在我們身邊，不乏這樣一批這樣熱愛中醫(yī)、獻身臨床的優(yōu)秀同仁：他們既對中醫(yī)臨床和理論高度熱愛，同時亦擁有高等學歷（博士畢業(yè)）、高級職稱（教授、主任醫(yī)師）。而且這些三高優(yōu)才，都在大型的名牌醫(yī)院工作?！麄冪娗橹嗅t(yī)、思考中醫(yī)、鉆研中醫(yī)、執(zhí)著中醫(yī)，在大型醫(yī)院眾所周知的氛圍中，他們是少有的中醫(yī)獨行者、思想者、臨床者，讓我們?yōu)橹磁?、為之喝彩?/p>
然而，這些讓人真心尊敬的“三高大”，不少人的個人專著存在著“三費解”現(xiàn)象：一是他們的“體系”比較讓人費解，和傳統(tǒng)的“八綱辯證、氣血津液辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辯證”難以完全兼容；二是他們的“處方”比較讓人費解，正如湖南中醫(yī)藥大學熊繼柏教授所云“我們現(xiàn)在的中醫(yī)隊伍里面存在一個普遍的問題，也可以講是一個普遍的錯誤現(xiàn)象，就是中醫(yī)只開藥，不開方”；三是他們的“療效”比較讓人費解，因為在他們嘴里，療效動輒“非常好、特別好、極其好”，但實際上“可重復性”到底有多強，我非常懷疑！為什么懷疑呢？因為他們的處方“有藥無方”，他們的體系莫名其妙；另外，他們并非在“公平競爭”的中醫(yī)診所坐診，而是在人滿為患的大醫(yī)院工作?！裕瑢λ麄兊寞熜卸?，絮我不能以他們自己的口說為憑，而是以“獨立解析名醫(yī)案”更為客觀公正。
當然，有人會說，有些名醫(yī)醫(yī)案（如葉天士醫(yī)案），診斷條件并不完整，四診描述過于簡略，難于進行“獨立全解”。那沒關(guān)系，您可以自行選擇適合解析的名醫(yī)醫(yī)案（如《經(jīng)方實驗錄》），也可對四診描述過于簡略的醫(yī)案進行補充、進行假設(shè)，推導出不同四診的不同辨證。——但是，絕對不允許從名醫(yī)醫(yī)案中挑選出“容易解析”的醫(yī)案，而把“不好解析”的醫(yī)案舍棄的行為！這就是我們執(zhí)意要求“全解”的出發(fā)點。所謂“全解”，是指某本醫(yī)著的全部醫(yī)案，這樣，就避免了“挑肥撿瘦、斷章取義”之嫌。而所謂“獨立”，是指你要僅僅根據(jù)醫(yī)案的診斷部分，遮擋上解析部分，用您自己的理論、思路，如果面對一個真實的病人一樣，進行“現(xiàn)在進行時”的解析，而不是看了名醫(yī)的解析之后，寫上“事后諸葛亮”的按語。
此外，從理論的角度來看，“獨立全解名醫(yī)醫(yī)案”是中醫(yī)專家“學術(shù)體系完善程度”的試金石。在當代中醫(yī)學界，各家學說涌現(xiàn)，堪稱百花齊放。但是，您的學術(shù)體系是否完整、完善，靠您自我評價“口說無憑”，可用名家醫(yī)案“客觀檢測”。比如說，傷寒溫病統(tǒng)一或貫通的學術(shù)理論之爭歷來已久，到底誰的學術(shù)體系更為完善可法呢？我曾在“全國溫病學論壇”發(fā)表論文呼吁：
放下“理論爭鳴”，而以“醫(yī)案證明”
如果您認為“傷寒能統(tǒng)溫病”，那么，請用“六經(jīng)辨證”獨立通解溫病大家的全部醫(yī)案。比如，獨立通解葉天士全部醫(yī)案、獨立通解吳鞠通全部醫(yī)案，獨立通解趙紹琴全部醫(yī)案。
甚至具體到更細微之處：“六經(jīng)”之說眾說紛紜，如果您認為六經(jīng)辨證的“六經(jīng)”為臟腑經(jīng)絡(luò)，那么，請以“臟腑經(jīng)絡(luò)辨證”獨立通解傷寒大家諸如劉渡舟的全部醫(yī)案；如果您認為六經(jīng)辨證的“六經(jīng)”為八綱氣血，那么，請以“八綱氣血辨證”獨立通解劉渡舟的全部醫(yī)案……
