【華山感染·科普】致命的感冒，你準(zhǔn)備好了嗎？

雨荷清音 2018-01-12

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流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的傳染病。季節(jié)性流感多引起伴發(fā)熱的急性呼吸道疾病，患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽氣急、乏力、肌肉酸痛等。大多為自限性，3~4天自行緩解。年輕力壯的大家也許吃著泡騰片、睡著覺(jué)就自愈了。

然而，各位可不要因此對(duì)“感冒”這個(gè)詞掉以輕心哦！流行性感冒可絕非等閑之輩，不僅可能導(dǎo)致重癥感染，甚至有致命的風(fēng)險(xiǎn)！季節(jié)性流感，如H1N1、H2N2和H3N2等，大家早已耳熟能詳，知曉不可掉以輕心，而人感染高致病性禽流感（如H5N1、H7N9）的死亡率甚至可達(dá)60%以上。

作為臨床醫(yī)生，尤其是兒科、急診科和呼吸科大夫，來(lái)來(lái)往往的“感冒”患者可是屢見(jiàn)不鮮。輕癥感染相比大家早已駕輕就熟，但面對(duì)可能存在的重癥感染時(shí)，如何盡快識(shí)別和診斷，并盡早加以干預(yù)和合理治療，就成了性命攸關(guān)的問(wèn)題。

防患未然

留意重癥流感好發(fā)人群

出現(xiàn)流感樣癥狀后，以下特定人群較易發(fā)展為重癥病例：

同時(shí)，19歲以下長(zhǎng)期使用阿司匹林的青少年，和長(zhǎng)期生活在養(yǎng)老院的老年朋友也是重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象。

因此在懷疑上述人群感染流感時(shí)，要長(zhǎng)個(gè)心眼，不可聽(tīng)之任之，囑咐一句“多喝點(diǎn)水”蒙混過(guò)關(guān)。應(yīng)給予高度重視，盡早進(jìn)行流感病毒相關(guān)檢測(cè)及其他必要檢查，留意全身情況，及早干預(yù)，把病情扼殺在搖籃里。

知己知彼

發(fā)現(xiàn)重癥表現(xiàn)

流感病毒性肺炎

季節(jié)性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）可在嬰幼兒、老年人慢性心肺疾病及免疫功能低下者人群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎。不會(huì)自然消退，癥狀隨著持續(xù)發(fā)熱、呼吸困難和發(fā)紺的發(fā)生逐漸惡化?；颊叩?X 線可表現(xiàn)彌漫性間質(zhì)滲出和伴有顯著缺氧的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。肺組織或分泌物的標(biāo)本培養(yǎng)病毒滴度高。

肺外表現(xiàn)

(1) 心臟損害：主要有心肌炎、心包炎。

(2) 神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無(wú)菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂和格林巴利綜合征。

(3) 肌炎和橫紋肌溶解綜合征：罕見(jiàn)，主要癥狀有肌無(wú)力、腎功能衰竭、肌酸激酶（CK）升高、危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭（MODF）和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

并發(fā)癥

(1) 繼發(fā)細(xì)菌性重癥肺炎：是流行性感冒最常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致死亡。常見(jiàn)發(fā)生率為5~15%，流感起病后2~4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征，外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多。病原多以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌（尤其耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）或流感嗜血桿菌等為主。重者可致敗血癥、感染性休克等。

(2) 其他繼發(fā)性肺炎：包括非典型病原體，如衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌，真菌（曲霉菌）以及其他病毒（鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒）所致肺炎。

(3) Reye綜合征：特征是肝病合并非炎癥性腦病。通常繼發(fā)于先前的病毒感染，多見(jiàn)于兒童。

見(jiàn)微知著

早期征象和診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于高危人群，一些早期的征象需要讓我們警惕重癥流感的出現(xiàn)：

