好，同學們，我們上課。

    11條原文就提到小便不利，然后說了三張方子，它既然是省文，咱們就得從方測證，首先看蒲灰散的成分，是蒲灰和滑石相伍，剛才我已經講了，用生蒲黃，是取它涼血化瘀，消腫止痛的作用，滑石，我已經說了，清熱利尿而不傷陰，所以，這張方子，如果治小便不利癥，作用是化瘀利竅泄熱，是以通為主的作用，對于濕熱引起的小便不利，這個方，實際上也有治淋病的作用，這個方既治濕熱的小便不利，也可以用于熱淋。我為什么把它劃成，帶括號的“熱淋”呢？因為我們在講小便不利，小便不利的概念已經說了，他應不應該伴有尿道疼痛呢？不應該的，它（小便不利）是尿少，是量少，勢緩，它（小便）是不利，若是熱淋，他得伴有尿道疼痛，因為藥物用了滑石，又用了生蒲黃，這樣特別是對熱淋，有一定的作用。所以，這個方既可以治小便不利，又可以治療熱淋，但不能把小便不利，和熱淋的概念混淆了，這是關于書里面講的。實際上，熱淋也好，還是濕熱下注的尿道刺激癥等，八正散，效果很好，包括地膚子等藥的用法，配合進去，療效不亞于西醫(yī)的抗菌素，特別是對抗菌素過敏的患者，一定要用這樣的方為基礎方。

    第二個方，講到的滑石白魚散，滑石白魚散由三味藥組成，剛才，把小白魚我說了，它有什么功效呢？消瘀行血的作用，也就是化瘀的作用，亂發(fā)是“燒”，就是血余炭，血余炭是屬止血藥，滑石，清熱利尿不傷陰，這就是濕熱又挾瘀了，治療既要行瘀，又要止血，我們通常所用的，化瘀止血藥是誰呢？三七最好用，還有就是苧麻根、茜草，化瘀止血的效果好，因此，這個方，就多出來清熱、利尿、化瘀之效，應該補出止血的作用，血余炭的止血散瘀利尿作用，要考慮，這個方對于血淋有效，這等于教給你，用血余炭配合白魚，我們說白魚沒有藥，那你用活血化瘀藥，同時，又要達到止血作用，那就莫不如用三七沖服。還有，就是象小薊飲子，對熱淋又有血尿，大、小薊給用上。我覺得，這也應當引起注意的是，比方說用三七，有的時候治血尿效果不好，如果是血多，尿血，肉眼都可見的，請你引導他，注意做一下Ｂ超，對膀胱和腎檢查，看有沒有增生，或者是腫瘤的情況，有的時候用三七，咱們的愿望是化瘀止血，結果血尿不僅沒止，可能血量增加，這有的時候，是膀胱癌、腎癌的，一種臨床常見癥，不能見血就止血，你也不能說止血無效，不去考慮其它病種，這要引起注意，鑒別診斷。

    茯苓戎鹽湯，從成分上，說的是脾腎虧虛比較重，茯苓好說了，健脾、益腎、利尿的作用，戎鹽，它說是青鹽，關于這個，我看了好多書，有點不太好解釋，因為咱們中醫(yī)的理論，叫做“咸入腎”，“以通為補”，所以它認為戎鹽，有補腎的作用，作為西醫(yī)方面的認識，凡是腎病，要求一定要禁鹽、要臥床。那么，作為茯苓戎鹽湯，利濕清熱，健脾益腎，針對脾腎虧虛而治，健脾好說，益腎也好說，因為有白術配茯苓，針對脾腎虧虛，健脾益腎，特別是對健脾，用后天補先天，也有這個道理，唯獨就是這個青鹽不好理解，這個青鹽，它的用量是多少呢？“彈丸大一枚”，那鹽量也不少，可供參考吧，因為《講義》也是照著這個說的，性味咸寒，來治療尿血、吐血，助腎臟，益精氣，就是咱們這個，從中藥的記載上，是這么說的，但臨床運用的時候，我認為西醫(yī)的理論，低鹽、臥床，減輕腎臟的負擔，有利于他（病人）的康復，還是有道理的。關于益脾健腎的方面，也可選用其它藥，這作為一個參考就行了，時間的關系，剩下的［按語］的部分，大家自己看，就是它認為是通中兼補的一個方子。

    下面來看第7條，講的是石淋，也可以說是砂石淋的證，沒有提出治法，比方說治脾腎虧虛的方，它提到可以用于膏淋和勞淋，就是在治法上有所幫助，從健脾益腎，考慮治療膏淋和勞淋。砂石淋的證，第7條：

