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桑白皮10 g、黃芩10 g、魚腥草15g、浙貝1 g、云苓20g、竹茹1 g、天竺黃10 g、連翹15g、瓜蔞皮10 g、枳殼109、蘇子10 g、炒萊菔子10g、金沸草10 g、芙蓉花10g、桔梗10 g 肺熱咯血者加女貞子、旱蓮草、小薊、仙鶴草、丹皮；咳痰量多者加法夏、冬瓜仁；痰質(zhì)粘稠、難以咳出者加百合、百部、玉竹。 黃芩，苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒、止血、安胎，尤善清肺火及上焦實熱，桑白皮，瀉肺平喘、利水消腫，能清瀉肺火及肺中水氣而平喘，朱震亨云“ 片芩瀉肺火，需用桑白皮佐之” ，兩者一清一瀉，共祛肺中之痰熱。魚腥草，清熱解毒、消癰排膿；浙貝，清熱化痰、寬胸散結(jié)消癰，兩者即助君藥清瀉肺熱，又散膠結(jié)之痰癰。云苓，健脾利濕，濕去則痰自消；竹茹、天竺黃、連翹清肺化痰，竹茹兼止血之功，連翹消腫散結(jié)；枳殼、瓜蔞皮寬胸行氣，防止痰氣互結(jié)于胸中，且瓜蔞皮甘寒潤肺，能防止清瀉太過而傷陰；蘇子、萊菔子、金沸草為降氣化痰之品，蘇子又歸大腸經(jīng)，有潤腸之功，導肺熱下行；芙蓉花性平味辛，清熱解毒、消腫排膿、涼血止血，為治療痰熱壅肺型肺癰之佳品。桔梗開宣肺氣、祛痰排膿，能載藥上行。全方具有清肺化痰、消癰排膿、涼血止血之功。 中醫(yī)學對支氣管擴張癥的認識 1概述 支氣管擴張癥以慢性咳嗽、咳大量濃痰、反復咯血等為主要臨床癥狀，中醫(yī)無此病名，可將其歸屬于中醫(yī)“ 咳嗽” 、“ 肺癰” 、“ 咯血” 的范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關于咳嗽和咯血的記載。《素問· 咳論》：“ 五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！?也有記載，岐伯臼：“ 肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血’’?！端貑枺琳嬉笳摗罚骸?少陽司天，火淫所勝，則溫氣流行，金政不平，民病? ? 咳唾血” 該處的“ 唾血” 即指“ 咯血” 。肺癰之名首見于漢代張仲景之《金匿要略· 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，該書記載“ 咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰” 。元朱丹溪在著作《丹溪心法· 咳血》中首先明確提出“ 咳血” 的病名，“ 咳血者，嗽出痰內(nèi)有血者是?！?《醫(yī)學入門· 咳嗽篇》：“ 新咳有痰者外感，隨時解散；無痰者便是火熱，只宜清之；久咳有痰者燥脾化痰；無痰者清金降火。蓋外感久則郁熱，內(nèi)傷久則火炎，俱宜開郁潤燥” 。 值得討論的是：傳統(tǒng)中醫(yī)肺癰病是具有咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰甚則膿血相間等癥狀，然支氣管擴張癥咳痰的癥狀是咳大量膿痰，尚未具有腥臭濁的特點，故尚不能將“ 支氣管擴張癥"完全等同于“ 肺癰” 。 2病因病機 本病病位在肺，與脾、肝、腎相關有關。