作者：菩提醫(yī)療集團(tuán)首席保險(xiǎn)顧問，原美國(guó)加州藍(lán)盾醫(yī)保公司副總裁 鄧喬健

老年人群中極其常見而又常被忽視的慢性病是骨骼肌減少癥 ，簡(jiǎn)稱肌少癥 (Sarcopenia)。它是由于肌肉的質(zhì)，量和支配肌肉神經(jīng)末梢密度的變化而導(dǎo)致老年人肌肉功能的降低。隨著中國(guó)人口老年化的發(fā)展，肌少癥及其治療必將被廣泛認(rèn)識(shí)，關(guān)注和重視。

臨床上診斷肌少癥的標(biāo)準(zhǔn)包括：

肌肉功能降低，步速＜1米/秒

肌肉量下降

DEXA儀或生物電阻抗分析儀測(cè)定四肢肌肉量和身高（米）平方的比例：男性＜7.23 公斤/平方米，女性＜5.67 公斤/平方米（中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：男性＜5.8 公斤/平方米、女性＜4.1 公斤/平方米）

增多的脂肪相對(duì)比例

肌少癥的生理變化

人類的身體在20-40歲時(shí)達(dá)到結(jié)構(gòu)和功能的最高峰。 如果在此期間經(jīng)常進(jìn)行肌肉的訓(xùn)練，那么II型肌纖維的功能可能會(huì)維持在比較好的狀態(tài)。 否則40-60歲人群肌肉的質(zhì)和量就開始降低，身體脂肪儲(chǔ)存則加速增加，隨之而來的就是胰島素抵抗問題。

60-70歲年齡組，女性面臨更年期后的變化，男性也有激素水平的衰減。 除了上述肌肉質(zhì)和量，脂肪的儲(chǔ)存變化以外，還有消化功能衰退而引起的營(yíng)養(yǎng)不良尤其對(duì)蛋白需求的增加。

70歲以上的老人問題變得更嚴(yán)重！ 即使運(yùn)動(dòng)得當(dāng)，肌肉蛋白合成的能力也嚴(yán)重下降，骨骼肌內(nèi)的脂肪含量增加。 實(shí)驗(yàn)表明良好的身體功能，中等程度的鍛煉，可以保持肌肉的功能，延緩有氧代謝下降速度。

基礎(chǔ)代謝很大程度上決定了一個(gè)人的營(yíng)養(yǎng)和健康水平。 肌少癥的老年人基礎(chǔ)代謝水平低下，這些老人即使吃和年輕時(shí)同樣的東西，也有可能每天積存更多過剩的能量，而這些過剩的能量就轉(zhuǎn)變成了脂肪。 好多時(shí)候盡管體重沒有發(fā)生變化， 但是身體組成已悄然改變。

下圖展示的大腿橫截面肌肉比例。 上半部分是21歲的女性，下半部分是63歲的女性。 她們大腿的直徑完全一樣，但是肌肉量卻相差甚遠(yuǎn)。 63歲的女性，一半的肌肉已被脂肪代替。

近來有研究者對(duì)一組65歲以上老年人跟蹤隨訪4年發(fā)現(xiàn)， 他們有的體重降低，有的體重升高。在體重降低的人群，肌肉和脂肪都減少；而體重增加的人群，體重增加的幾乎全部都是脂肪，這樣只會(huì)增加慢病的風(fēng)險(xiǎn)。

正常體重的人群會(huì)不會(huì)有肥胖呢？會(huì)的!  在亞裔人群中，就有一種肌少性的肥胖，其糖尿病風(fēng)險(xiǎn)更高。這就是身體組成變化而帶來的后果，常常沒有引起重視和有效的預(yù)防。

肌少癥與營(yíng)養(yǎng)不良

隨著年齡的增加，人的肌肉量和每日進(jìn)食的蛋白攝入量的關(guān)系更加緊密。 如果能保持足量蛋白攝入量（每天1.1克/公斤體重以上），雖然肌肉量仍然會(huì)減少，但減少的程度明顯低于低蛋白攝入量人群（每天攝入0.7克/公斤體重以下）。

蛋白攝入量低，肌肉蛋白的合成也降低，就造成了營(yíng)養(yǎng)不良，因而身體要分解自身的骨骼肌作為氨基酸的來源。 久而久之就會(huì)增高肌少癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)老年人來說，肌肉量和蛋白質(zhì)幾乎可以畫等號(hào)。

肌少癥與骨質(zhì)疏松

提到骨質(zhì)疏松，普通人首先想到的不是蛋白攝入，也不是肌肉，而是鈣。 補(bǔ)鈣固然需要，但是骨密度很大程度上也是由肌肉強(qiáng)度而決定的。 骨骼是肌肉的杠桿， 是為肌肉服務(wù)的。

