遺傳產(chǎn)前檢查的“私人訂制”（一）

江蘇省人醫(yī)產(chǎn)前診斷中心：王玨

為了更加形象地理解產(chǎn)前診斷的定義，我們先通過(guò)三個(gè)門(mén)診遇到的病例來(lái)介紹產(chǎn)前診斷的大致流程：

病例一：孕婦鄒某，29歲，停經(jīng)20周，因血清學(xué)產(chǎn)前篩查21三體高風(fēng)險(xiǎn)來(lái)院咨詢。通過(guò)復(fù)習(xí)停經(jīng)史及孕期B超，提示胎兒實(shí)際孕周約18 周，重新評(píng)估21三體為臨界風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生為她的胎兒制定了如下檢查方案：

• 孕17-21周，胎兒超聲軟指標(biāo)檢查；

  
  

• 如無(wú)異常提示，孕22周之前行母體外周血無(wú)創(chuàng)胎兒DNA檢測(cè)；

  
  

• 如有異常提示，孕17-23周羊水穿刺產(chǎn)前診斷，行胎兒染色體核型分析，必要時(shí)染色體拷貝數(shù)異常（CNV）檢測(cè)。

病例二：孕婦朱某，19歲，孕19周，因血清學(xué)產(chǎn)前篩查18三體高風(fēng)險(xiǎn)來(lái)院咨詢。胎兒第二層次超聲提示心內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)及輕度腎盂增寬，咨詢過(guò)程中提到家族中有5人患有智力障礙，醫(yī)生為她的胎兒制定了以下優(yōu)生遺傳檢查方案：

• 盡快安排患智障家人進(jìn)行遺傳學(xué)檢查，尋找可能原因。

  
  

• 孕17-23周羊水穿刺或孕24-28周臍帶血穿刺產(chǎn)前診斷，行胎兒染色體核型分析和染色體拷貝數(shù)異常（CNV）檢測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行單基因病檢測(cè)。

• 孕20-24周：胎兒系統(tǒng)超聲檢查。

病例三：孕婦陳某，31歲，孕2個(gè)月，因不良孕產(chǎn)史來(lái)院咨詢。2015年曾分娩一女，足月小樣兒，染色體檢查未見(jiàn)異常，目前體格發(fā)育遲滯、智力發(fā)育一般。醫(yī)生為她的胎兒制定了以下優(yōu)生遺傳檢查方案：

• 孕11-13周：胎兒早期篩查行B超檢查；

  
  

• 孕14-15周：大女兒（先證者）行染色體拷貝數(shù)異常（CNV）檢測(cè)；

  
  

• 孕17-23周：羊水穿刺產(chǎn)前診斷，行胎兒染色體核型分析和染色體拷貝數(shù)異常（CNV）檢測(cè)；

  
  

• 孕20-24周：胎兒系統(tǒng)超聲檢查。

通過(guò)以上三個(gè)病例，我們了解了，所謂的產(chǎn)前診斷，就是在出生前對(duì)胚胎或胎兒的發(fā)育狀態(tài)、是否患有疾病等方面進(jìn)行檢測(cè)診斷，從而掌握先機(jī)，對(duì)胎兒可治性疾病，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行宮內(nèi)治療；對(duì)于胎兒不可治療性嚴(yán)重致殘致畸疾病，能夠做到知情選擇是否終止妊娠。

（圖：羊水穿刺示意圖）

在產(chǎn)前診斷中，為了保證診斷的準(zhǔn)確性，有幾點(diǎn)是醫(yī)生需要向患者夫婦強(qiáng)調(diào)的：

針對(duì)胎兒的優(yōu)生遺傳檢查，時(shí)效性是非常重要的，原因有：

1. 超聲結(jié)構(gòu)篩查有最佳時(shí)機(jī)。當(dāng)胎兒的組織臟器基本發(fā)育完成而且子宮內(nèi)的空間相對(duì)寬敞時(shí)，就是我們對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)篩查的最佳時(shí)間窗。

