隨著種植義齒的不斷普及，種植技術(shù)的不斷成熟，種植義齒已經(jīng)成為無牙頜患者咬合重建最重要的修復(fù)方式。但如何讓種植義齒保持長期的健康和穩(wěn)定，使咀嚼系統(tǒng)獲得良好的功能恢復(fù)成為關(guān)注的焦點。其中，種植體周組織健康維護和種植義齒的咬合設(shè)計起到至關(guān)重要的作用。本文就無牙頜患者種植咬合設(shè)計的一些相關(guān)問題進行探討。

       有關(guān)骨與應(yīng)力關(guān)系的研究由來已久。17世紀(jì)，伽利略發(fā)現(xiàn)骨負重與骨形態(tài)變化間存在緊密關(guān)系。19世紀(jì)，Bell提出骨可以使用盡可能少的體積來承擔(dān)載荷。Ward也報道增加壓縮載荷可增加骨的形成。之后，Wolff[1]提出著名的Wolff定律：骨骼的功能是承受活動期間骨組織的機械應(yīng)變，骨骼有適應(yīng)上述功能需要的能力。20世紀(jì)，F(xiàn)rost[2]基于脛骨實驗的模型數(shù)據(jù)，提出關(guān)于應(yīng)力和骨變化的著名假說：在應(yīng)力很小時，頜骨用進廢退；在不斷有應(yīng)力刺激的情況下，頜骨會增生；當(dāng)力達到一定極限時，會對骨產(chǎn)生有害影響，造成骨的破壞甚至骨折。這種骨的變化因人而異，不同的個體或相同的個體不同的年齡階段，骨承受應(yīng)力改變的能力不同。上述研究結(jié)果和假說都共同表明，骨會隨應(yīng)力改變而不斷調(diào)整形態(tài)和功能。頜骨承受了種植義齒加載的牙合力后，是否也會發(fā)生相應(yīng)的改變呢？研究[3]發(fā)現(xiàn)患者進行種植治療后，在牙合力的刺激下，出現(xiàn)了頜骨增生重建。如同脛骨的應(yīng)力模型一樣，牙合力對頜骨產(chǎn)生刺激增生的同時，過大的牙合力也可能存在破壞效應(yīng)。

2.1? ??機械并發(fā)癥

      Pjetursson等[4]研究發(fā)現(xiàn)雖然種植體支持的固定義齒有較高的種植體存活率，但5年并發(fā)癥的發(fā)生率高達38.7%，而且相對于天然牙支持的固定義齒而言，種植體支持的固定義齒最常見的并發(fā)癥是機械并發(fā)癥，天然牙支持的固定義齒常見的并發(fā)癥是生物學(xué)并發(fā)癥?？谇会t(yī)師常會碰到種植義齒咬合面崩瓷的情況，臨床上多采用金屬牙合面的處理應(yīng)對，但仍會出現(xiàn)基臺折斷、螺絲松動、義齒脫落甚至種植體折斷等機械并發(fā)癥。目前，國內(nèi)外的研究都認為，這些機械并發(fā)癥的出現(xiàn)與咬合力過大息息相關(guān)[5]。

2.2 ???生物學(xué)并發(fā)癥 
      關(guān)于咬合的臨床研究因為受到倫理的限制，很難有前瞻性的人體內(nèi)研究。在Isidor[6]的一項前瞻性動物研究中，給猴子植入種植體，待種植體骨結(jié)合完成后，將種植體分為兩組，一組加載較大的咬合力，但進行嚴(yán)格的菌斑控制，另一組用絲線結(jié)扎導(dǎo)致菌斑堆積，但沒有咬合接觸。觀察期結(jié)束后，單純牙合力過大組發(fā)生種植體周嚴(yán)重的垂直性骨吸收，大約60%的種植體失敗脫落。單純菌斑組沒有種植體脫落，但存在明顯的邊緣骨吸收。研究認為牙合力更多與種植體骨整合密切相關(guān)，而種植體周的邊緣骨吸收更多和菌斑因素相關(guān)。在Merin[7]的病例報道中，對一枚出現(xiàn)蝶形骨吸收的種植體，不做任何牙周干預(yù)，僅通過調(diào)牙合治療，骨吸收情況有明顯改善。另外，還有很多臨床病例顯示，除了對種植體周骨質(zhì)的破壞，種植義齒的牙合力設(shè)計過大或牙合力方向設(shè)計不當(dāng)，還可能作用于骨骼、肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)，對口頜系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致咀嚼系統(tǒng)的功能障礙。 

