在臨床上，中心靜脈壓（CVP）一直做為血容量指標(biāo)，用來指導(dǎo)液體治療。CVP是指右心房、上下腔靜脈胸腔段壓力（實(shí)際為壓強(qiáng)），CVP正常范圍為8~12mmHg。許多人在臨床上也一直將CVP低等同于血容量低，但是CVP低≠血容量低。眾多的臨床試驗(yàn)證實(shí)，CVP與血容量的相關(guān)性差，并且不能預(yù)測對(duì)液體沖擊治療的反應(yīng)，因此“福爾摩斯醫(yī)生”認(rèn)為，不能單純地根據(jù)CVP進(jìn)行液體管理。我們應(yīng)在滿足組織灌注的容量狀態(tài)基礎(chǔ)上，維持一個(gè)低水平的CVP，可以有利于靜脈回流、心臟做功。所以液體復(fù)蘇的目的應(yīng)該是增加靜脈回流量，而不是單純地升高CVP。本集，“福爾摩斯醫(yī)生”先介紹Guyton靜脈回流的原理，下集，“福爾摩斯醫(yī)生”將介紹這些原理與臨床有什么關(guān)系。

Arthur C. Guyton M.D.（1919-2003）是一個(gè)國內(nèi)醫(yī)學(xué)界比較少見的名字，但是在英語醫(yī)學(xué)界可以說是搖滾巨星的一般的地位，他是英語醫(yī)學(xué)界的生理學(xué)圣經(jīng)《Guyton Physiology》的作者，也是心血管生理學(xué)方面的奠基人，在西方醫(yī)學(xué)界幾乎無人不知、無人不曉。

Arthur C. Guyton年輕時(shí)就是意氣風(fēng)發(fā)的男神，受父親的影響也決心學(xué)醫(yī)，醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)于哈佛大學(xué)，并且以極其優(yōu)秀的成績進(jìn)入了競爭最為激烈的心臟外科，一路高歌猛進(jìn)的向著一名偉大的心臟外科醫(yī)生進(jìn)發(fā)。不幸的是，他在心臟外科培訓(xùn)的最后一年，感染了脊髓灰質(zhì)炎病毒，半身癱瘓，不得已的情況下放棄了他醉心的心臟外科。癱瘓后他決定全心全意繼續(xù)他的心血管研究，并獲得了巨大的成功，獨(dú)立撰寫了震古爍今的Guyton Physiology《Textbook of Medical Physiology》，這本書從1956年出版第一版，此后以每5年一版的速度更新，直到1996年，此書出版到第九版，Guyton都是此書唯一的作者。從第九版后John D. Hall成為這本書的第二個(gè)作者，即目前的《Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology》，目前已出版至第13版。這本書目前已經(jīng)被翻譯成15國文字全球發(fā)行。在歐美心臟病學(xué)界，想成為心臟科醫(yī)生，必修課是read Guyton。Guyton寫書、做實(shí)驗(yàn)之余，在業(yè)余時(shí)間發(fā)明了世界上第一個(gè)電動(dòng)輪椅。

說到這，其實(shí)我真正想說的故事并沒有開始。Guyton的神奇之處，讓人佩服的五體投地的地方，在于Guyton除了折騰生理學(xué)、搞點(diǎn)發(fā)明外，還在造人這方面也沒有閑著，他一共生育了十個(gè)子女，老大和老小年齡差23歲，這本沒有什么值得稱奇之處。神奇之處在于，這10個(gè)孩子全部畢業(yè)于哈佛醫(yī)學(xué)院，而且都成為了名甲一方的醫(yī)生。下圖是Guyton一家就餐的畫面（當(dāng)然也可以說是哈佛的校友小型聚會(huì)），10個(gè)孩子都是身穿自己醫(yī)學(xué)專業(yè)的裝備，大家可以猜猜他的每個(gè)孩子從事哪個(gè)科。