    “淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！保ǘ悾?br>
    把砂石淋的臨床典型癥狀拿出來了，這直接就講的“淋”，我說是砂淋、石淋的，一種臨床表現，“小便如粟狀”，請大家看，它講的是小便排出粟狀之物，就是說細小的結石，可以通過尿道排出體外，肉眼可見，這是一種解釋，還有，就是《金匱要略懸解》的作者，黃坤載（黃元御的解釋），在他的書里面，記載了小便如粟狀，還有尿道排尿的時候，一種梗阻感，不那么通暢，所以，砂石淋確實有這樣的癥狀，特別是砂石，經過輸尿管生理性狹窄的地方，把病人疼的，就象他（仲景）描述這樣的，叫做“小腹弦急，痛引臍中”，放射性疼痛，就是腎絞痛發(fā)作，大塊的結石，經過輸尿管生理性狹窄部位的時候，又可引起尿路梗阻，病人絞痛特別嚴重，有放射性疼痛，不僅是小腹、少腹拘急不舒，而且腰部，包括結石所通過的地方，下段尿道梗阻的話，病人是很痛苦的，所以，這個癥狀的描述，非常合理?，F在，對于腎結石、膽結石，西醫(yī)里面講的很清楚，有的結石，是膽固醇成分的，有的是屬于鹽類的，所以有的結石非常堅硬，排石的時候也有一定的困難，就唯獨咱們中藥，有化石、溶石、排石，這一系列的藥物，所以，我就請大家注意，這對砂淋，細小的結石，通過藥物排石、溶石可以解決。

    本條描述的典型癥狀，我認為非常的符合實際，我給補充的，就是“小便如粟狀”，兩種解釋，一個，細小的結石排出，能夠肉眼所見，這是一個解釋，再一個，就是尿道有不通暢的感覺，有梗阻的情況，使他（病人）疼痛加劇，伴有“少腹弦急，痛引臍中”。

    “趺陽脈數，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數?！?br>
    第8條還是在說，“中消”胃熱氣盛的情況，［按語］里面說，關于“小便即數”的問題，也是來標志消谷引食，大便堅，而且喝進去馬上就尿，尿得快、尿得多，這是“中消”，第8條也是描述證候的，［按語］里面也講，它這個“小便即數”，要和“小便頻數”區(qū)別開來，不是那種伴有疼痛的淋證，而是消渴病里面，所伴有的“小便頻數”。

    “脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之?！?br>
    “渴欲飲水，水人則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”

    剩下的條文，就是涉及到五苓散證，和豬苓湯證了，基本上都講過了，第4條、第5條，都叫五苓散證，相同的地方，病位都涉及太陽，只不過，第4條是太陽經和腑都涉及，而第5條涉及的是膀胱腑，還涉及到胃，這是在病位上，病因上，要說是兼表證的話，第4條是風寒在表，循經入腑，第5條是風寒離表，循經入腑，伴水邪上逆，在病機上相同，都屬于寒水互結，氣化受阻，膀胱蓄水，所不同的，第4條是表里同病，第5條是上逆犯胃，在癥狀表現上，都有小便不利，都有渴欲飲水，但是，第4條有表證，脈浮微熱，在里證上，第5條多出來一個“水入則吐”，這是不同點。因此，兩個方若比較起來，第4條的證用五苓散，要取它化氣利水，通陽，要兼解表，取桂枝化氣兼解表的作用。而第5條的湯證，要突出，通陽化氣利水、降逆的作用，因為水邪上犯，所以，針對“水入則吐”，得有降逆的作用，這在理解上有這么小小的差異，都叫五苓散證。