本病的病因分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因為肺臟虧虛，連及脾腎，病久則脾腎俱虛，多數(shù)患者先天稟賦不足，素體虧虛；外因則為外感風、燥、火之邪，此六淫之邪，未得及時表散，內(nèi)蘊不解，郁而化熱，邪熱犯肺，蘊結(jié)不解，蒸液成痰，熏灼于肺；肺絡受損，血溢脈外，證見咳嗽、咳大量膿痰、咯血，故為此病。病變多本虛標實，虛實夾雜，肺虛為本；熱邪、痰濁、瘀血為標。 （1）熱邪：外感風、燥、火之邪，此六淫之邪，由口鼻、皮毛而入者，每都首先犯肺。外邪襲肺，未得及時表散，內(nèi)郁不解，蘊發(fā)為熱，肺為嬌臟，不耐寒熱，肺氣上逆發(fā)為咳嗽；熱邪蘊結(jié)不解，蒸液成痰，致津虧液耗，陰虛火旺，灼傷肺絡，迫血外溢而致咯血。（2）痰濁：熱邪蘊結(jié)不解，可蒸液成痰；肺失清肅，通調(diào)水道失司，痰濕內(nèi)蘊，氣機不利，則為咳痰；子病及母，肺病及脾，脾失健運，津液輸布失調(diào)，則痰濕內(nèi)生，“ 脾為生痰之源，肺為貯痰之器” ，痰濁上注于肺，發(fā)為咳痰。痰熱郁于肺，日久可化熱，熱邪又可煉津為痰，如此反復。多種因素可導致痰的產(chǎn)生，而痰濁、熱邪的長期存在導致該病病情遷延難愈。 （3）瘀血：熱邪郁肺，熏灼于肺；肺絡受損，血溢脈外；肝氣郁結(jié)化火，上逆犯肺亦可引起咳血；素體稟賦不足肺脾氣虛，脾不統(tǒng)血，血溢脈外可至瘀血形成；久病、熱病耗傷陰津，陰虛火旺，虛火迫血妄行而致出血。血瘀熱壅損傷肺絡，肉腐血敗則化膿?！鹅`樞· 癰疽》謂“ 榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之外，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿?！?《醫(yī)門法律· 肺痿肺癰門》亦有記載“ 肺癰屬在有形之血” 。 在疾病發(fā)展過程中，熱邪、痰濁、瘀血三個病理因素并不是獨立存在的，常常相互影響，相互兼夾、互為致病因素。 3辨證論治 支氣管擴張辨證論治尚無明確的統(tǒng)一，《中醫(yī)病癥診斷治療標準》將支氣管擴張咯血分為肝火犯肺、陰虛火旺、痰熱壅肺、氣血虧虛四種證型。 郭氏通過臨床研究，將支氣管擴張急性加重期分為外寒內(nèi)飲型、痰熱壅肺型、肺胃熱盛型、肝火犯肺型四種；將穩(wěn)定期分為肺陰虧虛型、痰濕阻肺型及肺腎氣虛型?！吨嗅t(yī)呼吸病學》結(jié)合此病的臨床特點，將中醫(yī)分型歸納為兩大類：痰熱內(nèi)蘊于肺型和火熱灼傷肺絡型。前者以反復咳嗽咳濃痰為主要表現(xiàn)，偶有痰中帶血或少量咯血，治法以清熱解毒、祛痰化瘀為主，用《濟生》桔梗湯加減：二花，魚腥草各30g，桔梗、浙貝、黃芩、桑白皮、薏苡仁、瓜蔞、海蛤粉各15g，當歸、杏仁、桃仁各12g，黃芪20～30g，以此為基礎方，隨證加減?；馃嶙苽谓j型的主要表現(xiàn)為咯血，治以清肝瀉火、涼血止血兼去伏痰，基礎方為黛蛤散，青黛、海蛤粉、生地、黃芩各15g，丹皮、桑白皮各12g，當歸、桔梗、紫菀、白芨、阿膠( 烊化) 各10 g。 黃氏等采用扶正化痰清熱法，以桔梗、麥冬、黃芪、紫草、金蕎麥、茯苓、薏仁為基礎方，治療46例證屬肺脾氣虛及氣陰兩虛支擴患者，通過觀察半年急性加重次數(shù)、生活質(zhì)量、肺功能變化等得出結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療組在中遠期療效優(yōu)于單純西藥治療的對照組。 