以經(jīng)肝動脈栓塞和化療栓塞為主的介入治療（TACE）作為肝細(xì)胞癌的主要治療手段已經(jīng)得到廣泛承認(rèn)，尤其是在BCLC-B期患者及部分BCLC-C期患者中。介入治療或者在介入治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療（如靶向藥物）的效果已經(jīng)獲得多項研究的支持，并進入多項指南的推薦治療方案。但是，在介入治療的標(biāo)準(zhǔn)化、患者長期預(yù)后不佳等方面仍存在一些問題。現(xiàn)將目前TACE為主的介入治療在肝細(xì)胞癌中的應(yīng)用情況和進展做簡要總結(jié)。

TACE作為一種常規(guī)姑息性治療方案，最為突出的問題是腫瘤局部高復(fù)發(fā)率。多項隨機對照研究表明，患者接受TACE治療后，持續(xù)3～6個月有效率僅為28%～35%,而初次TACE治療后效果不佳的患者與采取最佳支持治療（BSC）的患者相比，未獲明顯生存獲益。有試驗表明，TACE后的腫瘤病灶多呈現(xiàn)不完全壞死狀態(tài)，從而導(dǎo)致局部腫瘤復(fù)發(fā)，影響遠期療效。

基于此，有學(xué)者提出“TACE抵抗”的觀點。有限的回顧性研究提示，經(jīng)肝動脈灌注化療（HAI）、載藥微球栓塞治療（DEB-TACE）及索拉非尼都是可以采取的有效手段。尤其是索拉非尼被推薦為目前較好的治療方案，但仍需更多前瞻性隨機對照研究加以證明。

常規(guī)肝動脈栓塞原則示意圖

在常規(guī)TACE的藥物選擇上，一些研究給出了建議。在一項頭對頭的單盲、隨機試驗中比較了三組不同栓塞藥物選擇（阿霉素單藥組、阿霉素和絲裂霉素雙藥聯(lián)合組，阿霉素、絲裂霉素和吉西他濱三藥聯(lián)合組)的療效，以研究cTACE的最佳治療方案。三組方案的總生存期（OS）和腫瘤進展時間（TTP）分別為：14.9和6.4、13.2和6.4、20.5和6.8個月?？傮w反應(yīng)率（ORRs）分別為22%、40.7%和56.6%。從結(jié)果中得出，TACE與多種化療藥物聯(lián)合可以提高生存率和腫瘤反應(yīng)，此外，吉西他濱似乎可以使預(yù)后得到進一步改善。

近年來，載藥微球在TACE的應(yīng)用越來越多，常規(guī)的cTACE和DEB-TACE的療效比較仍有一些爭議。Kloeckner等發(fā)表的回顧研究比較了cTACE （n=174)和DEB-TACE （n=76) 的效果，在基線相近的情況下，DEB-TACE治療組內(nèi)患者所需要的介入治療次數(shù)明顯少于cTACE治療組（2.9 vs 4.0, p=0.01)，而兩個治療組獲得了相近的OS（13.6個月 vs 12.3個月)，該研究及更多的研究均支持DEB-TACE是肝細(xì)胞癌介入治療的更好選擇。

根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，DEBDOX治療組治療反應(yīng)明顯好于常規(guī)介入治療組（P<>

選擇性體內(nèi)放射療法（SIRT）在肝癌的治療中也得到越來越多的關(guān)注。多個多中心隨機對照研究表明，SIRT可以取得比cTACE更好的ORRs或者OS和TTP。SIRT和DEB-TACE的比較中可以獲得相似的OS和TTP。多項研究表明，與SIRT相比，cTACE治療的次數(shù)、每個患者的平均治療時間、總住院時間和不良事件發(fā)生率都較高。大量國外研究證實了釔-90微球的安全性及有效性，目前中國大陸暫無臨床可應(yīng)用的放射性釔-90微球，但很多國內(nèi)專家認(rèn)為開展這項治療已勢在必行。

一項意大利肝癌數(shù)據(jù)庫的回顧性分析表明，自1999年入組的485例確診BCLC-B期肝細(xì)胞癌患者，主要治療情況：TACE（n=233，51.1%）、手術(shù)治療（n=145，31.8%）、索拉非尼（n=18，3.9%）、其他（n=39，8.5%）、最佳支持治療（BSC，n=21，4.6%），29例患者失訪。手術(shù)治療的中位OS為45個月（95%CI：37.4-52.7），TACE中位OS為30個月（95%CI：24.7-35.3）,BSC中位OS僅為10個月(95%CI：6.0-14.2）。

TACE與索拉非尼的聯(lián)合應(yīng)用已被廣泛研究。這種方法是基于理論分析的基礎(chǔ)，TACE決定了腫瘤組織的缺氧和壞死，增加血管生長因子如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和胰島素樣生長因子2（IGF-2）的濃度，從而促進疾病的進展。索拉非尼能阻斷血管生成因子對腫瘤生長的影響，最終改善臨床療效。

