The Evolution of Patient Safety in Surgery

編譯自：Robert M. Wachter, MD The Evolution of Patient Safety in Surgery. AHRQ Patient Safety Network，Perspectives on Safety， December 2017  圖片來自網(wǎng)絡(luò)

Robert M.Wachter，醫(yī)學(xué)博士，加州大學(xué)的醫(yī)學(xué)教授，美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)(ABIM)董事會(huì)主席。

       1999年，美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）出版了《人非圣賢孰能無過，建立更加安全的衛(wèi)生體系》報(bào)告，促進(jìn)患者安全領(lǐng)域的創(chuàng)建。然而在20年之前，即1979年，賓夕法尼亞大學(xué)社會(huì)學(xué)家Charles Bosk就已出版了名為《寬恕并記?。横t(yī)療管理的失敗》（Forgive and Remember: Managing Medical Failure）一書，這本經(jīng)典之作，是作者通過18個(gè)月的人類學(xué)研究以及在一個(gè)匿名的醫(yī)學(xué)中心與外科醫(yī)生及培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行訪談后而完成的著作。

Charles Bosk  賓夕法尼亞大學(xué)社會(huì)學(xué)家

       Bosk將讀者引入了神秘的外科世界。在那時(shí)，盛行一種大男子主義和無情冷酷的手術(shù)文化，這種文化對系統(tǒng)錯(cuò)誤的概念全然無知。在一次美國發(fā)病率和死亡率會(huì)議（Morbidity and Mortality (M&M) conference）上，他的一番描述抓住了這個(gè)時(shí)代的特征。Bosk寫道，在Will先生報(bào)告案例后，Arthur醫(yī)生，一名外科主診醫(yī)生“從他的椅子上跳了下來”，然后神色嚴(yán)肅地向一群外科主診醫(yī)師和住院醫(yī)師們說道：

       我認(rèn)為這個(gè)案例代表了教學(xué)醫(yī)院等級制度的所有問題。在這名患者身上發(fā)生的一系列連環(huán)錯(cuò)誤中，第一個(gè)就是由醫(yī)務(wù)人員所造成的。他們決定不擴(kuò)大患者腹部的切口，這與嚴(yán)重的醫(yī)療疏忽沒什么兩樣...我現(xiàn)在要講的是我們在治療這個(gè)患者時(shí)所犯的錯(cuò)誤。首先，是我犯了一個(gè)基本錯(cuò)誤，在總住院醫(yī)師培訓(xùn)的早期階段，我便允許他在這種緊急情況下單獨(dú)操作。我們應(yīng)該從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不犯同樣的錯(cuò)誤...另一個(gè)需要責(zé)罰的對象是總住院醫(yī)師，因?yàn)楫?dāng)他手術(shù)陷入困境時(shí)沒有去請求其他醫(yī)生的幫助，對病人的生命帶來了不必要的風(fēng)險(xiǎn)...這個(gè)案例中，很明顯我們的手術(shù)是不道德的。

       站在今天的情感角度來看，Arthur博士是一個(gè)典型的“外科人格”，似乎比巴特頓將軍更為魯莽而權(quán)威，而不像盧西恩·利波（Lucian Leape）。 他的根本原因分析（盡管該術(shù)語當(dāng)時(shí)還沒有用于醫(yī)療保?。┚褪墙裉煳覀兯珜?dǎo)的安全運(yùn)動(dòng)要避免指責(zé)文化的一個(gè)例子。

小喬治·史密斯·巴頓（George Smith Patton, Jr.），美國陸軍四星上將，以在第二次世界大戰(zhàn)歐洲戰(zhàn)場先后指揮美國陸軍第7集團(tuán)軍和第3集團(tuán)軍而聞名

       事實(shí)上，按現(xiàn)代患者安全標(biāo)準(zhǔn)來判斷，是很容易拒絕Arthur博士做法的，因?yàn)樗沁^時(shí)的，甚至適得其反。然而，他的一些優(yōu)點(diǎn)是值得肯定。首先，他對自己和別人同樣苛刻，是個(gè)人問責(zé)制的一個(gè)很好例子。第二，雖然他關(guān)注的重點(diǎn)是個(gè)人行為（特別是他自己和外科總住院醫(yī)師的行為），但我們現(xiàn)在也可以領(lǐng)略到他也在為系統(tǒng)改變而努力。不幸的是，在1979年那個(gè)年代，手術(shù)領(lǐng)域沒法企及今天安全的術(shù)語，也沒有辦法獲得今天我們所擁有的有效工具和方法。

盧西亞·勒普（Lucian Leape）是哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院內(nèi)科醫(yī)生和教授，美國國家患者安全基金會(huì)盧西亞勒普研究所的主席。

       例如，在今天，我們要回答住院醫(yī)師什么時(shí)候才能獨(dú)立操作的問題，這個(gè)問題可以從能力評估的角度來評價(jià)，同時(shí)用里程碑（milestones）和可信賴專業(yè)活動(dòng)（Entrustable Professional Activities ，EPAs）兩種模式進(jìn)行討論。在1979年最低限度的學(xué)員認(rèn)證環(huán)節(jié)已經(jīng)被今天更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)所取代，在培訓(xùn)的項(xiàng)目中要求貫穿安全文化，臨床工作與教育培訓(xùn)的比率有適當(dāng)，能得到主治醫(yī)師及時(shí)幫助和接受主治醫(yī)師的監(jiān)管。

