TC是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來在我國發(fā)病率逐漸增高。TC的病理類型多樣，生物學行為差異很大。單純外科手術(shù)治療不能滿足TC的治療要求。我國TC的診治水平近年雖有很大提高，但治療效果與國際水平還有差距。早在1972年，美國亞利桑那大學醫(yī)學中心就建立了包括外科、內(nèi)分泌、核醫(yī)學和腫瘤學專家組成的TC多學科綜合治療團隊（multidisciplinaryteam，MDT），對每一個TC病例進行會診，根據(jù)疾病的侵襲潛能治療有效的治療方案，取得了很好的治療效果。 近年來，隨著MDT概念的普及，我國臨床腫瘤診治的MDT建設(shè)進展迅速，以乳腺癌、結(jié)直腸腫瘤為代表的多學科綜合治療開展迅速，對腫瘤診治水平提高發(fā)揮了重要作用。對TC，雖其疾病的本質(zhì)需多學科治療，但MDT的理念仍需普及，多學科治療的實施有待加強。 一、開展TC的多學科綜合治療的必要性 1、1TC診斷需多學科完成： TC早期多沒有特殊的臨床癥狀，其診斷依賴于甲狀腺超聲和細針穿刺細胞學活檢。但隨著TC分子生物學研究的深入，TC診斷方法已發(fā)展為影像定位-細胞病理-分子靶標多層次診斷體系。分子診斷為對FNA診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前進一步評估惡性風險提供了可能。 術(shù)前對TC做出精確的病理、分期甚至分子診斷，使甲狀腺手術(shù)、淋巴結(jié)清掃方式更加有章可循。我們正在進入大數(shù)據(jù)時代，不遠的將來，通過基因組學、轉(zhuǎn)錄組學、蛋白質(zhì)組學，甚至代謝組學及表型組學等數(shù)據(jù)的綜合分析，對TC進行更加細致的分類將成為可能。因此，通過MDT協(xié)作，對TC，尤其是進行精準診斷，具有重要意義。 2、2TC的治療需多學科參與： 來源于甲狀腺濾泡上皮的分化型甲狀腺癌，仍然具有一定的攝碘能力，且表達TSH受體。這種特有的生物學特性，賦予放射性碘治療和TSH抑制治療在分化型甲狀腺癌治療中不可或缺的地位，分化型甲狀腺癌手術(shù)治療后需進行多學科的綜合治療。 另一方面，甲狀腺在解剖學上毗鄰喉、氣管、食管和頭頸部重要血管，復發(fā)和晚期腫瘤常常侵犯上述器官組織，需多學科合作，進行術(shù)前評估和完成手術(shù)。對殘余病灶處理，介入或外照射治療對疾病有一定控制作用，分子靶向藥物也逐漸應用。因此，TC MDT是其治療的客觀需求。 3、3TC的術(shù)后管理需學科完成： 分化型甲狀腺癌的預后好，多數(shù)患者經(jīng)過治療后可長期生存，但需終身服用甲狀腺激素，同時疾病存在復發(fā)風險，需長期隨訪。對TC進行精確的術(shù)后分期和危險分層，以指導預后評估、制定隨訪計劃和后續(xù)治療，是TC規(guī)范化治療體系的基準。新版TC治療指南提出需對TC的復發(fā)風險進行動態(tài)評估，包括定期檢測血清Tg水平、131I-全身顯像（131I-WBS）和超聲檢查等，必要時需采用CT、MRI、PET-CT等成像方法。 同時，由于病程長，部分患者可能產(chǎn)生對復發(fā)和轉(zhuǎn)移的深切憂慮等不良的心理反應。MDT的建立和多學科綜合治療的實施，有助于TC術(shù)后規(guī)范管理和患者生理和心理的康復。 4、新技術(shù)的合理應用及轉(zhuǎn)化醫(yī)學的臨床研究需MDT： 近年來，由于TC的發(fā)病率增加和新技術(shù)的出現(xiàn)，參與TC診治的科室也在增加。一方面，作為治療手段，腔鏡胸乳入路頸部無瘢手術(shù)、腋窩入路機器人手術(shù)、經(jīng)口甲狀腺手術(shù)都在開展，超聲引導下的射頻或微波消融也有應用，這些新技術(shù)的合理應用需MDT去評估。 另一方面，有關(guān)TC的轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究也逐漸受到關(guān)注，2015年版美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南中已將BRAF基因突變等列為分化型甲狀腺癌危險程度分級的指標之一。TC相關(guān)的分子診斷靶標、靶向治療藥物不斷推出。作為各相關(guān)學科溝通交流的平臺，MDT有助于承擔臨床試驗和開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗，提供循證醫(yī)學證據(jù)。 二、TC的多學科綜合治療的內(nèi)容與實施 1、1MDT的建設(shè)： 規(guī)范化開展TC的多學科綜合治療，必須組建一個TC的MDT。