一、結石負荷(大小和數(shù)量)

    在治療腎結石患者時需要考慮結石因素包括①結石負荷(大小和數(shù)量)。結石負荷(大小和數(shù)量)可能是決定腎結石患者選擇合適治療模式最重要的單一因素。對于任何一種取石方法來說，最終成功的嚴格定義是達到無石，非鹿角形結石在評定沖擊波對治療腎結石患者的效果時，結石碎塊的排出是最基本的限制因素。沖擊波碎石的結果依賴于結石清除率，治療的結果常常以成功率來計算，而這些成功率可能有不同的定義，比如結石清除了，或者患者無癥狀但還有小的殘存的碎塊。文獻中定義碎塊的臨界值在2-5 mm。很多使用不同碎石機的研究小組都報道過結石負荷(大小和數(shù)量)的增加對沖擊波碎石術的負面影響。關于沖擊波碎石術現(xiàn)在己經公認的原則是，隨著結石負荷的增加，結石清除率下降，再治療和輔助操作的需要增加。而且越大的結石負荷意味著更高的結石殘存率，在治療鳥糞石結石的患者時這一點尤其值得關注。多發(fā)結石的存在也會對沖擊波碎石的療效產生不利影響。雖然經皮腎鏡取石術更具侵襲性，有更高的死亡率。但是可以達到比沖擊波碎石更好的結石清除，并且不受結石大小的影響。輸尿管鏡或者其他用于治療腎結石患者的方法也會受到結石負荷的不利影響，但與沖擊波碎石相比要小，因為結石碎塊會被取出或者汽化。隨著結石負荷的增加，經皮腎鏡取石術比沖擊波和輸尿管鏡能更有效地取石。

  結石碎塊的無法完全清除會導致再治療率的增加和更多輔助操作的實施。Clayman及其同事建議，在比較沖擊波碎石技術和經皮腎鏡取石術治療結果時或者比較不同碎石機時，結石清除率、再治療率和輔助操作的數(shù)量可以結合到一起作為一個有效系數(shù)，來更好的表示治療結果，并使得不同治療模式可以相互比較：

效率商=結石清除率(%)/100%十再治療率(%)+輔助操作(%)x100

    沖擊波碎石是結石大小在10~20mm患者的一線治療方法。然而在這個大小范圍內，結石的組成和位置會影響到治療的結果。例如，利用沖擊波碎石治療位于下極大小在10-20mm內結石的效果(55%)差于上極和中間位置的腎盞結石(分別為71.8%和76.5%o ) 。 Havel及其同事對沖擊波碎石技術和經皮腎鏡取石術治療下極結石的結石清除率進行了對比。對于結石小于10mm的患者，這兩種方法的治療效果是一樣的。對于結石大小在10-20mm的腎下盞結石，經皮腎鏡取石術的結石清除效果遠遠大于沖擊波碎石(分別為73%和57%)。在治療結石大于l 0mm的患者時，結石的組成也是一個應該考慮的因素。

    對于結石小于10mm的患者，沖擊波碎石是最基本的選擇。結石大小在10-20mm的患者，沖擊波碎石仍可考慮作為一線治療方案，除非結石組成、位置或腎解剖等因素提示更具有創(chuàng)性操作(經皮腎鏡取石術和輸尿管鏡)能達到更好的結果。在沒有特殊指征需要應用輸尿管鏡情況下(例如出血體質、肥胖)，結石大于20mm的患者首先應該接受經皮腎鏡取石術的治療。胱氨酸結石對沖擊波碎石的反應很差，特別是大小在15-20mm的結石。同樣的，磷酸氫鈣結石被證明，在體外都不能被碎石，這一點僅次于胱氨酸結石。腎結石大小在10-20mm的患者和有因素預示沖擊波碎石治療效果差的患者都應該建議選用其他治療模式。經皮腎鏡取石術和輸尿管鏡取石受結石位置和組成的影響較小，用于治療大小在10-20mm的結石患者可能會獲得更好的治療效果。

二、結石組成以及結石的位置。

在腎結石位置中，下極結石的治療和腎解剖對治療結果的影響是一個有重要意義的問題。 Dretler首次引入了結石脆性這一概念。沖擊波碎石的準備對不同的結石組成是不同的。而且，即使相同組成的結石也可能以不同的方式碎裂。體內碎石機的效率依賴于結石的組成。Teichman及其同事報道，在體外鈥激光粉碎鳥糞石結石最有效，但粉碎一水草酸鈣的效果比較差。Saw和Lingeman報道，在校正大小后，胱氨酸結石和磷酸氫鈣結石對沖擊波碎石最具較大的阻抗性，然后是一水草酸鈣。按照對結石阻抗性大小排列是:鳥糞石結石二水草酸鈣結石尿酸結石。結石的組成不但影響結石對沖擊波的抵抗性，還影響到結石形成碎塊的類型。胱氨酸和一水草酸鈣結石除了不容易被沖擊波擊碎外，傾向于形成較大塊的碎塊，不易從集合系統(tǒng)中清除?？偟膩碚f，結石負荷較小時，患有這種結石(例如磷酸氫鈣、胱氨酸、一水草酸鈣)的患者都應接受沖擊波碎石技術的治療。那些患有更大結石的患者更應該選擇經皮腎鏡取石術或者輸尿管鏡治療。