    第13條豬苓湯證，我認為就是我們已經說過的，它除了，“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利”的問題，特別是渴欲飲水，是屬于熱邪傷陰了，因此，豬苓湯是滋陰清熱而利小便，這兩張方子所治各有側重，但只要在砂石淋治療方面，就是泌尿系結石，不管在哪一段，符合這樣的辨證施治情況，都好用，包括陰虛體質的病人，你就用豬苓湯，育陰清熱而利小便，如果說，特別是青壯年的病人，你就用桂枝化氣兼解表，再加上那些排石的藥物，效果可以說立竿見影，有的是濕熱下注的表現，我建議可以用三仁湯打底，或者配合雙花、連翹，白花蛇舌草，特別是女患，有慢性腎盂腎炎的病人，當她伴有結石，就按照三仁湯打底，或者是加清熱利濕的藥，加排石藥，效果很好，我們學生也跟著我看過，排出來的結石，她病人自己都覺得特別大，梗塞在哪呢？女患，她尿道短，就梗塞在尿道口上，自己最后拿硬器把它碎拿來的，報紙包著，尿出差不多半把的結石，三仁湯加雙花、連翹，加排石藥，效果就那么好，尿出來結石什么顏色呢，是我第一次看過，原來我看的都是灰色的、白色的，有的是橢圓形的，都已經磨得象卵圓形的了，這個病人，要不她怎么排泄得那么困難，疼痛得厲害，伴有血尿，結石都帶刺的，那樣不規(guī)則的形狀，因此，排石上很難，這是一個，第二，我說，“也請他們化驗室給辨認一下，到底她這個結石，是什么成分？”顏色偏黃。

    有關第十三篇的內容，我講到這了，要想再多說的話，就是說糖尿病并發(fā)癥的治療，中醫(yī)怎么認識，怎么解釋它這個情況，我覺得，比方說末梢神經炎、周圍神經損傷，作為糖尿病的并發(fā)癥，特別末梢神經炎的問題，可以通過《血痹》篇的，黃芪桂枝五物湯，包括根據它發(fā)展的方子，加活血化瘀藥，使用行暢通，補陽還五湯給你一個啟發(fā)，用這個方的患者，一定不伴有高血壓，可以重用黃芪，甚至加參，用它益氣溫陽行痹的作用，解決麻和疼的問題，因為它原文說的，“身體不仁，如風痹狀”，這就是既麻木又疼痛，若疼起來，這病人也是很可憐的，所以，伴有腰疼的話，可以加補腎的藥，這是一個，再一個，咱們學過的，肺痿“從何得之，或從消渴，小便利數”，肺痿，實際上我們說，是肺氣痿弱所致，如果并發(fā)肺結核，和我們所講的，糖尿病并發(fā)為肺痿這種理解，也可以說是張仲景當時有所認識，只不過他是從肺氣痿弱來理解，現在看，并發(fā)癥里面要說肺結核，實際上是和他的，癰疽、瘡瘍相關聯的，組織上的損傷，如果說心、腦血管的損傷，這是最普遍的，大家也是臨床常見的，如冠心病，腦的動脈硬化，甚至于腦出血這些情況，是最常見的并發(fā)癥，我們怎么解釋，就是“中風”和“偏枯”。再有就是雀目，就是白內障，包括視網膜的病變，影響他（病人）的視力，老覺得象有什么飛行物、黑影，那么，這個并發(fā)病，還有就是癰疽、瘡瘍，特別是，你看小腿潰瘍，還有的出現脫疽，是很嚴重的，包括對腎病的問題，糖尿病酮癥，腎功能衰竭引起是水腫，我想從這幾個并癥，從中醫(yī)病機認識看看，能不能夠說明一下，關于并發(fā)肺癆的病機，或者是肺痿的，肺氣痿弱，就是因患消渴病日久，肺陰虧耗，燥熱內生，損傷肺絡，這是和咱們講的肺痿的認識，重亡津液一致，而且他講的“燥熱為標”，在肺，就是這種燥熱損傷肺絡，肺陰虧耗的結果。

    第二，發(fā)為雀目，有的表現為耳聾，肝開竅于目，腎開竅于耳，作為消渴病久以后，肝腎陰虛，精血虧耗。精血虧耗，它就不能夠上行，來濡養(yǎng)、滋潤耳、目，也就是說，精血不能夠上承耳、目，以濡養(yǎng)、濡潤，因此，他（病人）出現，視物不清，甚至于目盲、耳聾。

    第三，發(fā)為瘡瘍和癰疽，這也是臨床最應該注意的，消渴之病，耗傷津液，氣陰兩虛，今天咱們講的肺合皮毛，所以，在肺的話，是營衛(wèi)虧虛，營衛(wèi)虛竭，因此，氣陰兩虛，燥熱內結，造成蘊毒和瘀血搏結成膿，發(fā)為癰瘍。

    第四，“中風”和“偏枯”，包括血痹，我認為，就是日久陰虛陽亢，陽熱灼傷津液，煉液成痰，痰阻經絡，甚至于痰蒙心竅，如果痹阻影響血行，甚至瘀血阻絡，氣虛無力推動血行，就形成血痹，局部麻木、疼痛。