“百年爭鳴，千古疑案”，換個思路就變得單刀直入！否則，再多的理論研討、再多的鴻篇巨著也無濟于事！
這些年來，我接觸過很多具有獨立學術(shù)創(chuàng)建、形成獨創(chuàng)體系的中醫(yī)專家，我通常會打斷他們自己對自己學說的評價，而是請他們用自己的學術(shù)體系“獨立全解”某位名醫(yī)（可由他們自行挑選）的全部醫(yī)案?！酷t(yī)案解析的“順暢程度”，就是獨創(chuàng)學術(shù)體系的“完善程度”。
借此，我想談?wù)劇爸嗅t(yī)醫(yī)案”如何寫作才算有爆發(fā)力？
一、改“事后諸葛亮”的隨聲附和，為“現(xiàn)在進行時”的老吏斷案。
在當代中醫(yī)學界，“事后諸葛亮”式的醫(yī)案解析，比比皆是，乃是于時間長了，很多人將其默或誤認為是醫(yī)案規(guī)范。四診之后，就徑直“辨證為……”，事后加個按語說明之。事實上，“從診斷到辨證”的過程，屬于最具智慧含量、最需展開闡釋的部分，如果對此語焉不詳，或者一筆帶過，或者用“按語”的方式進行“事后諸葛亮”地解釋，總給人欲說還休、隔靴搔癢的感覺。所以，如同老吏斷案的“現(xiàn)在進行時”地分析與闡釋，是中醫(yī)醫(yī)案的精化所在，必須針對脈舌癥狀，進行辯證知機，直至辯出方證、藥證。必須還原真實的思考過程，思辨的細節(jié)。否則，沒有思辨的醫(yī)案，就是丟掉辨證論治之“辨”的醫(yī)案，如同一具沒有靈魂的冰冷尸體。中醫(yī)醫(yī)案習慣用“按語”來代替“偵探一樣的獨立解析”，這種“八股文”寫法，讓具有靈魂的鮮活醫(yī)案，變得象“沒有靈魂的尸體”。筆者在此呼吁并身體力行，改變醫(yī)案的僵固寫法，讓醫(yī)案擁有辨析、辨別、辨證的“靈魂”！一位醫(yī)生在臨床看病的忙碌時刻，當然不需要“還原”瞬間精細辯證的全過程，而要教學育人或發(fā)表論著，則非要把“腦海中的一閃念”還原出“精細辨別的全過程”。
此外，落實到具體的醫(yī)案寫作中，筆者希望能設(shè)立一個“準繩”：
1、應(yīng)該把所有的、不含提示或結(jié)論的“診斷條件”，放置到醫(yī)案的最前方，并用特殊字體（如楷體）進行標注。這樣，方便閱讀者、學習者能夠進行“獨立解析”，以便和原作者的解析進行對比、借鑒。
2、醫(yī)案的標題，一定不能告知或透漏辨證結(jié)果。反觀古今醫(yī)案寫作，存在諸多弊病，或者把辨證結(jié)論提前告知，比如，標題豁然曰“痰飲其一”，標題豁然曰“十棗湯證”，或者文章開頭就說“水氣凌心則悸，積于脅下則脅下痛，冒于上膈則胸中脹，脈來雙弦，證屬飲家，兼之干嘔短氣，其為十棗湯證無疑?！惫P者對于醫(yī)案標題的處理，習慣于既不透漏結(jié)果又具強烈吸引力，比如，醫(yī)案的原標題是：太陽病發(fā)熱、麻黃湯證、熱動生風證、過敏性結(jié)腸炎等，我則修改編輯為“三年纏綿發(fā)低燒，數(shù)日之內(nèi)迎刃解”、“只花一元一分錢，治好三年偏頭痛”、“抽搐昏迷臨產(chǎn)婦，越辨越明識病機”、“兒時哮喘一朝除，傷寒論中有妙法”、“因病休學解放軍，辨證論治起沉疴”……當然，普通作者若不善其如此標題，則可直接用病患主訴來命名，如三年低燒、偏頭痛等。
3、處方用藥不能不寫方名，也不能籠統(tǒng)標以諸如“竹葉石膏湯加減”。一定要標出“方名”，并清清楚楚標出“加”何藥，“減”何藥。如果藥量不同于常規(guī)，則要對藥量增減作出解釋。
