(jìn)展后同時(shí)合并T790M突變和cMET高表達(dá)患者接受奧希替尼聯(lián)合MET抑制劑的治療研究正在探討。

4. 更多專家推薦繼續(xù)活檢，如果為C797S突變，說(shuō)明患者目前的腫瘤還是主要依靠EGFR這條通路，后續(xù)可以考慮化療聯(lián)合西妥昔單抗。如果患者不考慮繼續(xù)活檢可以考慮肺部局部治療，同時(shí)繼續(xù)使用奧希替尼治療。如果肺部病灶不能采用局部治療手段控制，也可以考慮化療聯(lián)合抗血管生成治療。

病例二 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胡曉樺教授團(tuán)隊(duì)分享了一例驅(qū)動(dòng)基因野生型且合并腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者治療。患者為年輕男性（38歲），初治晚期NSCLC，合并有癥狀的腦轉(zhuǎn)移（頭暈、頭痛），NGS檢測(cè)，EGFR/ALK野生型，VEGFR和PD-L1高表達(dá)（>=50%）?；颊呓邮芤痪€Nivolumab+貝伐珠單抗+培美曲塞治療，顱內(nèi)水腫治療后緩解，療效評(píng)價(jià)SD。治療半個(gè)月后，出現(xiàn)肝功能異常，給予激素和護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)。就患者后續(xù)維持治療的選擇？肝功能異常原因？是否需要進(jìn)行全腦放療及放療時(shí)機(jī)選擇？等問(wèn)題進(jìn)行討論。

討論要點(diǎn)：

1. 患者屬于驅(qū)動(dòng)基因野生型NSCLC患者，目前指南推薦為一線使用化療聯(lián)合貝伐珠單抗。對(duì)于有癥狀的腦轉(zhuǎn)移，除降顱壓治療外應(yīng)該考慮全腦放療。

2. 考慮到患者較為年輕，建議進(jìn)行二代測(cè)序，檢查有無(wú)合并其他罕見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因。免疫抑制劑與貝伐珠單抗的聯(lián)合目前有一線的III期臨床研究Impower150，但在既往治療失敗后的病人中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步探索。

3. 關(guān)于免疫抑制劑維持治療的選擇，目前的研究提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑使用2年的效果要優(yōu)于1年。

病例三 四川省宜賓市第二醫(yī)院

四川省宜賓市第二醫(yī)院的賈鈺銘醫(yī)生分享了一例使用貝伐珠單抗后出現(xiàn)血栓的患者處理經(jīng)驗(yàn)。患者初治晚期NSCLC，合并EGFR突變。接受一線紫杉醇卡鉑聯(lián)合貝伐珠單抗治療1個(gè)周期，化療結(jié)束后12天，患者突發(fā)急性肺栓塞，在給予尿激酶溶栓和低分子肝素抗凝治療后，癥狀逐漸改善，目前肺梗死范圍較前減少；主要分享栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性。MDT討論中就患者出院后如何預(yù)后治療進(jìn)行討論。

討論要點(diǎn)：

1. 血栓是腫瘤科常見(jiàn)的合并癥，對(duì)于腫瘤患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行深靜脈血栓篩查。

2. 對(duì)于中高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該進(jìn)行藥物預(yù)防和物理預(yù)防。

3. 加強(qiáng)患者宣教。

臨床進(jìn)展篇——2017年肺癌抗血管生成治療新進(jìn)展回顧

抗血管生成治療已經(jīng)成為晚期NSCLC重要治療手段之一。2017年，在抗血管生成治療領(lǐng)域取得了眾多新進(jìn)展，劉曉晴教授主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。

（一）貝伐珠單抗開啟一線野生人群新標(biāo)準(zhǔn)

貝伐珠單抗的問(wèn)世，開創(chuàng)了晚期NSCLC治療新的里程碑。在ECOG4599和。BEYOND研究中，貝伐珠單抗聯(lián)合化療一線治療晚期非鱗NSCLC，可以顯著延長(zhǎng)PFS和OS?；谥袊?guó)BEYOND研究，貝伐珠單抗對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因野生型的晚期非鱗NSCLC，聯(lián)合化療已經(jīng)成為一線標(biāo)準(zhǔn)治療，并納入CSCO指南。

（二）后線治療小分子TKI展現(xiàn)新希望

近年來(lái)，多個(gè)靶向VEGFR的小分子TKI類藥物嶄露頭角，代表性的藥物主要為安羅替尼，阿帕替尼和呋喹替尼，主要用于晚期NSCLC三線治療。阿帕替尼用于晚期NSCLC三線治療的II期臨床研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，阿帕替尼可顯著延長(zhǎng)中位PFS達(dá)2.8個(gè)月（4.7m vs 1.9m）；呋喹替尼用于晚期NSCLC三線治療的II期研究中，同樣觀察到相似的獲益，呋喹替尼組和安慰劑組的mPFS分別為3.81m和1.15m；安羅替尼用于晚期NSCLC三線治療的III期臨床研究結(jié)果已經(jīng)公布，安羅替尼對(duì)比安慰劑組的mPFS分別為5.37m和1.40m；以上研究結(jié)果再次驗(yàn)證了抗血管生成TKI類藥物為晚期NSCLC后線治療帶來(lái)新希望。

（三）抗血管聯(lián)合治療帶來(lái)新機(jī)遇

抗血管生成治療因其獨(dú)特的作用機(jī)理，可以與多種其他治療手段聯(lián)合使用。目前，已經(jīng)有多項(xiàng)研究探索了抗血管生成聯(lián)合TKI和免疫檢查點(diǎn)抑制劑。

在2017年ASCO會(huì)議上，公布了三代EGFR TKI奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗用于EGFR突變患者II期研究結(jié)果，顯示聯(lián)合方案的ORR為76%，且安全性良好，期待抗血管生成聯(lián)合EGFR TKI可以為突變患者帶來(lái)更大的獲益。

同樣在2017年ESMO IO會(huì)議上，公布了IMpower150研究的結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)了這一假說(shuō)。IMpower150研究是第一個(gè)評(píng)估免疫聯(lián)合抗血管生成治療的III期臨床研究，入組初治的晚期NSCLC患者，隨機(jī)分配接受Atezolizumab+卡鉑+紫杉醇（A組），Atezolizumab+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇（B組）或貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇（C 組，簡(jiǎn)稱Bev+CP）。根據(jù)入組患者EGFR/ALK突變狀態(tài)分為ITT人群野生組（ITT-WT組）和EGFR/ALK陽(yáng)性組。其中ITT-WT組又根據(jù)患者效應(yīng)T細(xì)胞基因表達(dá)狀態(tài)分為Teff高表達(dá)-WT組和Teff低表達(dá)-WT組。結(jié)果顯示，在ITT-WT組患者中，Atezolizumab聯(lián)合Bev+CP相比Bev+CP，顯著改善PFS，mPFS分別為8.3m和6.8m（HR=0.617，P<><>

本次肺癌直播間內(nèi)容豐盛，聚焦抗血管生成治療這一主題，系統(tǒng)性總結(jié)了抗血管生成治療的年度進(jìn)展，并結(jié)合臨床實(shí)際案例進(jìn)行討論，通過(guò)上下級(jí)醫(yī)院之間的互動(dòng)，有助于提高我國(guó)肺癌診療水平，促進(jìn)診療規(guī)范化，并最終改善我國(guó)肺癌患者的預(yù)后。