    第五，關于水腫的問題，特別是久病消渴，陰損及陽的情況，脾腎陽虛，水濕潴留，泛溢肌膚，發(fā)為水腫，這要緊密結合臨床所見。

    第六，對于出現的酮癥，尿毒癥、腎功衰竭的情況，應該中、西醫(yī)兩法配合治療，我覺得，比單一的治療方法，效果都好。因為，現在對于降糖的問題，手段很多很多，難，難在并發(fā)癥的治療，而我們中醫(yī)在這方面有所優(yōu)長，所以，學習本篇和其它的書籍，特別《中醫(yī)內科學》所介紹的，把它結合起來學習。

    下面，我們把十三篇作一下小結：

    小結

    消渴小便不利淋病脈證并治第十三

    ┌概　　念┬廣義──疾病名，指以多飲、多食、多尿、消瘦（即

    │　　　　│　　　　三多一少癥）為特征的一類疾病

    │　　　　└狹義──癥狀名，指熱病過程中，口渴引飲的癥狀

    消│分證：上消、中消、下消

    │病因病機：五臟柔弱，善病消癉┐

    │　　　　　營衛(wèi)兩虛，氣血不足├燥熱內生，陰虛火旺（02）

    │　　　　　過食肥甘，飲食失宜┘

    │病變特點：陰虛為本，燥熱為標┬肺胃熱盛，津氣兩傷──上消（12）

    渴│　　　　　　　　　　　　　　│胃熱氣盛　　　　　──中消（02、08）

    │　　　　　　　　　　　　　　└腎陽虛（陰損及陽）──下消（03）

    │辨證施治┬上消┬臨床特征：渴欲飲水，口干舌燥──消爍津液而多飲　　　　　┐

    │　　　　│　　│病變臟腑：肺、胃　　　　（12）　　　　　　　　　　　　　│消耗

    │　　　　│　　└證　　治：熱盛傷津──白虎加人參湯──益氣生津，清熱止渴│肌肉

    病│　　　　│中消┬臨床特征：消谷引食，大便必堅，小便即數──消谷善饑而多食│則

    │　　　　│　　└病變臟腑：胃　　　?。?2、08）　　　　　　　　　　　　　│消瘦

    │　　　　│下消┬臨床特征：小便反多，以飲一斗，小便一斗──水趨下源即多尿│

    │　　　　│　　│病變臟腑：肺、胃、腎（03）　　　　　　　　　　　　　　　│

    └　　　　└　　└證　　治：腎陽虛衰──腎氣丸──補腎之虛，溫養(yǎng)腎陽　　　┘

    ┌概　　念：以小便點滴，淋瀝澀痛，甚則刺痛

    淋│　　　　為主癥的一類疾病

    │分　　類：砂石淋、血淋、熱淋、膏淋、勞淋

    病│石淋主癥：小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中（07）

    └禁　　忌：淋家禁汗

    ┌概　　念：指小便困難，量少或點滴，短少，勢緩，但

    小│　　　　　尿道不疼為特征的一類疾病，亦是時

    │　　　　　病和雜病中的一個癥狀

    便│辨證施治┬下寒上燥──栝蔞瞿麥丸──化氣利水潤燥（10）

    │　　　　│濕熱──蒲灰散──化瘀利竅泄熱（可治熱淋）

    不│　　　　│濕熱挾瘀──滑石白魚散──利水消瘀止血（可治血淋）

    │　　　　│脾腎兩虛──茯苓戎鹽湯──健脾利濕益腎（可治膏淋、血淋）

    利│　　　　│熱病小便不利┬膀胱氣化不行──五苓散──化氣行水利小便（04、05）

    └　　　　└　　　　　　└水熱互結、郁熱傷陰──豬苓湯──育陰清熱利小便（13）

    十三篇講了，消渴病、淋病、小便不利。

    消渴病的概念，從廣義和狹義，兩個方面來進行解釋的，廣義來講，它是一個疾病名，指以多飲、多食、多尿、消瘦，也就是通常所說的“三多一少”癥，為特征的一類疾病。作為狹義消渴，是一個癥狀名，指熱病過程中口渴引飲的癥狀。分證，在仲景時代，條文已經顯示出來了，有上消、中消、下消。病因病機，我給大家在《內經》基礎上，作一個歸納，“五臟柔弱，善病消癉”，這是由體質因素所致，有易感人群原因。再就是營衛(wèi)兩虛，氣血不足，包括并發(fā)癥，也是從這里面考慮。營衛(wèi)兩虛，燥熱內生，過食肥甘，飲食失宜，現在我們說，情志的因素不可忽視。燥熱內生，陰虛火旺，是這樣的一個病因病機。病變的特點，“陰虛為本，燥熱為標”，比方說對于“上消”來講，肺胃熱盛，津氣兩傷所致；胃熱氣盛，致“中消”，所以他說的不叫“消谷善饑”，叫做“消谷引食”，還伴有大便堅而溲數；腎陽虛，是陰損及陽，致“下消”?！吧舷薄ⅰ爸邢?，以燥熱為主，而作為“下消”呢，是寒熱并見。

