各位書友早上好，本周我們將共讀《黑匣子思維》一書，在預(yù)告中我們說過，這是一本教你成為成長(zhǎng)型思維者的書，而對(duì)失敗的看法則決定了我們能否能成為成長(zhǎng)型思維者。

今天的早讀，我們與大家共同閱讀《黑匣子思維》第一、二章，也就是第3頁到第37頁的內(nèi)容。我們來看看對(duì)失敗的不同看法，會(huì)產(chǎn)生什么不一樣的后果。

這部分內(nèi)容特別有意思，它分別講述了醫(yī)療行業(yè)和航空業(yè)兩個(gè)十分類似的例子。兩個(gè)例子中的當(dāng)事人都因?yàn)橄嗤脑蜥劤闪舜箦e(cuò)。

第一個(gè)例子發(fā)生在2005年，37歲的伊萊恩做一個(gè)普普通通的鼻竇炎手術(shù)時(shí)出了問題。

鼻竇炎手術(shù)要全身麻醉，而且麻醉后，要迅速在患者嘴里放一種器具來輔助呼吸，要不然會(huì)缺氧，但那天麻醉師根本打不開伊萊恩的下頜。

所以，折騰了幾分鐘，他決定給患者的下頜肌肉注射松弛劑，這樣可以掰開嘴巴直接做氣管插管。

誰知道嘴巴打開了，但伊萊恩的呼吸道被軟腭給擋住了，導(dǎo)氣管怎么也塞不進(jìn)去。

這個(gè)時(shí)候有一個(gè)護(hù)士覺得不能再耽誤了，提醒醫(yī)生上氣管切開術(shù)吧，直接給喉嚨切口，然后插管。但，又出問題了。

因?yàn)樽o(hù)士把氣管切開術(shù)的工具都備齊了，也提醒了醫(yī)生，可醫(yī)生們沒啥反應(yīng)，還是圍著伊萊恩給她插管，醫(yī)生們可以說是在全神貫注地解決插管的問題。

這個(gè)護(hù)士本來想再提醒一下醫(yī)生的。但是她又覺得醫(yī)生很有經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)想到自己又是資歷最淺的人，況且如果自己出聲提醒，可能還會(huì)打擾到醫(yī)生。所以，她什么也沒做。

當(dāng)然，醫(yī)生并不是不想救命，在那個(gè)時(shí)刻，他們的注意力似乎被限制住了。最后伊萊恩在極度缺氧狀態(tài)20分鐘后，醫(yī)生才給通上氣，一切已經(jīng)晚了?；杳?3天后，37歲的伊萊恩去世了。

第二個(gè)案例是發(fā)生在1978年12月28日的聯(lián)合航空173號(hào)班機(jī)事故。

當(dāng)天，美聯(lián)航的173號(hào)航班從紐約飛往波特蘭。飛機(jī)在波特蘭機(jī)場(chǎng)要降落的時(shí)候，突然出現(xiàn)了故障。起落架指示燈沒有如期變綠，反而是出現(xiàn)一聲巨響，機(jī)體開始抖動(dòng)。

機(jī)長(zhǎng)、副機(jī)長(zhǎng)還有飛行工程師，都是經(jīng)驗(yàn)老道的老飛行員。所以，機(jī)長(zhǎng)馬上呼叫塔臺(tái)，請(qǐng)求更多飛行時(shí)間，以便排除故障。

飛機(jī)改道在波特蘭郊區(qū)上空盤旋，機(jī)組成員開始緊急檢查。本來有機(jī)會(huì)迫降的，但是機(jī)長(zhǎng)一直專注于排查原因，燃油快被耗盡都沒有覺察出來。

隨行的工程師情緒激動(dòng)，曾多次提醒機(jī)長(zhǎng)注意燃油狀態(tài)。機(jī)長(zhǎng)終于聽到了一次，但他竟然說還有15分鐘，他完全不知道，已經(jīng)沒有那么多時(shí)間了。