二、改“斬釘截鐵”的平鋪直敘，為“一波三折”的連珠炮疑問。
如果按照“事后諸葛亮”的寫法，醫(yī)案的寫作實在是世界上最簡單的事情。對于疑難病癥，你都可以用斬釘截鐵的口吻。但實際上，對于復雜的疑難病癥，臨床醫(yī)家都在反復權(quán)衡，從多種可能性中，選擇相對妥當?shù)囊环N或幾種。名家為何如此辨證？辨為其他證型是否可以？名家為何如此用方，用其他類似方藥是否可行？連珠炮的疑問，才能夠彰顯閱讀者的獨立思考和深入探究。即便是解析自己的醫(yī)案、解析自己老師的醫(yī)案，也不妨自行提出“連珠炮”疑問，其實在臨床實際中，潛意識自己也會對自己提出很多可行性，猜測、權(quán)衡、否性、篩選……這才是真實的臨床思維全過程。如果沒有這種一波三折，那么，醫(yī)案就成為缺乏借鑒啟發(fā)意義的“一潭死水”。而換言之，倘若在寫作自己的醫(yī)案之時，不但對自己提問“為什么？”“如果用其他方藥是否可行？”等問題，則會激發(fā)自己的深度思考，對于自己也會有很大提升。如果一則醫(yī)案，里面有三個、五個“為什么”并作出解釋，那么，這樣的醫(yī)案一定能夠給讀者以啟發(fā)、借鑒，一定是一個優(yōu)秀的、好看的醫(yī)案。
三、改“斷章取義”的引用原著，為“必以規(guī)矩”的大匠誨人。
中醫(yī)界人士，在醫(yī)案分析的時候，屢屢大段大段地引用“原著條文”，其中潛藏著的“陷阱”不能不讓人警醒！比如說，為說明“水證”的辨證過程，則如此表述：該患者脈沉，《金匱要略》云：“脈諸得沉，當責有水”，故辨證為水證。如此引經(jīng)據(jù)典，看似嚴謹無隙。但在臨床實際上，脈沉既可以主水，也可以主里，也可以主氣郁，單純根據(jù)脈沉，并不能推導辨析出必是水證?！撫t(yī)家的真實辨析過程當為“根據(jù)患者脈沉、舌苔白膩、身重腿腫等一組水證的脈證，辨別出水證?！钡牵t(yī)家在著書立說的時候，則將之簡化為“患者脈沉，《金匱要略》云：“脈諸得沉，當責有水”，故辨證為水證?！薄@并非真實的辨析過程，如此寫作，會給后學者造成“片面之誤導”。表面上似乎是醫(yī)家根據(jù)傷寒雜病論條文而推斷出要水證。而實際上，則是他腦海中快如閃電的瞬間精細辨別之后，已經(jīng)大致辨別該患者的病機，再用傷寒雜病論條文來“事后驗證”而已。
再比如，我們在閱讀當代醫(yī)家的作品中，常見到諸如如類的文句：
“治療外感用六經(jīng)辨證，治療內(nèi)傷雜病用臟腑辯證，正如明代醫(yī)家王倫所說“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪?！?/p>
“無論是外感熱病還是內(nèi)傷雜病，皆可用仲景六經(jīng)辨證，正如清代醫(yī)家柯韻伯所說：“原夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制?！?/p>
醫(yī)家作品中所引用的名醫(yī)說法，其實多是為了佐證自己“已經(jīng)提前確立”的觀點而已，并非根據(jù)名醫(yī)說法而推導的結(jié)論。
所以，我們呼喚“大匠誨人，必以規(guī)矩”，根據(jù)“規(guī)矩”推導和辨證。因此，一本完美的醫(yī)案，應(yīng)該是每個推導步驟，都依照相應(yīng)的“規(guī)矩”（辨證的依據(jù)）。
最后，讓我們“從我做起”，從現(xiàn)在做起，共同創(chuàng)造中醫(yī)醫(yī)案的新風尚。
2012年10月12日于北京