    辨證施治里面，“上消”臨床特征，渴欲飲水，口干舌燥，作為12條講的白虎加參湯證，一定是屬于氣陰兩虛證，這種渴欲飲水，不是熱病過程中的口渴，煩渴引飲，你看白虎加參湯，以為是煩渴引飲，說輕了，一定得是渴飲無度，才是“上消”的情況。病變的臟腑在肺和胃，肺胃熱盛，傷津液。證治，熱盛傷津，不僅是傷津，也傷氣了，才是氣陰兩虛證，用白虎加人參湯，益氣生津，清熱止渴?！爸邢钡呐R床特征，消谷引食，大便必堅，小便即數。我覺得這兩個詞，用的非常好，“必堅”，肯定語氣，“即”是立即，盡管是以消谷善饑為主要特征，同時也有多飲，立即多尿是伴隨的，那么，這個地方他沒有出方證，我們《講義》上提示了，用調胃承氣湯也可以，病變臟腑在胃，“消谷善饑故多食”?！跋麪q津液而多飲”，“消谷善饑故多食”?！跋孪迸R床特征，“小便反多，以飲一斗，小便一斗”，我概括“飲一溲一”，這樣的特征，當然還得有消渴的渴飲無度。病變臟腑在肺、胃、腎，我們現在說的是，腎的陰損而及陽了，水趨下源，或者說叫“直趨膀胱而多尿”。證治上，腎陽虛衰，以陽虛，虛寒為最突出的表現，就取其補腎之虛?？偲饋?，都是有“消耗肌肉則消瘦”，“三多一少”癥，從中醫(yī)的病機認識上，我給大家解釋了。

    淋病，在概念上，和《中醫(yī)內科學》的認識是一致的，以小便點滴，淋瀝澀痛，甚則刺痛為主癥的一類疾病，包括剛才講的石淋的臨床特征，甚至于疼痛劇烈，少腹弦急，痛引于腰、腹。分類里面，有砂石淋、血淋、熱淋、膏淋、勞淋。石淋的主癥，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。禁忌：淋家禁汗。

    小便不利，概念指小便困難，量少或點滴，短少，勢緩，但尿道不疼為特征的一類疾病，如果從狹義癥狀上來理解，它也可以是，時病和雜病中的一個癥狀，就見小便不利癥。請大家注意癃閉和它的解釋。辨證施治的部分，治小便不利，后世也可以引伸到對淋病的治療，“下寒上燥”，用栝蔞瞿麥丸，這是腎氣丸的變方，取它化氣利水潤燥的作用，為什么？下寒，取補腎陽的作用，上燥，要解決口苦渴，因此用了栝蔞根，叫“栝蔞瞿麥丸”了。濕熱，用蒲灰散，化瘀利竅泄熱，所以，用清熱利尿，通竅解決小便不利，同時，因為有清熱、化瘀作用，因此，也可以用于熱淋。濕熱挾瘀的，用滑石白魚散，里面因為有血余炭，因此，有利水消瘀止血的作用。《講義》上，可能就寫到“利水消瘀”，請大家補充“止血”的作用，因此，可以治療血淋，我提示，小薊飲子為治血淋主方，脾腎兩虛，用茯苓戎鹽湯，這里面茯苓配白術，補益脾腎，戎鹽，以咸入腎，以通為補之義，因此，是健脾利濕益腎的作用，可以治膏淋、血淋。有的《講義》說，也可以治膏淋、勞淋，《中醫(yī)內科學》里面，對勞淋提出來的方子，是無比山藥丸。熱病的小便不利，就是膀胱的氣化不行，用五苓散，我給大家解釋了，這種小便不利，為什么也伴著口舌干燥，因為“消渴”是癥狀，用其化氣行水利小便，而水熱互結、郁熱傷陰的，豬苓湯證，是滋陰清熱，或者是育陰清熱利小便之功。

    十三篇的內容，大體上就是我們講的這些，有個別的條文我沒有講，自學。