    治療患有胱氨酸尿的患者對泌尿科醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。Assimos及其同事(2002)認為，與形成草酸鈣結石的患者相比，胱氨酸尿患者的血清肌酐水平更高。特別重要的是，他們發(fā)現(xiàn)胱氨酸尿癥患者腎丟失的危險性比草酸鈣結石患者更高，開放性手術治療這類患者可能導致更高的血清肌酐濃度，并可能致使腎丟失。而且，曾有報道認為，胱氨酸尿患者對藥物治療的依從性差，致使結石復發(fā)的可能性增加。當必須取出結石時，推薦微創(chuàng)的方法。在不加選擇的情況下將沖擊波碎石技術應用于胱氨酸結石的患者，產生的效果非常差。Hockley及其同事描述了接受沖擊波碎石技術和經皮腎鏡切開取石術治療的43例胱氨酸尿患者。沖擊波碎石治療≤20mm和＞20mm結石的結石清除率分別為70.5 %和41%，而在接受經皮腎鏡取石術的患者的結石清除率分別為100%和92% 。Rudnick及其同事報道了逆行性輸尿管腎鏡碎石治療大小在1.5~3.0cm腎結石患者的成功。由于其本身具有的低的死亡率，這種方法很有吸引力。磷酸氫鈣結石對碎石的抵抗僅次于胱氨酸結石。 Klee及其同事描述了患有34塊磷酸氫鈣結石的30例患者。單獨應用沖擊波碎石治療的整體成功率為65 %(結石碎塊小于4mm定義為成功)，每塊結石平均需要1.5次沖擊波的沖擊。然而，只有11%的患者達到了完全清除。經皮腎鏡取石術和輸尿管鏡取石可以達到100%的成功率且結石清除率分別為100%和88%。雖然較硬地結石抵抗沖擊波碎石很常見，但那些少見而又柔軟的含有大約65%機體物質的基質結石也有類似的特點(大多數(shù)非感染的尿路結石中有2% -3%的有機物)?；|結石大都可以通透射線并與分解尿素的細菌有關。沖擊波碎石技術對這類患者來說不是一個有效的治療模式，輸尿管鏡的治療效果也會因為有大量結石物質的存在而大打折扣。

     某些因素，不管是先天性的還是后天獲得的，會影響沖擊波碎石后結石的清除。在上尿路先天性異常結構并不少見，這些異常幾乎都會影響到結石的排出，并與不斷增加的結石病有關。伴有腎結石危險增加的腎解剖異常包括腎盂輸尿管連接部梗阻、馬蹄腎、其他一些異位或者融合畸形、腎盞憩室。下極腎盞的獨立位置可能也影響到沖擊波碎石后結石的排出。另外，患有腎積水或者梗阻的患者在沖擊波碎石之后無石率很低。一項回顧性的研究發(fā)現(xiàn)腎積水與殘存結石清除的失敗之間有很明顯的關系。任何一個結石遠端梗阻的患者都不應接受沖擊波碎石治療。如果感染和梗阻并存，沖擊波碎石治療會導致威脅生命的尿膿毒癥。而且，結石碎塊不太可能完全清除，除非同時存在的梗阻解除了。腎盂輸尿管連接部梗阻在成人中常和尿路結石相聯(lián)系，而且，存在于腎盂輸尿管連接部的結石會加重已有的梗阻程度，并進一步破壞腎單位的功能。解剖梗阻和相關的尿路狹窄在結石形成上的作用尚未確定，Husmann及其同事回顧了111例同時患有腎孟輸尿管連接部梗阻和腎結石患者的資料。他們發(fā)現(xiàn)，71%的非鳥糞石結石的患者都有明顯的代謝異常。而且，在非鳥糞石結石組中60%的結石復發(fā)是在患者的對側腎，相似地，在平均9年的隨訪后，22名已治療的與腎結石有關的腎盂輸尿管連接部梗阻的患者中，68%的患者發(fā)現(xiàn)了結石復發(fā)。因此，除了解剖異常，潛在的代謝異常在腎盂輸尿管連接部梗阻的患者中也是廣泛存在的。