2010年1-3月，我們在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基本藥物零差價制度不僅沒有降低藥價、減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，還扭曲了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購銷行為，使盛行于二、三級醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

眾所周知，由于現(xiàn)有醫(yī)療體制存在的弊端，二三級醫(yī)院采購藥品時普遍存在返利和回扣現(xiàn)象，而且返利和回扣加在一起往往占到藥品零售價的40-60%，所以二三級醫(yī)院的名義采購價（往往也是政府招標(biāo)價）明顯高于藥企實(shí)際得到的采購價，中間的差額即為二三級醫(yī)院的返點(diǎn)、回扣及營銷費(fèi)用。例如，一個藥品的名義批發(fā)價是10元，藥企實(shí)際到手的采購價一般不超過3元，剩下7元中大約有6元以返點(diǎn)和回扣的形式給了醫(yī)院、醫(yī)生及其他相關(guān)個人，1元作為營銷費(fèi)用留在了批發(fā)環(huán)節(jié)。最后在銷售環(huán)節(jié)，二、三級醫(yī)院還可以合法加價15%，即以11.5元賣給消費(fèi)者，具體如圖一所示：

而二三級醫(yī)院之所以偏好以高批發(fā)價采購藥品，很大部分原因在于15%的加價率管制政策的實(shí)施，即醫(yī)院藥品的零售價格最高只能在采購價的基礎(chǔ)上增加15%。因此，為了增加利潤，醫(yī)院自然偏好采購高價藥。原來采購價3元的藥，醫(yī)院賣6元，賺3元。實(shí)行15%加價管制政策后，同樣的藥品，醫(yī)院加價0.45元，如果將采購價抬高到10元，同樣的藥品，醫(yī)院就可以加價1.5元，合法的利潤就增加了1.05元。此外，醫(yī)院和醫(yī)生再通過返點(diǎn)和回扣拿到6元的藥品收益。

在基本藥物制度實(shí)施以前，衛(wèi)生院藥品銷售不受15%加價率管制政策約束，而是由衛(wèi)生院按照市場情況自主確定零售價格，只要不超過國家最高零售價即可。零售價與采購價之間的差價歸衛(wèi)生院所有，采購價越低，獲利也就越多。由于衛(wèi)生院面臨著零售藥店和診所的競爭，其零售價格不能高出競爭對手太多。為了盈利，衛(wèi)生院會竭盡全力壓低采購價，盡管加價率平均達(dá)到100%，但由于采購價很低，其零售價甚至還低于現(xiàn)在的政府招標(biāo)中標(biāo)價，更低于國家發(fā)改委規(guī)定的最高零售價。在這一機(jī)制下，衛(wèi)生院有很強(qiáng)的動力通過與供應(yīng)商談判來降低藥品采購價，這種藥品價格形成機(jī)制是通過充分的市場競爭形成的，也是相對真實(shí)合理的價格。

因此，在推行基本藥物制度以前，衛(wèi)生院采購藥品很少有返點(diǎn)和回扣現(xiàn)象，也基本沒有藥價虛高問題。而采購?fù)凰幤?，二三級醫(yī)院的采購價（政府招標(biāo)價）顯著高于衛(wèi)生院的采購價，也是業(yè)內(nèi)公開的秘密。上述例子中那個藥品，衛(wèi)生院就以3.1元的采購價(含0.1元配送費(fèi))購入，然后加價100%，以6.2元價格賣給患者，具體如圖二所示。但由于二三級醫(yī)院和衛(wèi)生院實(shí)行的是不同的藥品購銷和定價制度，兩者井水不犯河水，互不相干。

然而，基本藥物制度的實(shí)行，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到政府集中招標(biāo)采購制度內(nèi)，要求衛(wèi)生院和二三級醫(yī)院按照統(tǒng)一的政府招標(biāo)價采購藥品。而在這一制度下，衛(wèi)生院就再無可能以此前較低的采購價買到藥品。

