梅國(guó)強(qiáng) 湖北中醫(yī)藥大學(xué)

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇?！鹅`樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”，首次提出“邪在心”概念。就冠心病而言，此邪可指外邪，亦可指內(nèi)生之邪。以發(fā)病學(xué)來(lái)看，本病以內(nèi)積之邪，或內(nèi)外合邪最多。專篇論述類似疾病者，首稱張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第1條：“師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。本條總言胸痹為心胸陽(yáng)虛，陰邪凝聚所致。

筆者尊崇《靈》《素》《金匱》宗旨，從病因病機(jī)之多樣性、臟腑間相互關(guān)系、邪正進(jìn)退、病機(jī)轉(zhuǎn)化諸方面出發(fā)，借鑒六經(jīng)辨證論治精神，化裁經(jīng)方，以治療冠心病。略呈管見(jiàn)，以就正于同道。

胸陽(yáng)不振，心脈痹阻

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第4條：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。筆者治療本證，恒以此方為代表，有溫通心胸陽(yáng)氣，化痰通脈之效。該篇第1條雖曰：“今陽(yáng)虛知在上焦”，是心胸陽(yáng)虛無(wú)疑，但仍應(yīng)靈活理解，筆者以為應(yīng)包括心胸陽(yáng)氣不通。何以不通？乃痰濁阻滯使然。更有痰熱瘀血互結(jié)，痹阻心脈，以致心胸陽(yáng)氣不能暢達(dá)者，陽(yáng)虛與陽(yáng)郁，雖一字之差，而證候有別。若舍此而泛言陽(yáng)虛，一則與方藥之功效未合。再則心為君主之官，若君火極虛，則腎陽(yáng)未有不衰者。是充則俱充，衰則俱衰，乃少陰主一身真陽(yáng)之理。若胸痹心痛之病，確為真陽(yáng)極虛之證，則反不如篇中“赤石脂丸”為佳。筆者用栝蔞薤白半夏湯，必加重化痰、活血化瘀之品，再議其余。

痰濁瘀血互結(jié)，樞機(jī)不利

痰濁瘀血互結(jié)，心脈痹阻。此言樞機(jī)不利者，乃病有兼挾，是不惟心臟受病，且病兼少陽(yáng)，或兼少陽(yáng)樞機(jī)不利之征象，或兼少陽(yáng)經(jīng)脈所過(guò)之處有痹痛酸楚之類，遂爾提出探討。此論點(diǎn)源頭之一，即前述栝蔞薤白半夏湯證。源頭之二，即《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。此為病兼太少二經(jīng)，在外感病中，“發(fā)熱微惡寒”“支節(jié)煩疼”，是太陽(yáng)輕證；“微嘔”“心下支結(jié)”，是少陽(yáng)輕證。惟病關(guān)少陽(yáng)，不宜發(fā)汗，故欲解太陽(yáng)之表，必舍麻黃而取桂枝之法。惟二證皆輕，故以柴胡、桂枝二方原劑量之半相合，名曰柴胡桂枝湯。反之，若二證皆重，似可依原量相合。以上為治外感熱病之概況。而用本方治療雜病，尤其是冠心病者，多不發(fā)熱，亦無(wú)嘔，是不必強(qiáng)求，只需關(guān)注“肢節(jié)煩疼”“心下支結(jié)”。

痰濁瘀血互結(jié)，痹阻心脈，其病與太少二經(jīng)何關(guān)？曰：血脈與營(yíng)衛(wèi)息息相關(guān)。蓋營(yíng)之與血皆行于脈中，而衛(wèi)氣行于脈外，二者相輔相成。未有心脈痹阻，而營(yíng)衛(wèi)反暢者。桂枝湯功能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以助血脈運(yùn)行，況且足太陽(yáng)之別脈，“當(dāng)心入散”（《靈樞·經(jīng)別》）；手太陽(yáng)之別脈“入腋走心”（《靈樞·經(jīng)別》）。手太陽(yáng)之脈“入缺盆，絡(luò)心”（《靈樞·經(jīng)別》）。

痰瘀痹阻上焦心脈，不唯上焦之氣不通，而三焦之氣，亦可因之不利，故運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，疏利三焦，實(shí)有利于胸痹心痛之解除。又手少陽(yáng)之別脈，“注胸中，合心主”（《靈樞·經(jīng)別》）；手少陽(yáng)之脈，“入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包”；足少陽(yáng)之脈，“下胸中，貫膈”（《靈樞·經(jīng)別》）；足少陽(yáng)別脈，“貫心以上挾咽”（《靈樞·經(jīng)別》），是少陽(yáng)與心，亦有經(jīng)脈聯(lián)系。由于病機(jī)相互影響關(guān)系，則胸痹與太少二經(jīng)俱病者，臨床并不少見(jiàn)。