   
   

2. 胎兒細(xì)胞采樣的時(shí)間影響準(zhǔn)確率。羊水細(xì)胞培養(yǎng)需要細(xì)胞集落形成，有研究提示孕16周以前和24周以后細(xì)胞集落形成率明顯下降。

   
   

3. 保證后續(xù)檢測(cè)的時(shí)間。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)的檢測(cè)周期一般需要3～4周，當(dāng)檢出不明意義的突變時(shí)，還需要通過(guò)大量的生物信息學(xué)分析，結(jié)合家系成員的檢測(cè)結(jié)果，設(shè)計(jì)后續(xù)檢測(cè)，才能做出分析判斷。

   
   

4. 孕周大小與倫理問(wèn)題。孕28周以后，胎兒已經(jīng)具備一定的生存能力為有生機(jī)兒，出于倫理學(xué)及產(chǎn)科治療性引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的考慮，臨床上建議，盡量在孕28周前對(duì)胎兒疾病給出明確診斷，如需終止妊娠也盡量在28周以前。

（圖：孕期B超檢查）

產(chǎn)前診斷主要在為胎兒診斷哪些疾病呢？

產(chǎn)前診斷指對(duì)胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳學(xué)疾病的診斷，主要診斷兩大類疾?。?/span>

1. 先天性缺陷。是指患者發(fā)病的基礎(chǔ)一般出生時(shí)就已經(jīng)具有，個(gè)體出生后即表現(xiàn)出來(lái)的疾病，又分為功能缺陷和結(jié)構(gòu)缺陷，由于胎兒在子宮里，很多功能都是依賴母體完成的，功能缺陷基本上沒(méi)有臨床表現(xiàn)，所以產(chǎn)前診斷針對(duì)的是胎兒結(jié)構(gòu)缺陷，我們的產(chǎn)科超聲就是發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)缺陷的必備武器。但是并不是所有的結(jié)構(gòu)缺陷都能被診斷，必須取決于這種結(jié)構(gòu)缺陷有沒(méi)有明顯到能夠被超聲機(jī)器和醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。

   
   

2. 遺傳性疾病。是指遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)及表達(dá)變化所導(dǎo)致的疾病。所有遺傳病都有遺傳物質(zhì)的改變，包括細(xì)胞核中的基因突變和染色體畸變，還有細(xì)胞質(zhì)中線粒體DNA的改變。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)技術(shù)就是發(fā)現(xiàn)該類疾病的必備武器。同樣的，遺傳性疾病能否被發(fā)現(xiàn)，也取決于是否能夠被醫(yī)生和檢測(cè)設(shè)備、檢測(cè)體系所識(shí)別。

目前可以檢測(cè)的遺傳性疾病分為四大類，按照檢測(cè)由易到難，分別是染色體病（目前已知300多種）、染色體微缺失微重復(fù)綜合征（目前已知150多種）、單基因病（目前已知6000多種）、線粒體遺傳病（目前已知的有限）。多基因病雖然也涉及多對(duì)基因與環(huán)境因素的共同作用，是一些常見(jiàn)病和發(fā)育畸形，但是依靠遺傳學(xué)技術(shù)是無(wú)法確診的。

所以，咨詢者一句簡(jiǎn)單的提問(wèn)“胎兒是否健康？”其實(shí)是很難回答的。醫(yī)生會(huì)盡力根據(jù)胎兒在宮內(nèi)的表現(xiàn)和各類病史（包括家族史、生育史、環(huán)境致畸物接觸史等），順藤摸瓜尋找線索，對(duì)可疑疾病種類做出初步判斷，然后量身制定一套產(chǎn)前診斷檢查、隨訪計(jì)劃。那么，有哪些產(chǎn)前診斷檢查技術(shù)可以選擇，它們分別有哪些優(yōu)缺點(diǎn)呢，我們將在下一周與您繼續(xù)討論。