      無牙頜種植義齒修復(fù)需要重建患者的咬合關(guān)系，如果咬合設(shè)計不當(dāng)，可能產(chǎn)生過大咬合力，導(dǎo)致種植體的損傷甚至咀嚼系統(tǒng)的功能障礙。咬合重建的四要素包括：水平關(guān)系、垂直距離、牙合平面、牙齒的排列與咬合，這里著重討論水平關(guān)系和牙齒排列兩部分。

3.1  水平關(guān)系

      水平關(guān)系通常指髁突在關(guān)節(jié)窩里的位置，也就是下頜骨相對于上頜骨的水平向位置關(guān)系。國際上不同的牙合學(xué)體系對水平關(guān)系的確定和技術(shù)要點是有較大差別的。1866年，Balkwill遞交英國牙體學(xué)會的研究報告發(fā)現(xiàn)，下頜骨的運動軌跡會在水平方向上形成一個頂點。1910年，Gysi在Baklwill研究的基礎(chǔ)上，發(fā)明了口外哥特式弓的描記裝置，在臨床實現(xiàn)了這個最后最中位，并定義為正中關(guān)系位（centric relation，CR）。Hanau更是提出所有的修復(fù)重建都應(yīng)在CR位進行。因此，在長達一個世紀(jì)的時間里，大家都采用在CR位建牙合的理念。但有關(guān)CR位時，髁突相對關(guān)節(jié)窩的位置，不同的牙合學(xué)體系之間發(fā)生了很大分歧。從第一版修復(fù)學(xué)辭典到第九版修復(fù)學(xué)辭典，髁突的位置從最后最上最中位，演變到最上最前位。Jasinevicius等[8]對美國7所牙科學(xué)校進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不同學(xué)校、不同老師、不同學(xué)生對CR的定義和臨床獲取手法都不相同，差異非常大。同時，學(xué)者們也發(fā)現(xiàn)只局限于CR位的咬合重建在臨床上也可能會遇到諸多問題，因此在CR位咬合重建的理念占據(jù)統(tǒng)治地位一個世紀(jì)之后，學(xué)術(shù)界出現(xiàn)了百花齊放、百家爭鳴的局面。1966年，Rjamfjord提出了“長正中”的理念。Posselt[9]也發(fā)現(xiàn)自然牙列的建牙合位置，通常與CR位存在一段距離，“長正中”在自然牙列普遍存在。也有學(xué)者認為咬合重建時，下頜骨建牙合的位置應(yīng)該在肌肉最松弛、肌肉做功最少的“肌位”上進行。所以在獲取頜位關(guān)系之前，應(yīng)讓咀嚼相關(guān)肌群充分松弛后，尋找肌肉做功最少的位置建牙合。也有一些學(xué)者認為關(guān)節(jié)的代償能力非常強，不用刻意關(guān)注建牙合時關(guān)節(jié)的位置。而Slavicek[10]認為顳下頜關(guān)節(jié)是可以代償?shù)?，不一定非要回到CR位上建牙合，可以從參考位（reference position，RP）向治療位（treatment reference position，TRP）代償，如骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者，如果回到CR位建牙合可能會加重下頜后縮，而后可能需要采取正頜手術(shù)改善矢狀向骨量不調(diào)。但如果能夠運用顳下頜關(guān)節(jié)的代償能力，髁突往前移動1 mm，前磨牙區(qū)可能會往前移動3~4 mm[10]，在臨床上會起到事半功倍的效果。但關(guān)節(jié)代償?shù)呐R床應(yīng)用需要縝密的設(shè)計，因為顳下頜關(guān)節(jié)在各個方向上的代償能力是不同的，不同個體或相同個體在不同時期代償能力也是不一樣的，如果治療前后沒有對咀嚼系統(tǒng)功能進行全面的評估，可能會功虧一簣。另外，在運用不同的牙合學(xué)體系進行咬合重建時，應(yīng)關(guān)注每個體系對于牙齒排列的設(shè)計要求是不一樣的。如用Dawson的技術(shù)在CR位建牙合時，牙齒排列設(shè)計時應(yīng)在前牙區(qū)設(shè)計長正中；用Slavicek[10]的TRP理念建牙合時，后退控制和后退屏障的設(shè)置很重要，否則下頜骨無法穩(wěn)定在TRP位。