痰熱瘀血互結(jié)，心脈痹阻

前言痰濕，此言痰熱，僅一字之差，癥狀大同小異，而病機(jī)治法不同，療效互有差別。以筆者淺見(jiàn)，近十余年來(lái)，本病之屬痰熱者漸多，屬痰濕者漸少。探其原因，筆者以為系民眾生活水平提高，而社會(huì)變革較大所致。蓋以葉天士生于清代鼎盛時(shí)期，處江南富庶之鄉(xiāng)，而發(fā)“吾吳濕邪害人最廣”（《外感溫?zé)崞罚┲畤@。當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，物資豐足，大多數(shù)人生活水平明顯提高。甚至有食不厭精，以山珍海味，美酒瓊漿為常者。出則香車代步，入則保姆代勞；補(bǔ)品泛濫，秘方信手拈來(lái)；方城鏖戰(zhàn)，夜以繼日，更加社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，以致思慮無(wú)窮。又有辛苦勞力之人，身體嚴(yán)重透支，而難以運(yùn)動(dòng)或休息，然不缺營(yíng)養(yǎng)。是華美天物，反成害人之毒品；辛勞之人，反有富貴之病。此即痰濕為患有甚如前之基本原因。而痰濕久積不解，便是化熱之淵藪；心境躁動(dòng)，即生火（熱）之由來(lái)。

上述病情，何以處治？曰清熱化痰，活血祛瘀，必然之法也。筆者借用小陷胸湯，加重化痰活血之品，似有所得。本方出自《傷寒論》第138條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。讀其文，本條無(wú)一字提及治療胸痹心痛；推其意，則清熱化痰散結(jié)，明顯可見(jiàn)。從理法方藥之一貫性來(lái)看，則本方治療本病，當(dāng)屬有據(jù)。其一，仲景在論大結(jié)胸病之后，續(xù)論小結(jié)胸病，是病有大小輕重，性質(zhì)各異，而所主病位基本相同，即心下與胸膈（大結(jié)胸病之部位更廣，重者可涉及少腹）。其二，仲師立法，法度嚴(yán)明，若無(wú)病位相同，則不至于并行辨析，故筆者為之伸言曰：以結(jié)胸名病，陷胸名方，何以反與胸膈無(wú)關(guān)？《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·胸脅總括》之“顛倒木金散”下，注云：“胸中有痰飲熱作痛者，輕者小陷胸湯，重者大陷胸湯、丸”。此即小陷胸湯可治胸脅痛之明證。胸中者，肺與心也，故筆者常用本方治療胃脘（心下）痛、胸痹心痛、咳喘等病之屬痰熱阻滯者，屢奏其功。作為治療本病而言，可將本方與栝蔞薤白半夏湯視為姊妹方。蓋前者去薤白、白酒，而加黃連，便是本方。前者治痰濕（濁）痹阻心胸，后者治痰熱阻痹心胸。

二證如何鑒別，曰：二證頗多相同癥狀，如心悸、胸悶、氣短、胸痛，活動(dòng)后加重等。其脈遲、數(shù)、弦、滑、結(jié)代等均可出現(xiàn)。所異者，主要在于舌質(zhì)、舌苔。前者舌苔白薄、白厚、白滑，白而垢濁，舌質(zhì)正常或偏淡；后者舌苔薄黃、黃厚、黃厚垢濁、灰厚而潤(rùn)，舌質(zhì)鮮紅或絳，自是痰熱之象。其中舌苔白薄、白厚，而舌質(zhì)鮮紅或絳，切不可忽視，葉天士曰：“白苔絳底者，濕遏熱伏也”（《外感溫?zé)崞罚?。其他如前者沉靜少言，不愿活動(dòng)；后者心煩意亂，或心煩易怒等，可做參考。

臟腑相連，伴發(fā)癥明顯

臨床所見(jiàn)，單純冠心病而求醫(yī)者，固然較多，而多病集于一身者，亦復(fù)不少。辨治之時(shí)，依據(jù)病機(jī)原理，組合方藥，有主有從，實(shí)為上策。筆者常用柴胡陷胸湯等，治療多病同犯者，似有綱舉目張之妙。

《傷寒論》有小柴胡湯，亦有小陷胸湯，然無(wú)柴胡陷胸湯，明代童養(yǎng)學(xué)纂輯陶節(jié)庵《傷寒論六書纂要辨疑》，使用本方已肇其端，清代俞根初遺著，經(jīng)徐榮齋整之《重訂通俗傷寒論》，則論之較為詳明，其方由柴胡、姜半夏、川連、桔梗、黃芩、栝樓仁、枳實(shí)、生姜汁組成。何秀山加按云：“栝樓（仁）……善滌胸中垢膩，具開(kāi)胸達(dá)膜之專功，故為少陽(yáng)結(jié)胸之良方，歷試輒驗(yàn)”，其中“少陽(yáng)結(jié)胸”一詞，能發(fā)人智慧。筆者結(jié)合《靈樞·厥病》所示 “腎心痛”“胃心痛”“脾心痛”“肝心痛”“肺心痛”，又大膽提出柴胡陷胸湯可治療冠心病之“膽心同病”等概念。