全球肝癌治療決策的研究對3000多例肝癌患者的注冊研究信息分析得出，總共有3202例患者符合安全性分析，其中1511例（47.2%）患者在索拉非尼之前接受了TACE，325例（10.1%）患者同時接受了TACE治療。2732例（85.3%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，TACE治療過程無顯著差異。TACE聯(lián)合索拉非尼治療的患者中位OS為21.6個月，而僅使用索拉非尼治療的患者中位OS僅9.7個月。

索拉非尼并不是唯一可以與TACE聯(lián)合的全身性藥物，在一些小的隨機II期研究中，有學(xué)者比較了cTACE和貝伐珠單抗的聯(lián)合應(yīng)用，也取得了不錯的效果。

一項針對4項回顧性研究的匯總分析評價了早期小肝癌患者接受TACE聯(lián)合射頻消融（RFA）治療或手術(shù)切除的預(yù)后情況?？偟膩碚f，TACE-RFA組的1年和3年OS以及1年無復(fù)發(fā)生存率與手術(shù)切除相似，但主要并發(fā)癥的風(fēng)險較低。

介入治療、cTACE或者DEB-TACE仍然是BCLC-B期不能手術(shù)及部分BCLC-C期肝細(xì)胞癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，近年來由于介入治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，并存在大量禁忌證，它的應(yīng)用受到了挑戰(zhàn)。在過去幾年中，臨床研究主要考慮新的TACE方案或新的聯(lián)合治療策略。

肝細(xì)胞癌患者，特別是BCLC-B期的患者，腫瘤負(fù)荷、肝功能和疾病病因?qū)W不同。出于這個原因，通常需要個體化方法以優(yōu)化每個患者的治療策略。TACE是中晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，然而，關(guān)于TACE治療的最佳時間表尚未達成共識。

盡管如此，迄今獲得的大量臨床經(jīng)驗表明，TECE仍然在臨床實踐中發(fā)揮重要作用。此外，我們認(rèn)為，應(yīng)進一步深入研究組合策略，比如TACE聯(lián)合索拉非尼等治療，進一步研究與抗血管生成治療有關(guān)的栓塞最佳時機（伴隨與順序）、理想給藥方案與索拉非尼不同劑量方案的關(guān)系，以及在BCLC-C期患者中的應(yīng)用。

當(dāng)前的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（衛(wèi)生部2017年版）專門列入了介入治療部分，TACE將在各個臨床指南中獲得更進一步的地位和作用，特別是在聯(lián)合方案獲得的初步結(jié)果已經(jīng)明確。同時，對TACE的標(biāo)準(zhǔn)化研究、TACE抵抗發(fā)生的研究都在進一步開展，我們有理由相信，介入治療在原發(fā)性肝癌的治療中將會發(fā)揮更大的作用。

肝癌臨床分期及治療路線圖原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（衛(wèi)生部2017年版）

Myeong Jun Song, et al. Comparative study between doxorubicin-eluting beadsand conventional transarterial chemoembolization for treatment of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology 2012;57:1244-1250 

專家簡介

朱旭 

主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科主任

中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會副主任委員

中國醫(yī)療保健國際交流促進會肝臟腫瘤分會副主任委員

北京市抗癌協(xié)會腫瘤介入專業(yè)委員會副主任委員

中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會肝轉(zhuǎn)移癌與轉(zhuǎn)化治療專家委員會主任委員

中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入放射學(xué)組委員

國家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金一審專家

科技部重點專項專家?guī)煸u審專家

中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入專業(yè)委員會常務(wù)委員

中國醫(yī)療保健國際交流促進會軟組織腫瘤分會常務(wù)委員

中華醫(yī)學(xué)會北京市放射學(xué)會委員

中國老年學(xué)學(xué)會老年腫瘤專業(yè)委員會分子靶向分委會常務(wù)委員

中國腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟常務(wù)委員

中國醫(yī)師學(xué)會介入分會腫瘤學(xué)組委員

北京醫(yī)學(xué)會介入醫(yī)學(xué)分會第一屆委員會常務(wù)委員

CVIR、WJG中國區(qū)審稿專家

WJGO編委

劉鵬

北京腫瘤醫(yī)院介入治療科，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。

自畢業(yè)后于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院工作至今，主要從事惡性腫瘤及其并發(fā)癥的微創(chuàng)介入治療。參與多項國際多中心及國內(nèi)“十二五”科研課題的研究，如國家科技重大專項“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”子課題利卡汀聯(lián)合肝動脈化療栓塞(TACE)抗肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床IV 期研究；肝動脈栓塞化療聯(lián)合阿帕替尼治療原發(fā)性肝癌的臨床研究等。

社會任職：

中國抗癌協(xié)會介入治療專業(yè)委員會青年委員，北京抗癌協(xié)會腫瘤介入治療專業(yè)委員會委員、學(xué)會秘書，北京醫(yī)學(xué)會介入專業(yè)委員會青年委員，中國醫(yī)促會神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分會青年委員。