首先，藥企不可能會按照此前衛(wèi)生院較低的采購價參與競標(biāo)，因?yàn)槠涓倶?biāo)的藥品不僅針對衛(wèi)生院，還供應(yīng)給許多的二、三級醫(yī)院。一個省份基本藥物中標(biāo)價是公開信息，如果藥企以此前衛(wèi)生院的實(shí)際采購價中標(biāo)，則意味著在全國所有省份招標(biāo)的中標(biāo)價都要大致維持于這一價格。但是以這一價格中標(biāo)，這些藥品就很難再進(jìn)入二、三級醫(yī)院，因?yàn)樵谌绱说偷膬r格下，藥企沒有足夠的利潤空間向醫(yī)院提供返點(diǎn)和回扣，也無法讓醫(yī)院通過加價15%獲得盡可能高的加價收益。同時，為激勵衛(wèi)生院采購中標(biāo)藥品，藥企也必然會采取返點(diǎn)和回扣等營銷手段。但如果按照以前的實(shí)際批發(fā)價參加招標(biāo)，藥企是沒有足夠的利潤空間進(jìn)行返點(diǎn)和回扣的。

其次，零差價制度是一種更為嚴(yán)格的加價率管制政策，它和15%的加價率管制政策存在同樣的弊端，即藥價越高越受醫(yī)療機(jī)構(gòu)青睞。在此制度下，衛(wèi)生院不能合法加價賺錢，但是它卻完全有能力通過索要返點(diǎn)和回扣的方式私下謀利。由于絕大多數(shù)基本藥物同一品種中標(biāo)企業(yè)有多家，衛(wèi)生院擁有選擇權(quán)，從而擁有索要返利和回扣的能力，競標(biāo)藥企也很清楚這一點(diǎn)，所以在投標(biāo)價格中必須預(yù)留返點(diǎn)和回扣空間。這一藥品投標(biāo)和購銷模式不過是此前公立醫(yī)院藥品購銷模式和政府集中招標(biāo)采購模式的簡單復(fù)制，藥企輕車熟路，衛(wèi)生院也早已耳濡目染，雙方完全是心有靈犀、一拍即合。

因此，實(shí)施零差價制度后，到底采購哪家藥企的藥品，衛(wèi)生院的主要考量因素是返點(diǎn)和回扣的高低。藥品質(zhì)量基本不在衛(wèi)生院考慮之內(nèi)，因?yàn)檎姓袠?biāo)已經(jīng)遴選過質(zhì)量。換句話說，只要選購的是中標(biāo)藥品，即使出現(xiàn)質(zhì)量問題承擔(dān)責(zé)任的也應(yīng)該是招標(biāo)機(jī)構(gòu)而不是衛(wèi)生院，況且衛(wèi)生院及其醫(yī)生也沒有能力判斷藥品質(zhì)量，尤其是此前沒有使用過的基本藥物。

最后，藥品的成本乃至批發(fā)價格與銷售量相關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購量越大，供應(yīng)商的平均成本越低，給出的批發(fā)價格就越低。但問題是省級集中招標(biāo)只能確定中標(biāo)價格，不能確定一個省份的采購量。因此，在無法判斷銷售量的情況下，制藥企業(yè)只能保守地報出較高的競標(biāo)價格，避免出現(xiàn)中標(biāo)價偏低、采購量小所導(dǎo)致的供貨虧損的尷尬境地。

舉一真實(shí)且普遍的案例來佐證上述分析。某發(fā)達(dá)省份2009年藥品批發(fā)公司向衛(wèi)生院銷售某醫(yī)藥公司生產(chǎn)的160萬單位的青霉素鈉，采購價是0.34元，加上0.01元的配送費(fèi)，衛(wèi)生院實(shí)際支付的采購價是0.35元，然后按照0.72元的價格零售，衛(wèi)生院加價率105%，毛利率51%，而2010年此藥品在該省的中標(biāo)價是0.75元，制藥企業(yè)以高出原來批發(fā)價一倍多的價格中標(biāo)，并不奢望能夠得到這高出的0.4元，而是一方面維持和二三級醫(yī)院形成的價格默契，另一方面留出給予衛(wèi)生院返點(diǎn)和回扣的空間?？梢灶A(yù)期，該藥品衛(wèi)生院實(shí)際采購價依然在0.35元左右，0.4元的差價會以返點(diǎn)和回扣方式留到衛(wèi)生院及其醫(yī)生手中。而他們按照0.75元的招標(biāo)價實(shí)施所謂的“零差價”零售，患者的購藥支出不但沒有降低，反而提高了0.03元。