寇氏等對補絡補管湯進行研究，認為補絡補管湯對凝血過程的內(nèi)源性及外源性途徑均有影響：生龍牡各30g(先煎)，鐘乳石、生赭石、冬瓜仁各15g，紫菀、阿膠( 烊化) 、絲瓜絡、花蕊石各10 g、三七粉6g( 沖服) 治療支擴咯血患者18例，其中臨床治愈12例，有效5例，無效1例，總有效率達94．5％。 蒲氏用“ 溫藥和之” 之法治療支氣管擴張穩(wěn)定期，認為“ 痰郁” 是該病的病機，在穩(wěn)定期以痰濕為病例基礎，為脾虛、陽虛所致，“火、熱、燥” 只是標證。治痰需清肅氣道，痰為陰邪，非溫不化，而痰凝所致的血瘀，得溫則行，故以“ 溫陽宣通” 作為支氣管擴張癥穩(wěn)定期的主要治法：黨參、黃芪各30g，南沙參20g，茯苓、白術(shù)、山藥、紫蘇各15g，桂枝、防風、陳皮、法半夏、白芥子、桃仁各10 g、甘草6g。 千金葦莖湯是治療肺癰的代表方劑，出自孫思邈《備急千金藥方》卷十七，有清肺化痰、逐瘀排膿之功，謝氏對葦莖湯進行加味( 冬瓜仁30g，葦莖、薏仁、敗醬草、魚腥草、桔梗各20g，黃芪、黨參各10 g，桃仁、當歸、茯苓、阿膠烊化、陳皮、甘草各10 g、肉桂5g、細辛3g) 對抗菌藥療效不明顯的37例患者進行治療，取得較好療效，其中雖無治愈例，但顯效13例、有效19例、無效5例，總有效率達86．5％。 張氏應用加味清金化痰湯治療支氣管擴張癥30例，除接受常規(guī)西藥治療外，口服中藥湯劑，方如下：黨參、白術(shù)、茯苓、桑白皮、瓜蔞仁15g，半夏、黃芩、山梔、桔梗、麥冬、浙貝、知母10 g，橘紅、甘草5g，大便秘結(jié)加大黃10 g、胸脅疼痛加柴胡12g、桃仁10 g，咯血者加三七粉3g。黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾、培土生金；黃芩、山梔清熱解毒；浙貝、桑白皮、桔梗清肺排癰；麥冬、知母潤肺生津；半夏、橘紅燥濕化痰；甘草清熱解毒、健脾益氣、祛痰止咳。全方具清肺化痰止咳之效。試驗結(jié)果：治療組在咳嗽、咳痰、咯血等主要癥狀明顯由于對照組，總有效率85．71％。 王氏認為，頑痰是支氣管擴張癥咯血發(fā)病內(nèi)在因素，久病痰瘀相兼、氣機受阻、血液不行常道而咯血，故治療當痰瘀分消，以祛瘀為先，予王清任血府逐湯化裁治之，茯苓20g，玄參、麥冬、川貝、白及15g，當歸、桃仁、生地、川芎、赤芍、陳皮、枇杷葉、百部10 g、柴胡8g，甘草6g。 叢氏以百合固金湯化裁，臨床上治療支氣管擴張咯血，取得滿意效果。治療組56例患者予以百合固金湯加減治療，生地、熟地、麥冬、百合、玄參、阿膠、黨參、甘草、仙鶴草、藕節(jié)、薏苡仁、魚腥草等。對照組予抗菌藥物頭孢曲松及止血藥止血敏靜滴、云南白藥口服。觀察患者臨床癥狀、胸部X片或CT病灶治療情況，3個療程( 21天) 后，治療組總有效率91．1％，對照組為62．3％，有統(tǒng)計學意義(P 趙氏以鎮(zhèn)肝熄風湯加減( 牛膝、赭石、龍骨、牡蠣、龜板、杭白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳、生甘草、浙貝、連翹) 治療60例支氣管擴張癥患者，有效率達83．33％。認為鎮(zhèn)制肝陽，清金滋陰自然可引血下行，該方為鎮(zhèn)肝柔肝、疏肝清肝之品，也有滋水涵木、清金制木之味，具有良好的止咳化痰之效。 |
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