在近半個世紀的時間里，心臟病專家一直在開展血管成形術(shù)（angioplasty）和經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，簡稱 PCI ）。這類心臟支架手術(shù)的目的是打通患者阻塞硬化的動脈，從而逆轉(zhuǎn)并改善心臟病的癥狀。

到了今天，單是在美國，一年就要做大約 100 萬臺這類的手術(shù)。在大約 45 分鐘的時間里，盤旋在病人上方的心臟病專家一邊觀看屏幕上的 X 射線實況圖像，一邊指揮導線通過血管、進入心臟、最終到達冠狀動脈。

接著他將一只小型氣囊沿導線送入血管，在其中充氣，強行張開血管的狹窄部位。氣囊的外面還套有一層金屬管道，它隨著氣囊一道擴張，最終撐住血管，而這層管道就稱為「支架」。

手術(shù)完成，根據(jù) X 射線圖像的顯示，血管的情況會立刻好轉(zhuǎn)：狹窄的部分變寬了，血液也能自由流動了。

「當我們告訴病人：瞧，我們幫你疏通好了，他們馬上會體驗到顯著的改善。」肯塔基州路易斯維爾的心臟電生理學家約翰·曼卓拉（John Mandrola）說道。

他和許多醫(yī)生都見證過病人在術(shù)后的好轉(zhuǎn)：他們自稱胸痛減少了，人更精神了，耐力更強了，還體會到了「各種好處」。

梅奧醫(yī)學中心（Mayo Clinic）的網(wǎng)站這樣向讀者介紹了血管成形術(shù)：動脈粥樣硬化是脂肪斑在你的心血管中緩慢堆積形成的。當服藥或改變生活方式已經(jīng)無法改善你的心臟健康，或者你有突發(fā)心臟疾病、胸痛加?。ㄐ慕g痛）或其他癥狀，你的醫(yī)生就可能建議你接受血管成形術(shù)。

然而，根據(jù)最近發(fā)表的一項研究，醫(yī)生或許開錯了方子。這項發(fā)表在《柳葉刀》（The Lancet）雜志上的研究數(shù)據(jù)顯示，對于冠狀動脈嚴重阻塞的患者，手術(shù)并不能緩解心絞痛（而這正是全世界每年近 50 萬臺 PCI 手術(shù)的目的），也不能增強患者在跑步機上的運動能力。

在經(jīng)過四十年時間、數(shù)百萬臺手術(shù)和幾十億美元的投入之后，今天的醫(yī)生卻開始對這種常見手術(shù)產(chǎn)生了懷疑，他們問道：在大多數(shù)非急救病例身上，手術(shù)的療效是否被大大高估了？再進一步，手術(shù)究竟有沒有療效？

不過，有許多病人和醫(yī)生都一口咬定它真的有效。曼卓拉就描述了一個典型的病例：一位病人感到胸痛，心臟應(yīng)力試驗也顯示他有心臟疾病，醫(yī)生因此建議他接受心導管插入術(shù)。病人問了朋友，也上網(wǎng)查了資料，得知醫(yī)生一旦找到阻塞點，就會將它「疏通」。

曼卓拉解釋說：「醫(yī)生的想法是，冠脈阻塞是致命的，所以必須疏通，而疏通的手段就是 PCI。手術(shù)時，他們把病人家屬帶進心導管室，或者給他們觀看阻塞的光片。疏通完成，皆大歡喜。醫(yī)生、護士、病人和家屬都覺得滿意。從這個場景中產(chǎn)生了強烈的安慰劑效應(yīng)。病人一下子感覺好了。」

加州大學舊金山分校的醫(yī)學教授麗塔·雷德伯格（ Rita Redberg ）也表示：「有一句話我已經(jīng)說了許多年：我們并不知道病人覺得好轉(zhuǎn)是因為安裝了支架，還是因為病人在接受了侵入性治療之后總會覺得好轉(zhuǎn)。人的頭腦就是會產(chǎn)生這樣的錯覺。」

這樣看來，知道了這種療法有很大一部分安慰劑效應(yīng)，就會降低它的療效。讀完這篇文章，病人也許會覺得胸更痛了。

如果用來疏通冠狀動脈的支架竟然無法在非急救的狀況下幫助病人，那可就真是醫(yī)學史上最令人失望的新聞之一了，因為心臟病是我們這個時代的頭號致死疾病?；颊叩男难軙饾u淤積，直到完全堵塞，這會導致心肌死亡，病人也會跟著喪命。

「這是一項破壞性極大的研究。」曼卓拉說道，「它的意義非常深遠：我們花費了數(shù)十億美元，讓數(shù)十萬病人承受 PCI 的風險，到頭來卻無法證明這種療法的功效。」