因此，藥品零差價制度并不能改變衛(wèi)生院賣藥賺錢的局面，只是將原來的公開合法盈利轉(zhuǎn)變?yōu)榘迪洳僮?，通過返利和回扣謀利罷了。此外，返點(diǎn)和回扣等藥品購銷模式由于需要采取各種措施（代理、倒買倒賣發(fā)票、偷稅洗錢、統(tǒng)方、大量的醫(yī)藥代表等）來規(guī)避政府管制和法律制裁，還會產(chǎn)生很大的額外成本，而這些成本相當(dāng)部分會最終轉(zhuǎn)嫁到藥品價格上，根本無益于降低老百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，具體如圖三所示。同時，通過多個地區(qū)的調(diào)研，我們了解到衛(wèi)生院已經(jīng)開始和藥企協(xié)商返點(diǎn)和回扣問題。

但我們不得不指出的是，指望政府加強(qiáng)監(jiān)管，并以此杜絕衛(wèi)生院拿回扣、返利的行為的想法是不現(xiàn)實(shí)的。坦率地講，公立醫(yī)院拿返點(diǎn)、醫(yī)生拿回扣的現(xiàn)象出現(xiàn)多年，各級政府屢屢出臺各種措施進(jìn)行治理，但收效甚微。退一步說，即使政府能夠監(jiān)管好數(shù)量有限、集中于城市的公立醫(yī)院，卻未必能夠監(jiān)管好數(shù)量眾多、分散在農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生院。但是如果連數(shù)量有限的三級醫(yī)院都做不到有效監(jiān)管，又何談監(jiān)管衛(wèi)生院。

因此，根治這種不正當(dāng)行為的根本措施是釜底抽薪，消除這種模式產(chǎn)生的土壤，即加價率管制制度包括零差價制度。二三級醫(yī)院的加價率管制目前是積重難返，不容易廢除，但是零差率制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未全面推行，明知弊端重重，沒有必要堅(jiān)持推行。

訪談中我們真切地感受到，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍對零差價制度持消極態(tài)度，明顯缺乏實(shí)施動力。一些衛(wèi)生院不想坐以待斃，除了通過向藥企索要返點(diǎn)和回扣這一途徑謀求賣藥收益外，也積極采取其他應(yīng)對措施，比如通過銷售非基本藥物獲利、與藥店合營，甚至由自己的醫(yī)務(wù)人員合營開辦藥店的辦法變相獲取賣藥收益，人為減少零差價藥品供應(yīng)量，同時誘導(dǎo)患者到合營藥店買藥，以此保障合營藥店的收益。

從具體實(shí)踐角度來說，和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份相比，一些欠發(fā)達(dá)省份的衛(wèi)生院實(shí)施這種做法的困難更小，因?yàn)榍钒l(fā)達(dá)省份的新農(nóng)合一般沒有實(shí)施門診統(tǒng)籌，農(nóng)民門診藥費(fèi)完全自費(fèi)，在衛(wèi)生院買藥和藥店買藥一樣都要全額自費(fèi)，所以衛(wèi)生院醫(yī)生誘導(dǎo)患者到自辦藥店買藥沒有什么困難。而在發(fā)達(dá)省份，新農(nóng)合覆蓋農(nóng)民門診藥費(fèi)，農(nóng)民在衛(wèi)生院買藥報銷一定比例，藥店買藥則需要全部自費(fèi)，醫(yī)生誘導(dǎo)患者到藥店買藥有一定障礙。

總結(jié)來看，上述情況的出現(xiàn)意味著基本藥物制度事實(shí)上形同虛設(shè)，老百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)也難以下降。