        同樣，住院總醫(yī)師未能主動(dòng)尋求幫助也不會(huì)被當(dāng)然地視為個(gè)人過失。相反，它會(huì)讓我們對該手術(shù)流程的文化和路徑進(jìn)行認(rèn)真的審視。在一個(gè)強(qiáng)大的安全文化和組織結(jié)構(gòu)中，受訓(xùn)者（和其他人）應(yīng)該明白，在一個(gè)人的腦海中，尋求幫助是一種長處，而不是缺點(diǎn)。主治醫(yī)師應(yīng)懷著感激的心情接收這樣的求助，而不是用語言或肢體語言含蓄或明確地批評求助者，以指責(zé)他或她的能力方面的局限。二線主治醫(yī)師的安排對于每位住院醫(yī)師來講都應(yīng)該是隨時(shí)可提供幫助的人。

        在本月訪談中，Karl Bilimoria，是一名外科醫(yī)生兼衛(wèi)生服務(wù)研究人員，他討論了手術(shù)安全的進(jìn)展，其中也包括醫(yī)療照護(hù)等級和文化的改善。事實(shí)上，像Bilimoria這樣的領(lǐng)導(dǎo)者們正在關(guān)注外科手術(shù)的安全和質(zhì)量，并將Bosk開創(chuàng)的定性觀察與新的數(shù)據(jù)收集和分析方法（例如登記數(shù)據(jù)、電子健康記錄數(shù)據(jù)、錄像分析等）結(jié)合起來，這本身就是質(zhì)量安全的重大進(jìn)展。外科領(lǐng)域包括各種與安全相關(guān)工具的使用如手術(shù)安全核查表及術(shù)前暫停確認(rèn)（Time Out），這些都與安全改進(jìn)有關(guān)。在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性，實(shí)施了團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)和模擬訓(xùn)練，直接影響結(jié)果的提升。Bilimoria和他的團(tuán)隊(duì)還領(lǐng)導(dǎo)了一項(xiàng)全國性的研究，對富有爭議的住院醫(yī)師值班時(shí)間問題提供了研究證據(jù)。在Bilimoria最近的一次PSNet訪談中，談及的FIRST研究就是一個(gè)很好的例子，是用循證的方法了來確定如何最好地構(gòu)建系統(tǒng)變化。隨著手術(shù)室流程改進(jìn)和安全文化的增強(qiáng)，關(guān)于手術(shù)結(jié)果常常受制于手術(shù)室以外的因素影響，這種意識(shí)也在增強(qiáng)，包括病人是否接受了預(yù)防手術(shù)部位感染或深靜脈血栓形成的措施，以及當(dāng)事故發(fā)生時(shí)醫(yī)院是否實(shí)施了防止搶救失敗的應(yīng)急系統(tǒng)。當(dāng)然，手術(shù)治療安全性成果還可以追溯到麻醉安全性的重大提升上。

        盡管取得了這些進(jìn)展，但仍有進(jìn)一步改進(jìn)的余地。直到現(xiàn)在，正如診斷錯(cuò)誤一直是病人安全領(lǐng)域相對忽視的地方，手術(shù)決策也是如此，特別是手術(shù)適應(yīng)癥的決定，這通常是很復(fù)雜的。一個(gè)施行完美而不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)仍然是一個(gè)可預(yù)防的傷害的事件。

       此外，目前還缺乏用于培訓(xùn)和評估的系統(tǒng)性模擬訓(xùn)練。在2013年, Birkmeyer發(fā)表了具有里程碑意義的研究，表明患者的預(yù)后與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)（通過術(shù)中視頻的同級評審），這在外科圈中引起了廣泛討論，但仍然缺乏行動(dòng)支持。在這些具有挑釁性的結(jié)果之后，應(yīng)該做些什么呢?在我看來，當(dāng)學(xué)生申請外科住院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)該考慮評估他們的手眼協(xié)調(diào)能力，類似商業(yè)飛行員和軍事飛行員的評估。此外，新近出現(xiàn)的檢查手段支持使用錄像和對手術(shù)過程進(jìn)行回顧性審查，類似航空事故和未遂事故后的黑匣子檢查。

       我們還應(yīng)該開發(fā)和實(shí)施一些工具和方法，以促進(jìn)對手術(shù)技能的評估，同時(shí)也可以很容易地獲得同行指導(dǎo)。對于那些達(dá)不到手術(shù)勝任力標(biāo)準(zhǔn)的外科醫(yī)生而言，也應(yīng)該產(chǎn)生一些效果。手術(shù)能力評估應(yīng)該是手術(shù)能力認(rèn)證的一部分。最后，在一個(gè)講究質(zhì)量與安全信息透明公開的時(shí)代，很難拒絕不向患者提供手術(shù)能力的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)將能及時(shí)調(diào)整，并幫助患者在選擇哪位外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)時(shí)做出更明智的選擇。

       做到這些改變已很不容易，但我們?nèi)匀恍枰龀鲞x擇，將外科手術(shù)安全提升到一個(gè)新的水平。對于任何一個(gè)手術(shù)的安全而言，總是有兩個(gè)最重要的因素：一是追求卓越，二是強(qiáng)烈的責(zé)任感。在過去的20年里，醫(yī)生的個(gè)人優(yōu)勢隨著系統(tǒng)和文化的改變而得到加強(qiáng)，這些改變導(dǎo)致手術(shù)結(jié)果變得更好。要取得持續(xù)的進(jìn)展，就必須以同樣創(chuàng)新的方式解決一些較難解決的問題，特別是那些涉及臨床醫(yī)生制定決策和關(guān)于他們手術(shù)能力的問題。

【原文】

  https://psnet./perspectives/perspective/239/the-evolution-of-patient-safety-in-surgery