      總之，目前關(guān)于頜位關(guān)系的理論體系非常多，學(xué)界的爭議也較大，讀者在使用時需考慮自身軟硬件條件和患者的臨床實際情況。

3.2???牙齒的排列與咬合

      牙齒的排列和接觸關(guān)系設(shè)計包括很多內(nèi)容。這里著重討論尖牙引導(dǎo)牙合（canine-guided occlusion）與組牙功能牙合（group function on the laterotrusion side）的選擇。組牙功能牙合是指側(cè)方運動時，工作側(cè)的尖牙、前磨牙和磨牙的近中頰尖共同引導(dǎo)，非工作側(cè)的牙尖脫離接觸。前伸運動時，上前牙包括前磨牙一起引導(dǎo)，后牙分離。1929年，Schuyler提出組牙功能牙合的概念，后來，Pankey團隊依然傳承了工作側(cè)組牙引導(dǎo)的理念，且在澳洲土著人群得到流行病學(xué)研究的驗證。尖牙引導(dǎo)牙合是指側(cè)方運動時，只有尖牙引導(dǎo)，其余所有的牙分離。在前伸運動時，上頜6個前牙與下頜前方的8個牙齒（包括下頜第一前磨牙）共同引導(dǎo)，分離后牙。1930年，Stallard提出有機牙合的理念，也就是后來稱為尖牙引導(dǎo)牙合的概念，后來在Nagao的研究中，尖牙引導(dǎo)的理念在北美印第安人的頭顱研究中也得到流行病學(xué)研究的驗證。組牙功能牙合的優(yōu)勢在于提高咀嚼效率，很多食草動物都是組牙功能牙合，因為磨碎食物的效率較高。尖牙引導(dǎo)牙合的優(yōu)勢在于減輕非正中運動時的咀嚼肌力。在Williamson等[11]的肌電學(xué)研究中，將牙合墊放置在受試者口內(nèi)，結(jié)果顯示：如果是組牙功能牙合，側(cè)方、前伸運動時升頜肌群會發(fā)生非常大的肌電反應(yīng)；而如果是尖牙引導(dǎo)牙合，升頜肌群的收縮微乎其微，主要是翼外肌的下頭帶動髁突，很輕松地進行非正中運動。之后，在Mahan等[12]的論著中，也都證實了在后牙脫離接觸時，幾乎所有的升頜肌群停止收縮的現(xiàn)象，因為在非正中運動的過程中，支點越小，力臂越長，肌肉做功越容易。所以，雖然不同的牙合學(xué)體系在頜位關(guān)系問題上有很大爭議，但在尖牙引導(dǎo)的選擇上卻驚人地達成一致，當(dāng)然細節(jié)設(shè)計上可能有差異。目前普遍認為尖牙引導(dǎo)牙合不僅保護牙齒，還保護關(guān)節(jié)、肌肉、牙周和牙體等整個咀嚼系統(tǒng)。Slavicek[10]進一步提出現(xiàn)代牙合型，最重要的目的是使其在副功能運動時有很好的防御機制。

      天然牙因為有牙周膜的保護，骨因應(yīng)力改變產(chǎn)生的應(yīng)變可分為兩個階段，第一階段是發(fā)生于牙周膜范圍內(nèi)的應(yīng)變，第二階段才進入骨的應(yīng)變；而種植體周一旦受到應(yīng)力作用，因為缺乏牙周膜的保護，骨應(yīng)變就是直接與應(yīng)力變化相關(guān)的線性變化。從組織病理學(xué)的基礎(chǔ)上來說，與天然牙相比，種植體無論是對菌斑的敏感性還是牙合力的承載力都更薄弱，所以更應(yīng)選擇尖牙引導(dǎo)牙合。Graves等[13]研究發(fā)現(xiàn)種植義齒在非正中運動時的咬合設(shè)計應(yīng)該能產(chǎn)生后牙分離。但在運用尖牙引導(dǎo)牙合時，應(yīng)注意不是所有的尖牙接觸都有引導(dǎo)作用，當(dāng)前導(dǎo)設(shè)計的角度、位置與髁道不相匹配時，這種接觸不但無引導(dǎo)作用，反而是屏障，可能產(chǎn)生咀嚼系統(tǒng)的功能障礙，在牙齒排列設(shè)計方面還有很多細節(jié)的內(nèi)容需去學(xué)習(xí)和探討。

       綜上所述，在口腔醫(yī)學(xué)史上，牙合學(xué)是一門非常古老的學(xué)科，已有200多年的歷史。筆者從不斷學(xué)習(xí)和臨床實踐中梳理了一些心得，以供參考。

[參考文獻]（略）

詳見《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年2月第36卷第1期