“惡血歸肝”論首先見于李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，復(fù)元活血湯亦出自此書，為傷科常用內(nèi)服方劑。有關(guān)該方在骨傷科中的應(yīng)用屢有報道。筆者用該方治療骨折后局部瘀腫疼痛，不僅能迅速消腫止痛，而且還能消除胸脅脹滿疼痛、精神抑郁、心煩不寐等伴發(fā)癥狀，療效十分滿意。由此，對“惡血歸肝”論在骨傷科治療中的意義及復(fù)元活血湯的應(yīng)用深有體會，現(xiàn)作如下探析。

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“肝藏血。”《素問·六節(jié)臟象論》曰:“肝者，罷極之本，魂之居也。”由此可見，肝藏血，而血為魂之舍。所以，在《靈樞·邪氣臟腑病形》則有“有所墮墜，惡血留內(nèi)，若有所大怒，氣上而不下，積于脅下則傷肝”之說。李東垣明確提出“惡血歸肝”論。

其在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中說:“夫從高處墜下，惡血留于內(nèi)，不分十二經(jīng)絡(luò)，圣人俱作風(fēng)中肝經(jīng)，留于脅下，以中風(fēng)療之。血者皆之所主，惡血必歸于肝。不問何經(jīng)所傷，必留于脅下，蓋肝主血故也。”清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》也有“凡跌打損墮墜之證，惡血留于內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主。蓋肝主血也，故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝”的說法。這里的惡血，即瘀血，系指離經(jīng)之血或血運(yùn)不暢而阻于經(jīng)脈及臟腑的血液。

從臨床看，骨折病人多為突然發(fā)生的意外事故所致，骨折部位的瘀腫疼痛雖為瘀血表現(xiàn)，但血瘀之處，氣必不行，且突發(fā)事件，促不及防，加之驚恐，必致氣血逆亂，而出現(xiàn)不同程度的胸脅脹滿、疼痛，甚則出現(xiàn)精神抑郁、恍惚、恐懼、噩夢紛紜，甚則不寐等癥。蓋肝藏血而魂藏于肝血之中，惡血歸于肝，積于脅下，故見胸脅脹滿疼痛;惡血不去，則魂不能歸，浮游于外，則可出現(xiàn)上述精神方面的癥狀。此亦應(yīng)視為惡血歸肝之明證。

基于“惡血歸肝”之理論，李東垣創(chuàng)制了復(fù)元活血湯一方。方中重用大黃入血分，蕩滌凝瘀敗血，并加酒制，祛瘀之力更強(qiáng)。柴胡入肝經(jīng)，疏達(dá)肝氣，通行脅下。二藥合用，一升一降，一氣一血，調(diào)暢氣機(jī)，暢運(yùn)血行，以攻脅下之瘀滯，共為主藥，此二藥為本方配伍的重點所在。雖李東垣方后自釋“以柴胡為引用為君”，秦伯未亦宗其說，認(rèn)為“方內(nèi)柴胡系引經(jīng)藥，不以疏肝為目的”。但費(fèi)伯雄則持有異議，指出“治跌打損傷之法，破瘀第一，行氣次之”。

筆者認(rèn)為，本方柴胡之用，有疏肝理氣與引經(jīng)雙重意義，因為單純引經(jīng)，用量宜小且應(yīng)為使，而本方柴胡用量較大，且為君者，必以疏肝理氣為主，因惡血歸肝，氣必重滯。大黃酒制，意在破瘀。柴胡兼引活血化瘀之品以入肝經(jīng)，還能發(fā)揮其定向活血化瘀的作用。當(dāng)歸、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀、消腫止痛，共為輔藥。瓜蔞根清瘀血、續(xù)筋傷，兼清瘀熱為佐?！案慰嗉?，急食甘以緩之”，故以甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，使瘀血得去，新血得生，氣行絡(luò)通，疼痛自止?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，本方有抗血凝，促進(jìn)血腫吸收之功，又有抗炎，減少滲出，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能之用，還可解熱、鎮(zhèn)肩習(xí)，臨床應(yīng)用十分廣泛，尤以在傷骨科中應(yīng)用最多，且效果最好。

筆者用本方治療骨折病人近百例，方中用柴胡并不分何處骨折，用大黃亦不以是否便秘為取舍標(biāo)準(zhǔn)，且酌加車前子利水消腫，枳殼、雞血藤以加強(qiáng)行氣活血之功，療效更好。藥后患者得利而痛減，往往三五劑藥后即可腫去痛消，余癥亦減，可謂效如桴鼓，對于骨折初期未服中藥，而石膏拆除后仍腫痛者，服用本方亦可取得滿意療效。

如治李某，女，82歲，退休工人，2001年12月16日診?；颊?0 d天前因外傷致左股骨頸骨折，行人工股骨頭置換術(shù)。患肢疼痛，難以入眠，寐則惡夢紛紜，易驚惕。伴口苦心煩，胸脅脹滿，不思飲食，不大便已數(shù)日。舌紫，苔黑而干，脈弦。證屬血瘀于內(nèi)，肝氣不舒，氣郁化火。治以活血化瘀、舒肝通絡(luò)之法，俾瘀去絡(luò)通，氣行火降則諸癥可除。

患者服藥2劑后，下臭穢黑便許多，頓覺疼痛大減，胸脅得舒。5劑后疼痛又減余癥亦除，黑苔已退。二診囑繼服7劑以鞏固療效。后以補(bǔ)腎健骨，兼以活血通絡(luò)之品助其康復(fù)而收功。

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