1.治療原則

高血壓危象宜個體化處理，參考既往血壓水平、治療依從性和血壓控制情況，是否有誘因、目前血壓水平及靶器官損害等，合理制訂個體化處理方案，以獲得最佳臨床效益。高血壓急癥需住院治療，重癥收入ICU（CCU）病房。

2.治療目標(biāo)

①高血壓急癥需立即予降壓治療，但不一定要求降至正常水平，以避免靶器官進(jìn)一步損害。首先應(yīng)在數(shù)分鐘至2h內(nèi)將平均動脈血壓（舒張壓 1/3脈壓）降低25％左右；如果是急性主動脈夾層，建議應(yīng)在5~10min內(nèi)實現(xiàn)舒張壓下降10％~15％。然后視個體情況在2~6 h內(nèi)將血壓降至160／100mmHg左右。一般需在ICU（CCU）進(jìn)行救治，予靜脈給藥。一旦血壓降至目標(biāo)水平，可以開始口服給藥維持。

②高血壓次急癥應(yīng)該在24～48h內(nèi)逐漸降低血壓水平，在院外即可對患者進(jìn)行救治，可予快速有效的口服藥物，偶用靜脈給藥，且應(yīng)觀察24~48 h。

3.監(jiān)測與監(jiān)護(hù)

尤其對于高血壓急癥患者，應(yīng)給予給氧，心電、血壓監(jiān)護(hù)。定期采血監(jiān)測內(nèi)環(huán)境情況，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，肝、腎功能，有無糖尿病，心肌酶/肌鈣蛋白是否增高等，計算單位時間的出入量。降壓過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，胸痛是否加重等。勤測血壓（每隔15~30min）。

某些情況特別如主動脈夾層、急性心肌梗死時，快速、過度降壓（低于腦、腎臟、冠狀動脈自動調(diào)節(jié)范圍）會減少器官灌注，引起缺血和梗死，因此此類病人應(yīng)更加嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量、神經(jīng)系統(tǒng)狀況等，對于波動性大、難以控制的高血壓，宜行動脈內(nèi)置管監(jiān)測血壓。

1.依那普利拉

依那普利拉作為靜脈的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在臨床得到越來越多的應(yīng)用。依那普利拉15min內(nèi)起效，作用持續(xù)12~24h，降壓效果與血漿腎素和血管緊張素II濃度有相關(guān)性。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用和有癥狀的低血壓，孕婦禁忌。

用法：1.25mg/次 5min內(nèi)靜脈注射，6小時1次；每12~24h增加1.25mg/次，最大每6小時5mg。

2.艾司洛爾

艾司洛爾是超短效選擇性β1受體阻斷藥，起效快，作用時間短，易調(diào)節(jié)。60s內(nèi)起效，作用持續(xù)10~20min，特別適用于某些室上性心律失常、高血壓危象和術(shù)后高血壓。即便存在相對禁忌，艾司洛爾靜脈注射用于急性心肌梗死一般是安全的。

用法：首劑負(fù)荷量0.5mg/kg 1min靜脈注射，接著25~50μmg/kg/min靜注，可以每10~20min增加25μg/kg/min，直到血壓滿意控制，最大0.3mg/kg/min。

3.非諾多泮

非諾多泮是選擇性突觸后多巴胺受體激動藥，作用短，具有擴(kuò)張血管和利鈉作用。5min內(nèi)起效，15min達(dá)到最大效果，作用持續(xù)30~60min。血壓逐漸下降，停止注射后無反跳，沒有副作用的報告。對于高血壓危象的治療非諾多泮與硝普鈉一樣有效，然而非諾多泮不論在腎功能正常還是有損害的患者，都能改善肌苷清除率，增加腎血流和鈉排泌，硝普鈉恰恰與之相反。因此，非諾多泮是腎功能損害患者嚴(yán)重高血壓的首選藥物。

用法：初始劑量0.1μg/kg/min，每次增量0.05~0.1μg/kg/min，最大1.6μg/kg/min。

4.拉貝洛爾

拉貝洛爾常用于尤其主動脈夾層，起效迅速，不良反應(yīng)為β受體阻斷藥常見的心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯和支氣管收縮。靜脈注射2~5min起效，5~15min達(dá)高峰，持續(xù)大約2~4h。心率多保持不變或者輕微下降。

用法：首次靜推20mg，接著20~80mg/次靜推，或者從2mg/min開始靜注；最大累積劑量24h內(nèi)300mg，達(dá)到目標(biāo)血壓后改口服。

5.尼卡地平

靜脈用尼卡地平與硝普鈉一樣有效，但尼卡地平能夠減輕心臟和腦缺血，并且其水溶性比硝苯地平強(qiáng)100倍，使得尼卡地平能夠制成注射劑。

用法：5mg/h；根據(jù)效果每5min增加2.5mg/h，直至血壓滿意控制，最大15mg/h。

6.烏拉地爾

烏拉地爾擴(kuò)張靜脈的作用大于動脈，并能降低腎血管阻力，血壓正常者沒有明顯降壓效果，對心率無明顯影響。主要用于治療高血壓危象，并可用于控制圍手術(shù)期高血壓，腎功能不全可以使用。

用法：緩慢靜推10～50mg，監(jiān)測血壓變化，降壓效果通常在5min內(nèi)顯示；若在10min內(nèi)效果不夠滿意，可重復(fù)靜推，靜推的最大劑量不超過75mg；靜推后可持續(xù)靜點100~400μg/min，或者2~8μg/kg/min持續(xù)泵入，用藥時間一般不超過7天。

7.酚妥拉明

酚妥拉明是強(qiáng)力的α1受體拮抗劑，常用于兒茶酚胺誘導(dǎo)的高血壓危象的治療，如嗜鉻細(xì)胞瘤。靜推后即刻起效，可以持續(xù)15min，可以連續(xù)靜脈輸注。酚妥拉明可以引起快速心律失常和導(dǎo)致心絞痛。血壓達(dá)標(biāo)后改為口服。

用法：每次1~5mg靜推；最大劑量15mg。

8. 二氮嗪

靜脈應(yīng)用起效在1min內(nèi)，作用在10min達(dá)到高峰，作用持續(xù)時間3~18h。二氮嗪副作用較嚴(yán)重，常見水鈉潴留，也可以出現(xiàn)高血糖和高尿酸血癥。

用法：1~3mg/kg，最大150mg，10~15min內(nèi)靜脈注射；如果血壓下降不明顯，可以間隔10~15min重復(fù)。

9.其他藥物（非推薦用藥）

①硝苯地平

以往硝苯地平被廣泛用于高血壓危象，目前在嚴(yán)重腎性高血壓、術(shù)后高血壓和妊娠高血壓仍可使用，但由于硝苯地平降壓難以控制和無法調(diào)節(jié)，在多數(shù)高血壓危象患者應(yīng)避免使用硝苯地平。

②硝普鈉

硝普鈉是強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥，擴(kuò)張周圍血管使血壓下降，起效快、易調(diào)節(jié)、作用時短(2～3 min)。但由于其毒性與不良反應(yīng)，最新推薦僅在其他制劑不能得到，并且肝腎功能正常的情況使用硝普鈉，盡可能短時間應(yīng)用，劑量不宜超過2μg/kg/min。

③肼苯噠嗪

肼苯噠嗪可直接擴(kuò)張小動脈，起效快速，但肼苯噠嗪也存在降壓的效果持續(xù)和難以預(yù)測的問題，不能控制其降壓的強(qiáng)度，應(yīng)避免在高血壓危象使用肼苯噠嗪。

說明