如果一個肺腺癌患者沒有檢測出有靶向藥物的基因突變（注解：腫瘤這個疾病基因突變肯定有，只是有時候基因突變沒有靶向藥物，如KRAS突變），那么下一步就要考慮使用PD-1治療，一般這個時候會進(jìn)行幾個指標(biāo)的檢測來預(yù)測PD-1藥物的療效，組織樣本通過免疫組化檢測PD-L1表達(dá)，組織樣本檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI），組織或血液樣本檢測腫瘤突變負(fù)荷TMB。但是除去結(jié)直腸癌的MSI檢測，其他的檢測都不能給出一個絕對的能用與否的答案。

今天給大家解讀一個案例，一個肺腺癌患者，在PD-L1檢測陰性的情況，使用PD-1納武單抗治療達(dá)到了完全緩解，所有腫瘤病灶消失達(dá)1年之久。

這可能會給您一個思考，PD-L1檢測陰性，是否排除了不能使用PD-1的可能性？

一名73歲的男性病人因急性頸部疼痛而入院治療，胸部CT檢查顯示有一個腫瘤病灶，直接侵犯到頸椎，由于腫瘤向椎管延伸而引起了雙側(cè)下肢輕度無力和癱瘓。因此給病人使用了羥考酮和狄諾塞麥，用于治療病理性椎骨骨折。對患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下的穿刺活檢顯示為肺腺癌，但是沒有檢查出EGFR或ALK基因突變。

由于沒有基因突變，沒有靶向藥物可以使用，對病人的腫瘤和脊柱進(jìn)行了姑息性放療，計量為65Gy，病人的癥狀得以緩解。

病人緊急入院兩個月之后，開始了培美曲塞的單藥治療，隨后病人的全身狀況得以逐漸好轉(zhuǎn)，然而經(jīng)過12個療程的培美曲塞治療，PET-CT影像學(xué)檢查顯示出現(xiàn)了多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移，左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。得知病情進(jìn)展之后，病人的精神因焦慮而一度崩潰。

PD-1藥物納武單抗作為二線治療被引入，但是只注射了一次PD-1之后就停止了，因為病人因精神原因而拒絕治療。但是奇跡就是這樣誕生了，只這么一次病人幾乎完全放棄，只注射了這么一次PD-1，12個月過去了，病人再沒有經(jīng)過任何其他的抗腫瘤治療。

再次CT檢查發(fā)現(xiàn)肝部轉(zhuǎn)移灶逐漸萎縮，最后病灶完全消失，腫瘤原發(fā)灶也逐漸地縮小，之前被腫瘤破壞的椎體逐漸被纖維和鈣化組織替代，PET-CT再次檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常的腫瘤病灶。病人雙側(cè)下肢的麻痹消失了，也逐漸地停用了羥考酮和氧療。

距離他單次注射PD-1納武單抗已經(jīng)過去17個月了，目前患者沒有任何的癥狀，更為神奇的是使用Dako 22C3試劑盒去回顧性地檢查之前穿刺活檢的樣本，發(fā)現(xiàn)PD-L1的表達(dá)是零，也就是完全陰性。

如果說這個世界上有奇跡，那么這個我相信就是個奇跡了。我們目前的理解如果一個病人的PD-L1是陰性，或者表達(dá)不高，可能預(yù)測PD-1藥物的療效不好，但是你看看上面的案例，這么一次PD-1治療，腫瘤病灶幾乎完全消失，持續(xù)達(dá)17個月。

我們感激這種案例文獻(xiàn)，我也是帶著無比興奮的心情為大家編譯，因為我們太需要這種案例知識了。

在非小細(xì)胞肺癌病人中，PD-L1表達(dá)情況被認(rèn)為是選擇納武單抗治療的生物標(biāo)志物，但是超過10%的病人PD-L1表達(dá)是陰性的，但是仍然可以從PD-1治療獲益，這說明PD-L1表達(dá)這一項檢測不能將所有能從納武單抗治療的病人篩選出來。當(dāng)然目前的研究仍然支持PD-L1表達(dá)高，則病人往往可以從納武單抗治療中獲益更好。

• PD-L1表達(dá)小于1%，病人使用納武單抗的五年生存率是20%。

• PD-L1表達(dá)大于1%，但是小于50%，病人使用納武單抗的五年生存率是23%。

• PD-L1表達(dá)大于50%，病人使用納武單抗的五年生存率是43%。

但是對于PD-L1表達(dá)陰性的病人，往往也有一部分病人可以從納武單抗治療中獲益。因此靈敏度更高、特異性更好的腫瘤標(biāo)志物是期待的。但是目前這個情況，PD-L1還是值得參考的一個腫瘤標(biāo)志物。

總結(jié)

本篇文獻(xiàn)就給大家解讀到這里，但是并不只是說抗癌神藥PD-1多么厲害，一個陰性的PD-L1，在放療或者化療都失敗的時候，一針納武單抗打下去，腫瘤轉(zhuǎn)移病灶和原發(fā)灶都消失了，我們需要注意之前的放療或者化療，可能正是PD-1療效好的原因之一。

也許正是這些傳統(tǒng)的治療措施將腫瘤的病灶打的結(jié)構(gòu)松散，釋放了足夠多的癌細(xì)胞抗原，調(diào)動起了足夠的免疫細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞正處于對峙和膠著狀態(tài)，啪啦一下子，來了一針PD-1，將蒙在免疫細(xì)胞眼睛上的紗布揭開了，于是開始了轟轟烈烈的滅腫瘤大戰(zhàn)。

也許基于這個案例，我們可以透過現(xiàn)象看本質(zhì)，一直打著這種昂貴的PD-1神藥，可能避免不了耐藥和有效率不高的問題。如果在傳統(tǒng)的放化療時，偶爾來這么一兩個療程，說不定會有奇效。

參考文獻(xiàn)：

Iwata T ,et al., Complete Response Achieved 1 Year after a Single Administration of Nivolumab in a Patient with Lung Adenocarcinoma with Negative Expression of PD-L1. J Thorac Oncol. 2017 Dec;12(12):e205-e207.