直到飛機(jī)落地的前幾秒，機(jī)長(zhǎng)都不明白時(shí)間去了哪兒了。最后，事故導(dǎo)致8名乘客和2名機(jī)組成員遇難。

兩個(gè)例子導(dǎo)致失誤的誘因幾乎是一樣的，當(dāng)事人都在專注于解決問題，從而延誤了時(shí)機(jī)，但后續(xù)的發(fā)展，如果結(jié)合事情發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)來看，是很值得琢磨的。

第一個(gè)案例中的死者家屬，曾去找過重癥監(jiān)護(hù)室的負(fù)責(zé)人，要求對(duì)伊萊恩的死展開調(diào)查，但被拒絕了。醫(yī)生們覺得這就是一個(gè)意外事故，沒什么大不了。

如果不是家屬的堅(jiān)持，恐怕這事兒也就這樣了。好在伊萊恩的丈夫是航空業(yè)20年飛行經(jīng)驗(yàn)的飛行員。他覺得手術(shù)失敗的教訓(xùn)可能有用，于是一直沒有放棄調(diào)查。

最后事故調(diào)查組出了一份很有價(jià)值的調(diào)查報(bào)告，但報(bào)告中的建議，其實(shí)和173號(hào)班機(jī)事故差不多，但值得注意的是173號(hào)班機(jī)事故發(fā)生在30多年前。

173號(hào)班機(jī)事故當(dāng)時(shí)是這樣處理的。飛機(jī)墜毀后幾分鐘，美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)就組織起了調(diào)查團(tuán)，成員包括心理學(xué)家阿蘭·迪爾和經(jīng)驗(yàn)豐富的調(diào)查員丹尼斯·格羅西等人。

第二天一早，他們就來到波特蘭詳細(xì)梳理所有證據(jù)。

他們發(fā)現(xiàn)173號(hào)航班與之前美國(guó)東方航空公司的401號(hào)航班里的機(jī)組人員一樣，在緊急狀態(tài)下，都失去了對(duì)時(shí)間的感覺。

實(shí)際上，在高度緊張的狀態(tài)，第一個(gè)例子里的醫(yī)生也一樣，同樣失去了對(duì)時(shí)間的感知。

同時(shí)，心理學(xué)家阿蘭·迪爾還注意到一個(gè)與溝通有關(guān)的細(xì)節(jié)。

173號(hào)航班事故中，工程師多次提醒機(jī)長(zhǎng)注意燃油問題，但即便是危險(xiǎn)迫近時(shí)，工程師也無法讓自己直接對(duì)領(lǐng)導(dǎo)發(fā)起質(zhì)疑。

這就涉及心理學(xué)中一個(gè)現(xiàn)象：社會(huì)等級(jí)對(duì)個(gè)體自信的壓抑。我們與權(quán)威人士對(duì)話時(shí)，會(huì)采取委婉的措辭。

你不會(huì)直接對(duì)老板說：“周一早上我們必須開會(huì)。”你會(huì)這么說：“如果您沒時(shí)間就算了，不過您要是周一能抽出半小時(shí)來就太好了?！?/span>

這種尊敬的態(tài)度在很多場(chǎng)合下是合適的，但當(dāng)一架90噸的飛機(jī)在大都會(huì)上空燃油殆盡時(shí)，這么做就是致命的。

同樣的，第一個(gè)案例里，護(hù)士發(fā)現(xiàn)了解決辦法，還準(zhǔn)備了氣管切開術(shù)的工具。但她也一樣受社會(huì)等級(jí)對(duì)個(gè)體自信的壓抑這一法則的支配。所以，沒有用強(qiáng)有力的方式去提醒醫(yī)生。

經(jīng)過一番調(diào)查后，迪爾和同事們共同發(fā)表了173號(hào)航班的事故調(diào)查報(bào)告。

在這份后來被公認(rèn)為航空業(yè)里程碑式報(bào)告的第30頁，作者建議“要讓機(jī)長(zhǎng)了解全員協(xié)作的重要性，并加強(qiáng)對(duì)其他機(jī)組成員的自信訓(xùn)練?！?/b>