膽心同病

痰熱瘀血互結(jié)，影響膽腑功能，以致經(jīng)脈不利，進(jìn)而累及心臟，或心為痰熱瘀血阻痹，更兼膽腑失和，即成膽心同病。《靈樞·經(jīng)別》曰：“足少陽(yáng)……別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之，上肝貫心，以上挾咽”，可見(jiàn)此類病情，既有膽、心功能之相互影響，復(fù)有經(jīng)脈聯(lián)系。

胃心同病

臨床既有冠心病，又有胃病者較多，二者有緩解時(shí)，有發(fā)作時(shí)。緩解時(shí)彼此相安無(wú)事，發(fā)作時(shí)每多相互影響。彼發(fā)則此發(fā)，以致胃心同病。關(guān)于小陷胸湯所主之痰熱，病位在胃脘與胸膈，不予重復(fù)。今從胃心同病出發(fā)，說(shuō)明相互關(guān)系，《靈樞·經(jīng)別》曰：“足陽(yáng)明……入腹里，屬胃，散之，上通于心”?！端貑?wèn)·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里……出左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”。說(shuō)明胃與心不僅功能相關(guān)，且有經(jīng)脈直接聯(lián)系。如此說(shuō)來(lái)治胃心同病之屬痰熱瘀血互結(jié)者，以小陷胸湯加味可也。何以牽涉少陽(yáng)而用柴胡陷胸湯？曰：心下、胸脅部與足少陽(yáng)膽經(jīng)關(guān)系密不可分。蓋少陽(yáng)主胸脅部位，此其一也。其二，足少陽(yáng)膽經(jīng)“是動(dòng)則病，口苦，善太息，心脅痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)”。（《靈樞·經(jīng)脈》）。此“心脅痛”，似應(yīng)包括心下之胃脘痛，觀《靈樞·四時(shí)氣》：“邪在膽，逆在胃”可知。

頸心同病

痰熱瘀血痹阻心脈，是為心病，前已論及。然則與頸何干？答曰：溫病學(xué)家將膈以上至頭部，概屬上焦，故痰熱上擾，侵犯頭、項(xiàng)、頸部者，為臨床常見(jiàn)之上焦癥狀。此與水濕、痰飲上犯清陽(yáng)之地，證候病機(jī)有別，而理實(shí)一貫，此其一也。其二，既在柴胡陷胸湯證下論此問(wèn)題，自然有小柴胡湯之見(jiàn)癥，亦須綜合考慮。足少陽(yáng)膽經(jīng)“下耳后，循頸”“是動(dòng)則病……心脅痛”“是主骨所生病者，頭痛，頷痛……缺盆中腫痛”，其中“循頸”“頷痛”“缺盆中腫痛”，則其與頸部之關(guān)聯(lián)，如描如繪。此即頸心同病而用本方之由來(lái)。

肺心同病

心肺同居膈上。心主血脈，促進(jìn)血液正常運(yùn)行，以營(yíng)養(yǎng)四肢百骸、臟腑經(jīng)脈。心在五行屬火，惟心火充足，與心血功能配合，則能氤氳和諧，使火不過(guò)，血無(wú)不及，亦無(wú)瘀滯，此為生理之常。病則或?yàn)樾幕鸩蛔悖苿?dòng)血脈功能下降，常有血瘀之患。或心陽(yáng)初虛，而血脈尚可為繼者，僅心陽(yáng)虛損而已；若遷延日久，亦可轉(zhuǎn)化為前者。有些疾病，多由積漸形成，如痰熱阻滯，氣機(jī)不利，血脈為之瘀滯，是起病在全身，其害在血脈。古人雖無(wú)“冠狀動(dòng)脈”之記載，但總屬血脈無(wú)疑。

肺主氣而行治節(jié)之令。主氣者，主司呼吸。吸入自然界之清氣，又與水谷之精氣相合，聚于胸中（宗氣），宗氣通過(guò)血脈運(yùn)行，以達(dá)全身，此氣血功能不可須臾相離之故也。何況“心手少陰之脈……其直者，復(fù)從心卻上肺，出腋下”（《靈樞·經(jīng)脈》），此即心、肺之間有經(jīng)脈聯(lián)系。因而臨床上有肺病及心者，有心病及肺者，故有肺心同病之議。