在19世紀(jì)末，F(xiàn)rank教授發(fā)現(xiàn)心室肌拉伸可以使收縮力增強(qiáng)，隨后Starling教授發(fā)現(xiàn)，隨著回心血量增加，心臟搏出量增加。這種，隨著回心血量增加，心肌收縮力增強(qiáng)，搏出量增加的現(xiàn)象，就是我們所熟悉的Frank-Starling機(jī)制。后來Guyton教授提出了自己的見解：他同意Starling教授提出的，心臟輸出量取決于回心血量及體循環(huán)靜脈回心壓力梯度，即平均體循環(huán)壓；但是同時(shí)進(jìn)行了慷慨的評(píng)論：Starling教授并沒有闡述體循環(huán)的產(chǎn)生機(jī)制，及體循環(huán)影響回心血量的因素。因此Guyton教授提出了靜脈回流的概念及其影響因素，并于1957年Guyton教授發(fā)表文章提出了靜脈回流曲線（venous return curves）這一跨時(shí)代的重要概念。

循環(huán)系統(tǒng)的血液流動(dòng)是由于循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)存在壓力（壓強(qiáng)）梯度。當(dāng)心臟停止跳動(dòng)時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)的血液處于靜止?fàn)顟B(tài)，且循環(huán)系統(tǒng)各處的壓力（壓強(qiáng)）都相等，這個(gè)壓力（壓強(qiáng)）即為平均循環(huán)充盈壓（MCFP）。由于循環(huán)血量大于血管容量，此壓強(qiáng)比大氣壓高。 靜脈系統(tǒng)與心臟之間存在壓力（壓強(qiáng)）梯度，因此靜脈系統(tǒng)的血液可順利回流入心臟。并且靜脈回心血量取決于平均循環(huán)充盈壓和右房壓（或CVP）之間的壓力（壓強(qiáng)）梯度。圖1為靜脈回流曲線，橫坐標(biāo)為右房壓，縱坐標(biāo)為靜脈回心血量；表示的為靜脈回心血量與平均循環(huán)充盈壓和右房壓（或CVP）之間的關(guān)系。

圖1靜脈回流曲線

我們可以詳細(xì)的分析一下，靜脈回心血量與平均循環(huán)充盈壓和右房壓（或CVP）之間的關(guān)系。如圖1所示，①在紅色的線上，右房壓（或CVP）固定不變（即橫坐標(biāo)不變），隨著平均循環(huán)充盈壓升高，靜脈回心血量增加（縱坐標(biāo)增加，點(diǎn)A到點(diǎn)B）；②每一條藍(lán)色的曲線皆表示，當(dāng)平均循環(huán)充盈壓固定不變，而右房壓（或CVP）增大的時(shí)候，靜脈回心血量減少（例：D點(diǎn)到C點(diǎn)）。因此平均循環(huán)充盈壓升高或右房壓（或CVP）減少均會(huì)導(dǎo)致靜脈回心血量增加。反之，當(dāng)平均循環(huán)充盈壓變小，右房壓（或CVP）升高，靜脈回流量會(huì)減少。

因此，我們進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)補(bǔ)液的目的是，補(bǔ)充液體提高平均循環(huán)充盈壓，進(jìn)而提高靜脈回心血量；并且在滿足組織灌注的容量狀態(tài)基礎(chǔ)上，盡量維持一個(gè)低水平的CVP，從而有利于靜脈回流。根據(jù)Frank-Starling定律，在一定的限度里，靜脈回心血量的增加（前負(fù)荷增加），心肌收縮力增強(qiáng)，心搏出量增加，最終改善患者的組織灌注情況。

如圖2所示，由于靜脈回流曲線和Frank-Starling心功能曲線有著相同的橫縱坐標(biāo)，即右房壓，所以將二者合成一幅圖，即Guyton圖。由于左心及右心系統(tǒng)的血流串聯(lián)本質(zhì)，所以兩條曲線的交點(diǎn)，縱坐標(biāo)即靜脈回流量=心輸出量（CO），所對(duì)應(yīng)的橫坐標(biāo)點(diǎn)稱為工作的CVP（working CVP，或右房壓Pra）。