那么，除了急性心臟病發(fā)作之外，還有別的情況適合接受 PCI 嗎？

「我想不出有什么情況?！估椎虏裾f，「為什么要讓病人沒來由地經(jīng)受這種療法的風險呢？」

梅奧醫(yī)學中心對這些風險做了明確介紹，簡要來說，其中包括了出現(xiàn)血塊、突發(fā)心臟疾病（導線可能使動脈內(nèi)壁的一些脂肪斑脫落，反而造成突發(fā)心臟疾病）、冠狀動脈損壞（前面說過，手術(shù)時有一根導線和一只氣囊強行塞入心臟表面直徑 3 毫米的血管內(nèi)）、心律失常、腎衰竭和中風。這些固然都是罕見的情況，但是當 PCI 的益處變得不再明顯時，這些風險就值得仔細考慮了。

手術(shù)怎么會無效呢？

從這個問題可以看出世界的理想形態(tài)和它的實際形態(tài)之間的差距。

動脈粥樣硬化是一種機理相當明確的疾病。一個智力中等的人就能想出把阻塞的血管打通的療法。就像管道工從下水道掏出一團毛發(fā)就能使浴室煥然一新一樣，心臟病專家也能除掉你淤積多年的辛苦、使血流重新滋潤心臟。

對這個領(lǐng)域的醫(yī)生來說，第一次巨大的沖擊發(fā)生在 2007 年，那一年的《新英格蘭醫(yī)學雜志》（ The New England Journal of Medicine ）上發(fā)表了具有里程碑意義的一項試驗。研究者對比了 PCI 和藥物的療效，結(jié)果意外地發(fā)現(xiàn)，PCI 并不能降低患者在術(shù)后突發(fā)心臟疾病的風險。

看來心臟畢竟不像馬桶那么簡單，不是通通就會好的。

不過，這項研究還是發(fā)現(xiàn)了 PCI 能使心絞痛（伴隨心臟病出現(xiàn)的胸痛）有所緩解，雖然這個療效也會在三年后消失。雖然好處很少、花費很高，許多心臟病專家卻仍在開展 PCI 治療?！高@已經(jīng)是現(xiàn)代文化的一部分了，」雷德伯格說，「我們已經(jīng)做了太久的 PCI?！?/p>

有時是醫(yī)生相信 PCI 有效，有時是病人希望接受 PCI，要是哪個醫(yī)生不做，他們還會給他差評。有時情況更糟：醫(yī)生害怕不做就會遭到起訴，因為 PCI 仍是目前公認的標準療法。

據(jù)曼卓拉的介紹，這次的《柳葉刀》研究還「向臨床醫(yī)師傳授了安慰劑效應(yīng)的重要價值，還介紹了它的近親――反安慰劑效應(yīng)（ nocebo effect ）?！?/p>

反安慰劑效應(yīng)和安慰劑效應(yīng)正好相反：人一旦相信了某件事物會產(chǎn)生負面效果，就會導致它真的產(chǎn)生負面效果?！?strong>當我們嚇唬病人說他們的病情很重、或是藥物有副作用時，就會對病人造成巨大的負面影響。」

鑒于安慰劑效應(yīng)在醫(yī)療中的強大力量，《柳葉刀》論文的幾位作者不得不設(shè)計了一種方法，使患者不知道自己到底有沒有安裝支架。他們策劃了「假手術(shù)」，讓患者進入手術(shù)室、在他的腹股溝上開了切口、然后伸進導線――但他們沒有用氣囊擴張血管，也沒有安裝支架。整臺手術(shù)只是一場表演，患者始終蒙在鼓里，他的的動脈里是否真有一根金屬管，他根本就不知道。

曼卓拉表示：「這是我見過的最美妙的實驗方法，效果太、太、太好了。」《柳葉刀》的文章配圖顯示了這些患者冠狀動脈里的嚴重阻塞。面對這種情況，許多醫(yī)生都會毫不猶豫地開展 PCI 治療。我把圖片給曼卓越拉看時他說：「在美國，要是有這樣的病人吃了三種藥后還有胸痛，那么沒有一個醫(yī)生會不給他們疏通的，絕對沒有?！?/p>

然而這項研究里的幾位醫(yī)生就沒有。他們給病人「安裝」了子虛烏有的支架，然后就打發(fā)他們回家。結(jié)果大家都看到了：這些病人和真的安裝了支架的患者相比，無論是跑步機上鍛煉的時長、還是生活質(zhì)量分數(shù)，都沒有統(tǒng)計學上的差異。

曼卓拉指出：「這項研究會改變一些心臟病專家和患者的成見，使他們不再認為局灶性阻塞非疏通不可。這類發(fā)現(xiàn)會幫助醫(yī)生和患者明白，冠狀動脈疾病是一種彌漫性的全身性疾病。局灶性阻塞只是大范圍疾病的局部表現(xiàn)罷了?！?/p>

近些年來，隨著手術(shù)的好處一個個地消失，已經(jīng)有許多心臟病專家轉(zhuǎn)變觀念，開始用這個新的眼光來看待冠狀動脈疾病了。不過他們雖然都同意這個大致的模型，卻也不是每一個都認可這項研究的。