樞機(jī)不利，三焦失和

樞機(jī)不利，責(zé)之足少陽(yáng)。其屬甲木，而主疏泄，痰瘀互結(jié)，心脈且已痹阻，雜病之中，病由氣分而深入血分，氣血已難暢流，則氣機(jī)難以舒展，此樞機(jī)不利之來(lái)由。又因此病，已有熱邪存在，而風(fēng)木易從火化者，莫甚于甲木。火化之后，反助濕熱之邪膠結(jié)不解?！叭拐?，決瀆之官，水道出焉”（《素問(wèn)·靈蘭秘典論》），而為水火氣機(jī)運(yùn)行之道路，故痰瘀互結(jié)之證，三焦難以通利，反增痰瘀互結(jié)之勢(shì)。

論其治法，則清熱化痰，活血祛瘀，運(yùn)樞機(jī)，疏利三焦，正合其治，柴胡溫膽湯加減，為代表方劑。其方由小柴胡湯合溫膽湯加減變化而成。基本用藥為柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實(shí)組成。用于此病時(shí)必加當(dāng)歸、川芎、土鱉、紅花、石菖蒲、遠(yuǎn)志之類。至于生姜、失笑散等，則酌情加入。筆者所用之溫膽湯基本按宋·陳言《三因極一病證方論》卷九、卷十之溫膽湯，此方在溫病學(xué)領(lǐng)域之運(yùn)用，重在分消走泄，透邪外出，在雜病領(lǐng)域之運(yùn)用，基本遵照《三因方》主治：心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不詳，或異象眩惑，遂致心膽虛怯，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安等。將二方合并化裁，對(duì)于治療冠心病而言，妙在其中。

瘀阻心脈，肝膽氣郁

瘀血痹阻心脈，而致心悸、胸悶、胸痛、心絞痛等前已涉及。此處何以提出肝膽氣郁問(wèn)題？曰：可從以下兩方面理解：其一，氣之與血，構(gòu)成矛盾的統(tǒng)一體，氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，血行則氣行，若一方有礙，則必然引起對(duì)方郁（瘀）滯，故臨床常多氣滯血瘀之證，只在氣與血孰輕孰重上加以區(qū)別。肝膽在五行屬木，性喜條達(dá)而主疏泄，故凡氣郁者，首推肝膽。其二，可從以下兩首方劑加以說(shuō)明。首先柴胡四物湯，據(jù)《重訂通俗傷寒論·六經(jīng)方藥》，本方由柴胡、半夏、當(dāng)歸身、白芍、黃芩、清炙草、生地、川芎組成，筆者恒用此方加減。方中四物湯，一般認(rèn)為養(yǎng)陰、養(yǎng)血之方，有失偏頗。此方實(shí)為涼血、活血、理血之妙方，《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論·卷一》言之詳明，恕不繁引。由此可知，柴胡四物湯于活血理血之中，必有疏泄肝膽氣機(jī)之設(shè)。其次，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》之“血府逐瘀湯”由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成，觀此，則其方活血化瘀之中，必配疏肝理氣之品，不解自明。

以上二方在冠心病中的運(yùn)用，很難絕然辨析，只在調(diào)肝疏膽有所側(cè)重而已，乃權(quán)衡病機(jī)趨勢(shì)，臨機(jī)應(yīng)變之法也。

本節(jié)主要討論血瘀氣滯痹阻心脈而無(wú)痰熱可言，故與前述證候之鑒別，主要在舌苔、舌質(zhì)方面。本節(jié)證候，其舌苔必白薄勻凈；舌質(zhì)正常或兼有瘀斑、瘀點(diǎn)，或舌質(zhì)紫暗。但凡舌苔厚者，便非本證。證候之間，有時(shí)區(qū)分較為明顯，有時(shí)只在細(xì)微之處。

氣陰兩虛，心脈痹阻

冠心病而見(jiàn)氣陰兩虛者，或因體虛之人，本有氣陰不足，是以少動(dòng)，更兼調(diào)護(hù)失宜，飲食或用藥偏于滋補(bǔ)，而虛不受補(bǔ)，久必壅滯為患，以致氣滯血瘀?；蛞蛱叼龌ソY(jié)在先，心脈痹阻，以致冠心病在先，中西藥雜投，久延不愈，耗氣傷陰，體質(zhì)每況愈下，而成虛實(shí)夾雜之病?；蛞虮緦賹?shí)證，活血化逐，化痰降濁，清熱化痰等藥用之太過(guò)，實(shí)邪雖有緩解，而氣陰兩虛之象必現(xiàn)。或前法當(dāng)用而有效，病情明顯緩解，而高齡之人，初愈之體，未能速?gòu)?fù)，故氣陰兩虛之次要矛盾，上升為主要矛盾，故有斯證。治法宜補(bǔ)氣益陰，斂攝元?dú)鉃橹?，兼以活血化瘀等。李東垣《內(nèi)傷外感辨惑論》有生脈散，本為暑熱耗氣傷陰而設(shè)，然治療本病之氣陰兩虛者，不失為首選之方。