也就是說，液體復(fù)蘇時(shí)輸液的目的是，首先提高了平均循環(huán)充盈壓，從而提高靜脈回流量，進(jìn)而提高心輸出量。

圖2 Guyton圖

圖3 表示了，臨床上當(dāng)如果working CVP 測得為0 mmHg時(shí)，可有多種情況。先別忙著補(bǔ)液，因?yàn)闆]有其他檢驗(yàn)指標(biāo)時(shí)，單純測得CVP是無法表示當(dāng)下究竟是直立位測量（圖3A），血容量減少（圖3C），還是血容量減少合并心衰（圖3B）。

圖3

A圖：健康人群（血容量正常，心功能正常）在靜息直立位伴胸腔內(nèi)有功能殘氣腔造成靜脈回流稍微減少，造成藍(lán)線下移，因此藍(lán)線與紅線交匯的點(diǎn)（working CVP，或右房壓）左移，即點(diǎn)a到點(diǎn)b，此例可以看出交匯點(diǎn)在x=0，也就是working CVP=0 mmHg，此時(shí)靜脈回流量=心輸出量=5L/min。

B：心功能減退（紅線向下平移），伴血容量下降（藍(lán)線向下移動(dòng)），交匯點(diǎn)由點(diǎn)c到點(diǎn)d，working CVP是0mmHg，此時(shí)靜脈回流量=心輸出量=3L/min。

C：心功能正常（紅線不動(dòng)），單純血容量下降（藍(lán)線向下移動(dòng)），交匯點(diǎn)由點(diǎn)e到點(diǎn)f，working CVP一樣是0mmHg，此時(shí)靜脈回流量=心輸出量=3L/min。

所以從圖3 ABC可以得知，當(dāng)CVP為0時(shí)，可受多種因素影響如呼吸。而只測得CVP數(shù)值，是無法準(zhǔn)確得知此時(shí)血容量是否不足以及心功能是否受損。

從圖B及C可以看出，無論心功能下降還是正常，只要保證靜脈回流量足夠，就可以保證心輸出量足夠周圍組織灌注。

心臟泵出的血，永遠(yuǎn)不會(huì)超過靜脈回流的血量，所以我們要重視靜脈回流量對(duì)心輸出量的影響，靜脈回流量減少，直接導(dǎo)致心輸出量減少。也就是說，靜脈回流量決定了心輸出量。并且低CVP并不直接等同于低血容量， 我們?cè)谂R床上，進(jìn)行液體復(fù)蘇的目的應(yīng)該是增加靜脈回流量，而不是一味地強(qiáng)調(diào)升高CVP。我們應(yīng)該在在滿足組織灌注的容量狀態(tài)基礎(chǔ)上，維持一個(gè)低水平的CVP，可以這樣將有利于靜脈回流和心臟做功。

下集，“福爾摩斯醫(yī)生”將繼續(xù)探討Guyton靜脈回流理論與臨床的關(guān)系，敬請(qǐng)期待！

王蕾，畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)，博士研究生，主治醫(yī)師，畢業(yè)課題研究方向?yàn)槔夏晡Ｖ匕Y，通過北京市第一階段、第二階段規(guī)范化培訓(xùn)，一直從事于心血管疾病診療工作，擅長冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、高脂血癥等多種疾病。2015年創(chuàng)辦航天科工集團(tuán)二院首屆青年創(chuàng)新工作室，研究房顫患者華法林抗凝問題。參與首發(fā)基金課題一項(xiàng)，已經(jīng)發(fā)表核心期刊及SCI文章10篇。

趙運(yùn)濤，副主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士?，F(xiàn)任職北京大學(xué)航天中心醫(yī)院心內(nèi)科?，F(xiàn)任中國心電學(xué)會(huì)無創(chuàng)心臟電生理專業(yè)委員會(huì)常委；北京醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)青年委員會(huì)委員?！缎碾妶D雜志（電子版）》常務(wù)編委。以第一作者發(fā)表SCI論文18篇，分別發(fā)表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜志?！禔nnals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。

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