如果一個(gè)人在老年中心整日臥床，卻因?yàn)楣琴|(zhì)疏松而過量補(bǔ)鈣的話，骨骼很少利用這些鈣，那么大量的不被骨骼需求的鈣就去了他身體的其他器官，包括冠狀動(dòng)脈，增加了他冠心病發(fā)病的幾率。

這里要強(qiáng)調(diào)的是補(bǔ)鈣是必要的。 因?yàn)樵隗w內(nèi)缺鈣的時(shí)候，身體會(huì)進(jìn)一步把骨骼里的鈣動(dòng)員出來補(bǔ)充血鈣，從而惡化骨質(zhì)疏松。 只是補(bǔ)鈣要適量，補(bǔ)鈣時(shí)要輔以維生素D，以提高對(duì)鈣的吸收。同時(shí)還要增強(qiáng)肌肉力量，才可能保持和增強(qiáng)骨密度。 而增強(qiáng)肌肉力量，需要足夠的蛋白質(zhì)和鍛煉。

每天應(yīng)該攝入多少蛋白量？各國(guó)政府都有指南。 目前美國(guó)指南推薦，每天攝入的能量中15%應(yīng)該由蛋白來提供。 但一個(gè)科研團(tuán)隊(duì)觀察老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)如果每日攝入的能量中僅15%由蛋白質(zhì)提供，3個(gè)月后不管是上肢還是下肢，受觀察者的肌肉量都有所降低。 因此現(xiàn)在美國(guó)營(yíng)養(yǎng)界認(rèn)為對(duì)老年人來說15%蛋白質(zhì)不是最適量，而是最少量。

肌少癥與糖尿病

糖尿病與肌少癥密切相關(guān)。臨床上糖尿病患者常使用胰島素降糖。 血液里糖的指標(biāo)是降下來了，但是胰島素卻強(qiáng)迫糖進(jìn)入到人體組織，進(jìn)入肌肉中儲(chǔ)存起來。  這些被儲(chǔ)存在肌肉細(xì)胞里的糖變成了脂肪，甘油三酯顆粒，從而引起肌肉質(zhì)量的下降。

肌少癥降低了對(duì)胰島素的敏感性，引發(fā)糖尿病患者的胰島素抵抗。 胰島素抵抗對(duì)全身來說不是一件好事，可對(duì)肌肉自身，卻是一個(gè)自我保護(hù)的作用。

肌少癥與生存率

身體的功能是衡量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的最佳指標(biāo)。下面這個(gè)周期為6年的研究，研究的是每個(gè)人的步速與生存率的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)步速小于0.8米/秒組的生存率，明顯低于步速大于0.8 米/秒的這一組，甚至低于腫瘤病人的生存率。

還有研究顯示，年輕人臥床10天，瘦體重降低2%左右；65-70歲左右的老年人臥床10天，瘦體重降低可達(dá)9%左右。 臥床之前與臥床6-10天后比較，氮平衡越來越向負(fù)的方向傾斜，肌肉合成肌蛋白的能力降低了44%，最大氧利用率減少50%以上。

從肌肉的質(zhì)量方面考慮，簡(jiǎn)單換算一下，10天的臥床，相當(dāng)于正常15年的老齡化。 如果考慮到病人在醫(yī)院臥床可能合并心臟病、肺炎等其他疾病，那么疾病和臥床對(duì)他的影響甚至超過了15年肌肉的老齡化。

因此，在重癥病人的康復(fù)中，營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃非常重要，必須要增加蛋白質(zhì)攝入，減少脂肪攝入。

肌少癥的營(yíng)養(yǎng)治療

人出生到衰老是一條不可避免的曲線， 但這個(gè)曲線的彎度和長(zhǎng)度因人而異，也是可以調(diào)節(jié)的。 如果一個(gè)人年輕時(shí)就在營(yíng)養(yǎng)充分的前提下堅(jiān)持鍛煉身體，運(yùn)動(dòng)中強(qiáng)調(diào)抗阻運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行耐力訓(xùn)練，那么年老后肌肉量的保持還是非?？尚械?。

了解身體需求，制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃

首先，補(bǔ)充蛋白、補(bǔ)充定量的必需氨基酸對(duì)肌肉的質(zhì)和量有明顯的益處。研究顯示，臥床患者只依靠普通飲食會(huì)導(dǎo)致瘦體重下降。 如果在飲食中添加必需氨基酸 （蛋白），則可以維持瘦體重。

蛋白跟飽腹感也非常相關(guān)。 蛋白攝入會(huì)增加飽腹感，少吃很多其他的東西，也就降低了過度熱量的攝入。如果給減肥的病人加入高于15%的蛋白，則有助于減重的過程中減少脂肪，維持瘦體重；如果蛋白攝入不夠，因饑餓和大量進(jìn)食而引起體重反彈的機(jī)會(huì)就會(huì)明顯升高。  前面也提到長(zhǎng)期攝入蛋白不足會(huì)迫使機(jī)體把骨骼肌分解出來以補(bǔ)充必需的氨基酸。