（1）體溫≥38.5℃持續(xù)超過(guò)3d；

（2）明顯頭痛、頭暈、肌肉酸痛、疲乏；

（3）食欲極差、進(jìn)食明顯減少、嘔吐、腹瀉；

（4）明顯咳嗽、咳痰、咽痛；

（5）流感癥狀3d未見(jiàn)緩解，加重或緩解后再度出現(xiàn)。

流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)者即可判定為重癥流感：

（1）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；

（2）呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童>30次/min；1歲- 5歲>40次/min；2月齡- 12月齡>50次/min；新生兒- 2月齡>60次/min；

（3）嚴(yán)重嘔吐腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；

（4）少尿：成人尿量<400 ml/24h；小兒尿量<0.8 ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒<200 ml/m2，學(xué)齡前兒<300 ml/ m²，學(xué)齡兒<400 ml/ m²，14歲以上兒童<17 ml/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭；

（5）動(dòng)脈血壓<90/60 mmHg；

（6）動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）<60 mmHg或氧合指數(shù)（PaO₂/FiO₂）<300mmHg；

（7）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)影，或入院48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤(rùn)影擴(kuò)大50%；

（8）肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK- MB）等酶水平迅速增高；

（9）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。

見(jiàn)招拆招

處理重癥病例

對(duì)于診斷為重癥流感的病例，治療原則：宜住院治療，積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。

原發(fā)病——抗病毒藥物治療

在發(fā)病36小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)盡早開(kāi)始抗流感病毒藥物治療，超過(guò)48h使用仍有效果。有神經(jīng)氨酸酶抑制劑【我國(guó)有奧司他韋（口服劑型）、扎那米韋（粉霧吸入劑型）以及帕拉米韋（靜脈制劑）】和M2離子通道阻滯劑【金剛烷胺和金剛乙胺（僅對(duì)甲型流感病毒有效）】?jī)煞N抗病毒藥物可供選擇。推薦的抗病毒治療療程為5d，治療5d后病情仍嚴(yán)重或有病毒復(fù)制依據(jù)的患者，應(yīng)考慮延長(zhǎng)療程。

PS：耐藥形勢(shì)不可小覷！

我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)資料可參見(jiàn)國(guó)家流感中心網(wǎng)站（www.cnic.org.cn）對(duì)流行病毒株和耐藥性均有每周監(jiān)測(cè)，表明幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)烷胺類藥物耐藥；對(duì)奧司他韋也有相當(dāng)耐藥比例，但對(duì)扎那米韋仍然敏感。在耐藥數(shù)據(jù)不清楚的情況下，甲型流感病毒可選用扎那米韋、奧司他韋、金剛乙胺和金剛烷胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。

器官支持治療

（1）呼吸支持

流感引起的重癥肺炎能引起呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭，需要及時(shí)、進(jìn)階的呼吸支持。

（2）循環(huán)支持

流感患者的休克多為感染性休克。同時(shí)病毒引起的免疫因子釋放可對(duì)心肌造成損傷，在有心臟基礎(chǔ)疾病患者中可引起心源性休克。

（3）腎臟支持

流感重癥患者中，腎臟也是常受累的器官。合并急性腎功能衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈-靜脈血液濾過(guò)或間斷血液透析治療。

（4）糖皮質(zhì)激素治療

需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小劑量激素。出于對(duì)激素導(dǎo)致繼發(fā)感染和增加病毒復(fù)制的擔(dān)心，僅在動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用，一般的劑量為氫化考的松200- 300mg/d，甲基潑尼松龍80-120 mg/d。

（5）其他支持治療

在重癥流感病例，要重視營(yíng)養(yǎng)支持，注意預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。

（6）抗菌治療

合并細(xì)菌/真菌感染時(shí)，采取相應(yīng)的抗菌治療，尤其覆蓋最常見(jiàn)的金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎鏈球菌，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

慎之又慎

注意自我保護(hù)

作為一線的醫(yī)生，真是“見(jiàn)得多啦”，什么流感病毒沒(méi)有見(jiàn)過(guò)？保護(hù)自己在你來(lái)我往的流感病毒中不受侵犯是極其重要的，更能防止自己作為感染源向其他患者傳播。尤其在面對(duì)傳染性強(qiáng)的流感如2009年的新型甲型H1N1時(shí)，自衛(wèi)更是再多也不過(guò)分的。

下面便給大家一些小貼士吧??

