討論  原發(fā)性高血壓腦干出血約在顱內(nèi)出血中的比例約5%-10%[1,2]，起病急，病情重，進(jìn)展快，預(yù)后差。腦干出血的致死率、致殘率極高，文獻(xiàn)報(bào)道中腦干出血的死亡率約40%-50%[3-5]，因此一直是神經(jīng)外科臨床上的治療難題。既往大多采取保守治療，而隨著顯微手術(shù)理念的更新以及技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)導(dǎo)航、電生理的廣泛應(yīng)用，外科手術(shù)越來越多地用于高血壓腦干出血的治療，并取得優(yōu)于保守治療的效果。

       腦干出血的手術(shù)指征尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為如下情況可考慮選擇手術(shù)治療：(1)血腫量>5 ml，血腫最大層面直徑>2 cm，或超過腦干層面直徑的50%，有明顯的占位效應(yīng)；(2)出現(xiàn)意識(shí)障礙，保守治療效果不佳，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙進(jìn)行性加重；(3)腦室系統(tǒng)受壓或出血鑄型，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。由于腦干出血病情危重，尤其是重癥腦干出血，治療周期漫長(zhǎng)、預(yù)后不佳、花費(fèi)巨大，所以在選擇手術(shù)時(shí)，家屬的意愿往往成為決定性的因素。出血量和血腫形態(tài)直接影響手術(shù)效果，出血量小的患者，術(shù)后基本能夠保留較好的腦干功能，部分患者能夠恢復(fù)清醒，而出血量>10 ml時(shí)，多有嚴(yán)重的腦干功能障礙，預(yù)后相對(duì)較差。局灶性以及半側(cè)腦干型血腫手術(shù)效果較好，而彌散型和橫貫型血腫對(duì)于腦干的破壞比較嚴(yán)重，手術(shù)效果較差。

       腦干出血的手術(shù)方式主要包括側(cè)腦室外引流術(shù)、開顱手術(shù)和穿刺置管引流術(shù)。側(cè)腦室外引流術(shù)解除了腦脊液循環(huán)梗阻，一定程度降低顱內(nèi)壓，但對(duì)血腫本身無直接清除作用，因此也無法及時(shí)緩解血腫對(duì)腦干的壓迫和毒性作用。

      開顱手術(shù)可迅速清除血腫，直視下止血，可早期解除血腫占位效應(yīng)，緩解腦干受壓及血腫毒性反應(yīng)，從而減輕繼發(fā)性腦干功能損害。開顱手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者技術(shù)及顯微器械要求較高，術(shù)者需具備嫻熟的顯微神經(jīng)外科手術(shù)技巧，并對(duì)腦干內(nèi)部及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)有充分了解，選擇合適、準(zhǔn)確的手術(shù)入路。遵循“Brown兩點(diǎn)法則”[6]，血腫位于橋腦及延髓背側(cè)，采用枕下后正中經(jīng)小腦延髓裂入路；血腫位于橋腦腹外側(cè)，采用經(jīng)枕下乙狀竇后入路，如血腫位置偏高，可采用經(jīng)枕下三叉神經(jīng)上入路；血腫位于中腦，采用經(jīng)顳下入路；血腫位于大腦腳，采用經(jīng)翼點(diǎn)入路。條件允許下，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航及電生理監(jiān)測(cè)，提高手術(shù)的精確性和安全性。

      穿刺置管引流術(shù)不需開顱，操作簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)正常組織的損傷小，已成為基底節(jié)、腦葉、小腦等部位出血日趨主流的手術(shù)方式，但腦干解剖及功能的特殊性，腦干出血穿刺置管引流術(shù)的臨床應(yīng)用相對(duì)較少。腦干出血部位深，周圍神經(jīng)血管密集，因此穿刺置管引流術(shù)需在立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航下進(jìn)行，以保證穿刺的精準(zhǔn)性和安全性。穿刺術(shù)的路徑是一條直線，且為盲穿，因此與開顱手術(shù)不同，穿刺術(shù)的入路選擇相對(duì)較少，多采用經(jīng)枕下小腦入路，適用于血腫位于橋腦，穿刺點(diǎn)位于橫竇下，中線與乙狀竇之間，引流管經(jīng)小腦半球進(jìn)入，到達(dá)腦干血腫腔，也可同時(shí)引流第四腦室血腫。對(duì)于橋腦血腫，呂田明[7]采用經(jīng)幕上枕部小腦幕入路；血腫位于中腦、橋腦上部，高海曉等[8]采用經(jīng)顳下入路，這兩種入路的體位擺放、穿刺點(diǎn)處理、引流管護(hù)理等方面優(yōu)于經(jīng)枕下小腦入路，但術(shù)中均需銳性刺破小腦幕，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。林巖崇等[9]、王曉峰等[10]采用經(jīng)額或頂-側(cè)腦室-基底節(jié)或丘腦-中腦或橋腦入路，孫喜山等[11]采用經(jīng)頂上小葉-大腦弓狀纖維-胼胝體壓部-四疊體池-中腦或橋腦入路，這兩種入路為中腦及橋腦上部血腫的穿刺提供了新的思路，但路徑較長(zhǎng)，途經(jīng)重要結(jié)構(gòu)多，安全性值得格外關(guān)注。

     VarioGuide無框架導(dǎo)航系統(tǒng)使用軟件引導(dǎo)瞄準(zhǔn)定位，配備可自由活動(dòng)并固定的機(jī)械臂，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，無體位限制，適用于一切可以耐受全麻的病人，包括急危重患者。結(jié)合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航，設(shè)計(jì)穿刺路徑避開重要功能區(qū)、神經(jīng)傳導(dǎo)束、血管的結(jié)構(gòu)，在穿刺過程中，可以通過電腦屏幕實(shí)時(shí)觀察穿刺路徑及穿刺針尖端位置的變化情況，保證穿刺成功率及安全性。無框架導(dǎo)航下穿刺置管引流術(shù)定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷較小，可成為治療高血壓腦干出血的一種選擇，但其有效性、安全性及入路選擇，需待更多病例進(jìn)一步研究。

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