每天均勻的攝入蛋白是必須的，每餐最好攝入20克左右的蛋白。動(dòng)物蛋白好還是植物蛋白好？ 答案是暈素搭配，一樣一半最好。

家禽類的胸脯肉是禽類運(yùn)動(dòng)最多的部位，很少脂肪，蛋白含量高。魚類和其他海產(chǎn)品也是蛋白的良好來源。 對(duì)中國(guó)人來說，補(bǔ)充蛋白經(jīng)常依靠雞蛋和大豆。如果是吃肉的話，20克是撲克牌盒大??；魚稍微要大一點(diǎn)，約手掌大。

美國(guó)和歐洲很多人都服用蛋白粉。 蛋白粉的優(yōu)勢(shì)是很容易計(jì)算蛋白攝入量，而且既補(bǔ)充了蛋白，又不會(huì)增加其熱量的攝入 (高蛋白，低熱量）。

乳清蛋白，是牛奶里面所有可溶性蛋白的總稱。 和植物蛋白相比，乳清蛋白粉組成與母乳是非常接近的，除了白蛋白、鐵蛋白等功能蛋白外、支鏈氨基酸的比例高達(dá)26%，能夠刺激骨骼肌肌肉蛋白的合成，容易攝入，非常適用于老年人和其他需要補(bǔ)充蛋白的人群。

脂肪酸包括飽和脂肪酸、單一不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸， 以n-3多不飽和脂肪酸對(duì)人體最有益。

碳水化合物是我們身體需要能量時(shí)隨時(shí)可以調(diào)動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)素。 蔬菜和水果，既能提供碳水化合物，還同時(shí)補(bǔ)充了必需的維生素、微量元素，植物營(yíng)養(yǎng)素和膳食纖維。從進(jìn)化角度來講，蔬菜和水果是碳水化合物的最佳來源。

做體內(nèi)微生物的好朋友

人類身體自己的細(xì)胞只占整體的10%，另外還有90%是寄生在身體表面和內(nèi)部的微生物。

在給病人制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的時(shí)候，不單要考慮病人身體自身的細(xì)胞需要，還要把身上那些寄生的微生物，包括細(xì)菌真菌，古老微生物和病毒等喂好，因?yàn)檫@些肉眼看不見的微小朋友們往往決定了人體的很多功能，甚至精神狀況。

堅(jiān)持合理搭配進(jìn)食

可以用一個(gè)拼盤來告訴病人該怎么吃。 個(gè)子大的話，盤子大一點(diǎn)；個(gè)子小的話，盤子就小一點(diǎn)。

盤子里應(yīng)該1/4蛋白，1/4全谷物，1/4蔬菜，1/4水果沙拉。 蔬菜應(yīng)該以熟的為主，人類吃熟食是進(jìn)化上的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該要保持。 目前流行的只吃生菜不吃熟菜是不夠科學(xué)的。

再好的餐廳比不過自家的廚房

不管去哪個(gè)餐館吃飯，都不如自己在家做的好。

這是因?yàn)椴宛^的目的是為了盈利。 餐館里的飯菜追求的是味道好以吸引顧客， 也就注定了高糖，高脂以及高鹽。 只有自己做的飯菜才能清楚知道和控制原料，營(yíng)養(yǎng)搭配和烹調(diào)方法。

經(jīng)常運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)非常重要。

不是說一定要每天去健身房，而是一定不要長(zhǎng)期坐在，靠在，臥在那里。 很多的病，實(shí)際上是坐出來，靠出來，臥出來的。

結(jié)語

我們的營(yíng)養(yǎng)和基因，每一分鐘都在交流，從父母身上繼承的基因，只決定了現(xiàn)在30%的健康狀況，剩下的70%都是由自己決定的，比如吃什么？怎么運(yùn)動(dòng)？花多少時(shí)間在自己的身體上？

最后要補(bǔ)充一點(diǎn)肌少癥并不是只發(fā)生在老年人身上。年輕的女性，尤其是那些為了穿2號(hào)衣服，完全靠少吃來控制體重的女性，患肌少癥的可能性也非常高。 這類人群也容易合并胰島抵抗和其他慢病。

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注：李兆萍是UCLA（洛杉磯加州大學(xué)）人類營(yíng)養(yǎng)中心主任，里根醫(yī)學(xué)中心臨床營(yíng)養(yǎng)科主任，琳達(dá)和斯朵特.瑞斯奈克人類營(yíng)養(yǎng)冠名講席教授；美國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)董事，美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師協(xié)會(huì)副主委。 她也是世界華人臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師協(xié)會(huì)主委，北和北京協(xié)和醫(yī)院客座教授。此文根據(jù)李兆萍2017年10月27日日應(yīng)楊子艷主任邀請(qǐng)?jiān)诒彼龅膶W(xué)術(shù)講座講稿整理并經(jīng)她本人審閱修改。