比如斯克里普斯轉(zhuǎn)化科學研究所的所長埃里克·托波爾（Eric Topol）就指出：「這項研究還有許多瑕疵?！埂都~約時報》在網(wǎng)上推送了一篇報道，標題是《豈有此理：心臟支架無法緩解胸痛》（ Unbelievable: Heart Stents Fail to Ease Chest Pain ），幾分鐘后，托波爾就在推特上批評了這項研究。

「要是我的話不會用豈有此理起頭?！雇胁栒f，「看見這幾個字我哈哈笑了出來。是啊，這么區(qū)區(qū)一項研究，竟然讓大家討論起了更改治療原則，真的是豈有此理?！?/p>

他指的是之前《柳葉刀》上發(fā)表的一篇社論，作者雷德伯格和華盛頓大學醫(yī)學院的大衛(wèi)·布朗（ David Brown ）在其中寫道：「心臟病學的一切治療原則都應(yīng)修改?！?/p>

「我不是要主張在病情穩(wěn)定的患者身上繼續(xù)使用 PCI。它的確被濫用了?！雇胁柦又f，「我現(xiàn)在雖然不裝支架，但以前也裝過多年，我見過許多病人在安裝支架以后，心絞痛有了明顯好轉(zhuǎn)。所以這項研究和我的臨床經(jīng)驗是對不上的，不過我最關(guān)心的是它的設(shè)計缺陷。這個試驗樣本很小，才 200 人。這里是有  β 誤差的?！?/p>

「β 誤差」已經(jīng)成了科學批評中越來越常見的一個術(shù)語，它指的是一項研究沒有足夠的對象，由此產(chǎn)生了假陰性的風險。如果你只拋一枚硬幣兩次，就有四分之一的幾率會認為硬幣的正面絕不會向上。拋擲 1,000 萬次，你的手指會很酸楚，但 β 誤差的幾率也會下降到零。

「這是一個非常重要的課題，如果你想得出正確的結(jié)論，那么我認為你就要采取正確的方法，你的樣本要大一點，比如要有 600 到 1,000 個對象?！雇胁栒f道，「而這項研究只暴露了研究者對臨床試驗方法的糟糕理解。要是像他們那樣設(shè)計試驗，那么任何研究都會得出陰性結(jié)論。β 誤差是臨床研究中最常見的一種誤差，他們這篇論文的題目我看不妨改成《一次彰顯 β 誤差的試驗》?！?/p>

曼卓拉的態(tài)度也謹慎地補充了一句，「這項研究規(guī)模很小，今后應(yīng)該再做幾項驗證性研究?！顾€指出，這項研究招募的患者心絞痛并不嚴重，在其他方面的風險也低，這意味著我們不能將它的結(jié)論推廣到其他高風險的患者群體中去。

這項研究目前還有不少爭議，可它一旦得到廣泛接受，就有可能改變醫(yī)學發(fā)展的進程。

這就引出了一個根本的問題：要舍棄一種療法，到底該由誰來提供證明？治療原則的修改本來就慢，即使發(fā)布了新的治療原則，醫(yī)生們也不會立刻改變習慣的療法。

「這是一個敏感的問題?！估椎虏裾f，「當美國心臟病學會發(fā)布最新的治療原則、建議對沒有癥狀的患者如何實施PCI時，他們把措辭由不恰當（inappropriate）改成了不太恰當（rarely appropriate），因為他們擔心把 PCI 說成不恰當就不會有人買單了。但是要我來說，對有穩(wěn)定心絞痛的患者開展 PCI 就是不恰當?shù)摹Ｋ葲]有好處，又攜帶風險。所以我認為美國心臟病學會應(yīng)該根據(jù)這項研究立即修改治療原則。」

「展望未來，我們應(yīng)該要求這類療法先有數(shù)據(jù)支持，然后才能廣泛使用?！估椎虏裾f道。

杜克大學的心血管疾病研究員海德·瓦萊士（Haider Warraich）表示：「對這項研究大家盡可以隨便挑刺，但是 PCI 的療效還需要它自己來證明。」

他的這種聲音正在醫(yī)學界內(nèi)不斷增長。要想把高昂的醫(yī)療成本減到最低，我們就必須更換一套評估體系：把一種療法實施了 40 年后又發(fā)現(xiàn)它根本無效，這種事情不該再發(fā)生了。

然而，隨著昂貴的新技術(shù)在醫(yī)療中發(fā)揮越來越大的作用，改革只會越來越艱難。

有人認為「自由市場」會消滅壞的醫(yī)療活動，將無價值的藥品和無效的設(shè)備統(tǒng)統(tǒng)淘汰，道理可能是對的。然而壞的醫(yī)療一旦進入市場，再要消滅它們就可能要花費幾十年的工夫了，心臟支架手術(shù)似乎就證明了這一點。而這樣一次波折造成的危害和浪費是無法彌補的。

本文來自《大西洋月刊》

https://www./health/archive/2017/11/placebo-effect-of-the-heart/545012/

作者詹姆斯 · 漢布林系醫(yī)學博士，譯者紅豬。