1. 老生常談——手衛(wèi)生

每次接觸病人后立即進(jìn)行手清洗和消毒。手消毒用0.3—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%酒精等）揉搓1—3分鐘。尤其病人血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)應(yīng)被視為具有傳染性，接觸或接觸被其污染的物品時(shí)應(yīng)戴手套，脫去手套后也應(yīng)立即洗手。具體規(guī)范步驟可參考《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

2. 口罩的正確打開(kāi)方式

流感最常見(jiàn)的傳播方式就是飛沫，佩戴口罩可以有效地保護(hù)自己?？谡钟型饪瓶谡?、醫(yī)用防護(hù)口罩、全面呼吸防護(hù)器等，防護(hù)效果從小到大。

外科口罩：能阻止血液、體液和飛濺物傳播的，醫(yī)護(hù)人員在有創(chuàng)操作過(guò)程中佩帶的口罩。

注意：佩戴時(shí)要根據(jù)鼻梁形狀塑造鼻夾，使之貼合面部；只能一次性使用，丟棄時(shí)先解開(kāi)下面的系帶，再解開(kāi)上面的系帶，不應(yīng)接觸口罩前面（污染面）。

醫(yī)用防護(hù)口罩：能阻止經(jīng)空氣傳播的直徑≤5μm的感染因子或近距離（< 1m）接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病而發(fā)生感染的口罩。

注意：進(jìn)入流感留觀室、隔離病房即須戴醫(yī)用防護(hù)口罩。醫(yī)用防護(hù)口罩可以持續(xù)應(yīng)用6小時(shí)~8小時(shí)，遇污染或潮濕，受到患者血液、體液污染后，應(yīng)及時(shí)更換。

呼吸防護(hù)器：當(dāng)進(jìn)行可引發(fā)流感患者形成氣溶膠的操作（如氣管內(nèi)插管、霧化治療、支氣管鏡等）應(yīng)戴面罩或全面型呼吸防護(hù)器。

3. 眼睛是流感的窗戶

眼結(jié)膜等黏膜也是流感病毒入侵的門戶，應(yīng)注意保護(hù)。近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的流感患者，或患者血液、體液、分泌物可能噴濺時(shí)，應(yīng)佩戴防護(hù)眼鏡，隔離衣以及防護(hù)服等。

4. “時(shí)刻準(zhǔn)備著”！

應(yīng)優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員接種季節(jié)性流感疫苗；流感高發(fā)季節(jié)頻繁接受體溫檢測(cè)和流感樣癥狀排查，若出現(xiàn)發(fā)熱或流感樣癥狀時(shí) , 要及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門并接受排查。一旦確診，盡早治療干預(yù)。

大家都要知道的小常識(shí)！

面對(duì)流感季高峰，不管對(duì)誰(shuí)，常識(shí)性的建議總歸沒(méi)錯(cuò)。保持室內(nèi)空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集場(chǎng)所。如出現(xiàn)流感樣癥狀及時(shí)就醫(yī)，并減少接觸他人，盡量居家休息?？人?、打噴嚏時(shí)應(yīng)使用紙巾或自己的手肘等，不要損人不利己。經(jīng)常徹底洗手，尤其避免臟手接觸口、眼、鼻。秋冬氣候多變，注意加減衣服。禽流感頻發(fā)時(shí)，也記得少去活禽市場(chǎng)哦！

最后，祝大家新的一年都身體健康！面對(duì)流感無(wú)壓力！

參考文獻(xiàn)

[1]. 兒童甲型H1N1流感重癥的早期識(shí)別_張育才.

[2]. 流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí).

[3]. 流行性感冒診斷與治療指南（ 2011年版）.

[4]. 人感染H7N9禽流感診療方案（ 2014年版）.

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來(lái)自：雨荷清音 > 《疾病防治》

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