這份報(bào)告也催生了航空界首套“機(jī)組資源管理系統(tǒng)”（CRM）。其后CRM系統(tǒng)因其有效管理而逐漸普及于民航業(yè)界，并成為標(biāo)準(zhǔn)。

航空業(yè)對(duì)錯(cuò)誤的認(rèn)知至少領(lǐng)先了醫(yī)療業(yè)30年。

只有從獨(dú)立的旁觀者角度進(jìn)行調(diào)查，才能發(fā)現(xiàn)事故的癥結(jié)。在醫(yī)療業(yè)，沒人認(rèn)識(shí)到潛在的問題，因?yàn)閺漠?dāng)事人的角度來看，這些問題并不存在。

所以，醫(yī)療業(yè)歷來就沒有收集事故記錄的制度，因此也就無法察覺有意義的模式，更不用說從中學(xué)習(xí)了。

在醫(yī)療業(yè)，“稱職”往往等同于“盡善盡美”。一旦犯錯(cuò)就會(huì)被認(rèn)為能力不足，因此失敗這個(gè)詞總讓人心驚肉跳。

在別人眼里，醫(yī)生受過漫長(zhǎng)、艱苦而昂貴的教育，理所當(dāng)然不能犯錯(cuò)。這種想法的結(jié)果就是使醫(yī)療失誤被排斥與羞辱?？傮w來說，犯錯(cuò)就等于無能。

于是，醫(yī)療業(yè)盛行自我安慰和對(duì)失敗的反感。

總的來說，醫(yī)生并非是不誠(chéng)實(shí)的人。他們投身醫(yī)療業(yè)，不是為了欺騙或者誤導(dǎo)患者，而是為了治愈患者。但是，一種逃避責(zé)任的思維深深根植于這一行業(yè)的觀念之中。

在航空業(yè)，恰恰相反，飛行員們總體上說對(duì)自身的失誤都抱著公開和坦誠(chéng)的態(tài)度。每架飛機(jī)都裝有兩個(gè)幾乎無法被破壞的黑匣子。

一個(gè)記錄著發(fā)往機(jī)上電子系統(tǒng)的操作指令，另一個(gè)記錄著駕駛艙內(nèi)的對(duì)話與聲音。一旦事故發(fā)生，黑匣子將被打開，記錄的數(shù)據(jù)將被分析，事故的原因也就一目了然了。

這個(gè)行業(yè)里有強(qiáng)勢(shì)并獨(dú)立的組織專門負(fù)責(zé)對(duì)空難進(jìn)行調(diào)查。失敗不會(huì)被當(dāng)成控訴某一位飛行員的理由，而會(huì)被視為能讓所有飛行員、航空公司和管理者們學(xué)習(xí)的一次寶貴機(jī)會(huì)。

航空業(yè)的這種思維就是黑匣子思維，它指的是一種對(duì)經(jīng)?？梢栽谑『蟮目偨Y(jié)的教訓(xùn)展開調(diào)查并從中學(xué)習(xí)的意愿和決心。

這種思維模式能指導(dǎo)人們建立一種機(jī)制和觀念，讓各行業(yè)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，而不是被失敗嚇倒。

正是由于這種方法，航空業(yè)逐步創(chuàng)下了驕人的安全記錄。我們都知道從概率上講，飛機(jī)是最安全的出行方式。

在醫(yī)療業(yè)，情況卻與此截然不同。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年死于可預(yù)防的傷害的患者人數(shù)高達(dá)40萬，這相當(dāng)于每24小時(shí)就有兩架大型噴氣式客機(jī)從空中墜落。

對(duì)錯(cuò)誤和失敗的不同看法，或者說是否有“黑匣子思維”，造成了這兩個(gè)行業(yè)的差距。