【案情介紹】

2014年5月1日，原告吳某為女兒張某在被告人壽保險公司投保了終身壽險及附加險。2016年4月1日，被保險人張某因疾病死亡，原告吳某向被告人壽保險公司理賠未果。吳某遂將被告人壽保險公司作為被告訴至如皋市人民法院，要求被告人壽保險公司賠償原告保險金100000元。

【法院審理】

審理中被告保險公司辯稱，原告吳某作為投保人為其女張某在被告公司投保了終身壽險及附加險，但原告吳某投保時故意隱瞞了被保險人身患精神運動發(fā)育遲緩、急性驚厥、抽搐、腦癱等疾病以及就上述疾病癥狀多次住院治療的事實，系故意未履行如實告知義務(wù)，被告據(jù)此已于2016年4月21日向原告送達了解除保險合同通知書，案涉保險合同已經(jīng)解除，對合同解除前發(fā)生的保險事故，依法不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任，請求駁回原告的訴訟請求。

一審法院審理認(rèn)為，本案主要爭議焦點為原告吳某投保時是否存在故意未履行如實告知義務(wù)的情形？被告人壽保險公司能否據(jù)此解除合同并對合同解除前發(fā)生的保險事故免責(zé)？

首先，原告吳某投保時存在未履行如實告知義務(wù)的情形。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第三條規(guī)定，保險人或者保險人的代理人代為填寫保險單證后經(jīng)投保人簽字或者蓋章確認(rèn)的，代為填寫的內(nèi)容視為投保人的真實意思表示。本案中，被保險人的既往病史對被告人壽保險公司作出是否承保或者提高保險費率的決定有重要影響，吳某投保時對被保險人張某曾經(jīng)發(fā)熱、抽搐住院、發(fā)育遲緩的既往史應(yīng)為明知，其在投保單健康詢問欄中有關(guān)被保險人既往病史詢問的問題上均做了否的答復(fù)，其雖辯稱相關(guān)答復(fù)均由業(yè)務(wù)員事先操作完成，但其最終在《電子投保申請確認(rèn)書》、《人身保險（個險渠道）投保提示書》上簽字確認(rèn)，業(yè)務(wù)員事先填寫的內(nèi)容視為其本人的真實意思表示，故應(yīng)認(rèn)定吳某在投保時未履行如實告知義務(wù)。

其次，原告吳某未履行如實告知義務(wù)的主觀狀態(tài)不應(yīng)認(rèn)定為故意?！吨腥A人民共和國保險法》第十六條規(guī)定依據(jù)投保人未履行如實告知義務(wù)的主觀過錯不同而分別規(guī)定了不同的法律后果，所謂故意應(yīng)當(dāng)指投保人明知某項與風(fēng)險評估相關(guān)的重要事項而故意不為告知或不實告知。重大過失是指，投保人本應(yīng)該知道某項與風(fēng)險評估相關(guān)的重要事項，但因個人疏忽沒有知道，或者本應(yīng)告知某項其明知的重要事項，但因其個人疏忽沒有告知。本案中，原告吳某投保前，被保險人因發(fā)熱、抽搐住院治療過三次，經(jīng)醫(yī)院診斷被保險人所患疾病為上呼吸道感染、急性支氣管炎、驚厥、發(fā)育遲滯，吳某投保的主險為終身壽險，系以被保險人身故為給付保險金條件的，被保險人所得的上呼吸道感染、急性支氣管炎、驚厥系嬰幼兒常見病，一般能治愈，而發(fā)育遲滯也并不必然影響被保險人的壽命，原告吳某作為普通民眾對被保險人的既往病史是否影響保險人風(fēng)險評估并不知曉，加之業(yè)務(wù)員在向其說明未履行如實告知義務(wù)法律后果為“一旦發(fā)生保險事故保險公司不賠”，而并非不承?；蛘咛岣弑ｋU費率的法律后果，難以認(rèn)定原告吳某明知對其知曉的被保險人既往病史影響保險人風(fēng)險評估的事實，且投保過程中，被保險人張某本人在場，投保人沒有刻意讓被保險人回避，業(yè)務(wù)員完全可以通過與張某的接觸對張某的發(fā)育狀況依據(jù)常理做出初步評估。如果原告吳某在投保時認(rèn)真閱讀保險人提供的電子投保單，其應(yīng)當(dāng)知道被保險人既往病史影響保險人風(fēng)險評估及未履行如實告知義務(wù)的法律后果，其未認(rèn)真閱讀投保單的重要提示，致其本應(yīng)知而最終未知其應(yīng)告知的被保險人既往病史與保險人風(fēng)險評估相關(guān)及相應(yīng)未履行如實告知義務(wù)的法律后果，故應(yīng)認(rèn)定原告吳某未履行如實告知義務(wù)系出于重大過失，而非故意。

最后，難以認(rèn)定原告吳某投保時未如實告知的有關(guān)被保險人的既往病史對被保險人最終身故有嚴(yán)重影響。原告吳某投保時未如實告知的有關(guān)被保險人張某的既往病史為上呼吸道感染、急性支氣管炎、抽搐、發(fā)育遲滯，而上呼吸道感染、急性支氣管炎系嬰幼兒常見病，一般能治愈，發(fā)育遲滯也并不必然影響被保險人的壽命。張某身故時所患疾病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、驚厥持續(xù)狀態(tài)、支氣管肺炎、腦性癱瘓、心肌損害，與被保險人此前所患疾病并不相同，其中中樞神經(jīng)感染嚴(yán)重的會導(dǎo)致死亡，被告人壽保險公司并未證據(jù)表明原告吳某未如實告知的有關(guān)被保險人既往病史對被保險人身故具有嚴(yán)重影響，故難以認(rèn)定原告吳某投保時未如實告知的有關(guān)被保險人的既往病史對被保險人最終身故有嚴(yán)重影響。

據(jù)此，法院認(rèn)定被告人壽保險公司以原告吳某故意未履行如實告知義務(wù)而解除合同沒有事實依據(jù)，其作出的解除保險合同并不退還保險費用的理賠決定依法不生效。遂判決被告人壽保險公司于判決生效后十日內(nèi)支付原告吳某保險金人民幣100000元。

本案一審宣判后，被告人壽保險公司不服上訴至南通市中級人民法院，后經(jīng)南通市中級人民法院調(diào)解，被告人壽保險公司一次性給付原告吳某保險金85000元。

【以案釋法】

依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任。保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。本案吳某在投保時雖未履行如實告知義務(wù)，但結(jié)合審理查明的實際案情其主觀狀態(tài)為重大過失，而不應(yīng)認(rèn)定為故意。此外，被告人壽保險公司并無證據(jù)表明原告吳某未如實告知的有關(guān)被保險人既往病史對被保險人身故具有嚴(yán)重影響，因此，難以認(rèn)定原告吳某投保時未如實告知的有關(guān)被保險人的既往病史對被保險人最終身故有嚴(yán)重影響。投保后發(fā)生保險事故的，保險人仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。