腫瘤的MDT制度應成為醫(yī)院的常規(guī)醫(yī)療管理制度之一，應由醫(yī)院醫(yī)療行政管理層面確立MDT的運行制度并監(jiān)督執(zhí)行。 TC MDT成員可包括'核心成員'和'衍生成員'。核心成員由甲狀腺或頭頸外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、病理科、超聲科、影像科的醫(yī)師組成，定期進行病例討論。'衍生成員'包括其他相關(guān)科室，如耳鼻喉科、胸外科、整形美容科、康復科、放療科等專科醫(yī)師，根據(jù)具體病例的需要參與MDT的活動。 MDT需有相對固定的核心團隊人員，設(shè)置固定的討論和會診時間。討論內(nèi)容應詳細記錄，對病例情況及時通報與反饋，以使TC患者得到規(guī)范化的治療和管理。筆者所在的單位目前是醫(yī)院層面設(shè)立了甲狀腺疾病會診中心，負責組織包括TC在內(nèi)的甲狀腺疾病的MDT。 2、分化型甲狀腺癌的規(guī)范化綜合治療： 分化型甲狀腺癌的治療需序貫的外科手術(shù)、放射性碘治療、內(nèi)分泌抑制或替代治療。作為MDT的核心成員，甲狀腺外科、核醫(yī)學科和內(nèi)分泌醫(yī)師需密切合作，考慮甲狀癌治療的流程，TC MDT的主席由甲狀腺外科醫(yī)師擔任可能更有利于工作開展。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，而多數(shù)結(jié)節(jié)不需特殊處理。對甲狀腺結(jié)節(jié)進行規(guī)范評估，從大量甲狀腺結(jié)節(jié)中篩查惡性結(jié)節(jié)是診治關(guān)鍵。同時，目前對甲狀腺微小癌的處理也存在不同意見。 基于此，MDT可通過開展聯(lián)合診治門診和疑難病例會診中心，對患者疾病進行規(guī)范評估，制定個體化治療和隨訪方案，達到最佳的衛(wèi)生經(jīng)濟學效果。MDT還需定期學術(shù)交流，解讀指南，制定本單位的治療方案和共識，達到規(guī)范化治療和個體化治療的統(tǒng)一開展。 3、晚期腫瘤的多學科聯(lián)合手術(shù)和綜合治療： 對晚期廣泛侵犯的TC，通過手術(shù)和綜合治療有望延長患者的生存時間。MDT影像專家和病理專家閱片后分析腫瘤分期，相關(guān)科室的外科專家決定手術(shù)的可行性和手術(shù)方式，聯(lián)合實施手術(shù)，放射專家制定放療計劃和照射劑量。核醫(yī)學和內(nèi)分泌專家分別提供放射性核素治療策略和TSH抑制治療目標與方法。腫瘤內(nèi)科專家根據(jù)病情和分期，參照循證醫(yī)學的證據(jù)，制定綜合治療方案和術(shù)后輔助化療方案。 通過MDT的討論會議，結(jié)合患者實際情況，為患者提供可行的個體化治療方案，并對治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥進行處理。同時，通過MDT的平臺，建立完善的病歷和隨訪數(shù)據(jù)庫、影像資料和組織病理標本庫，為臨床研究提供支撐。 4、開展TC治療新技術(shù)： 雖還存在爭議，但TC的新治療途徑不斷出現(xiàn)，包括腔鏡治療，消融治療、分子靶向治療等。由于現(xiàn)有醫(yī)療體制的局限性，不同科室之間常常缺乏良好的溝通合作，各學科之間對彼此技術(shù)的更新發(fā)展缺乏深入了解。 此外，由于經(jīng)濟利益驅(qū)使等原因，造成部分技術(shù)的不合理應用。MDT模式下對新技術(shù)的開展進行論證交流，制定適合本單位的診療規(guī)范，開展臨床試驗研究，在注重治療手段的安全性和微創(chuàng)性的同時保證療效，避免過度治療和治療不足。通過MDT的交流合作，創(chuàng)造一個開放創(chuàng)新的學術(shù)環(huán)境，培養(yǎng)各學科的專業(yè)人才。 小結(jié) TC的內(nèi)在生物學特性決定其需多學科綜合治療，同時，分化型甲狀腺癌是否存在過度治療的問題也存在爭議，因此組建MDT對TC進行包括外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學科、放療、影像、病理等?？圃趦?nèi)的會診討論，進行多學科綜合治療對提高患者生存質(zhì)量，改善患者預后，同時避免過度治療具有重要意義。MDT模式可最大限度地發(fā)揮各學科專長、加強學科間協(xié)作，為TC患者提供規(guī)范化和個體化相統(tǒng)一的綜合治療。
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