神外前沿訊，對(duì)于目前發(fā)病率居高不下的頸動(dòng)脈狹窄，很多患者和醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念還是首選支架介入治療（CAS手術(shù)），而在北京天壇醫(yī)院 /北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院神經(jīng)外科王嶸教授看來(lái)，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫（CEA手術(shù)）是治療頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)該首選的金標(biāo)準(zhǔn)。

中國(guó)CEA手術(shù)的開(kāi)展程度目前遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國(guó)際平均水平，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？頸動(dòng)脈狹窄的患者能從CEA手術(shù)中獲益幾何？為什么CEA手術(shù)是最徹底也是費(fèi)用最低的外科治療手段？

近日，《神外前沿》在北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院神經(jīng)外科訪談了王嶸教授，王嶸教授低調(diào)勤奮，并且“勤儉行醫(yī)”，他與天壇醫(yī)院的張東教授，憑借細(xì)致高超的手術(shù)技術(shù)，在CEA手術(shù)中幾乎不用轉(zhuǎn)流管和血管補(bǔ)片，每臺(tái)手術(shù)能夠給患者節(jié)省造價(jià)不菲的耗材費(fèi)用。

以下是《神外前沿》與王嶸教授的對(duì)話實(shí)錄：

神外前沿：在神外的手術(shù)中，您以血管病治療為主？

王嶸：對(duì)。在腦血管病領(lǐng)域，傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)分為兩個(gè)亞專業(yè)，一個(gè)是出血性腦病，就是動(dòng)脈瘤、血管畸形，還有基層醫(yī)院更常見(jiàn)的高血壓腦出血；另外一類是缺血性腦病手術(shù)，國(guó)內(nèi)也是近五六年時(shí)間才得以較快發(fā)展。

我這兩年做的比較多的主要是缺血性腦病，一個(gè)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的血管搭橋手術(shù)，以煙霧病為主；還有一個(gè)就是治療頸動(dòng)脈狹窄的CEA手術(shù)。

這兩種病的發(fā)病率都非常高，尤其進(jìn)入老齡化社會(huì)之后，這種缺血病要比出血病患病率高五六倍。這種病人以往都是內(nèi)科治療，但是其中有一部分藥物治療效果不好則選擇手術(shù)。

神外前沿：您指的內(nèi)科治療，是指藥物還是介入？

王嶸：主要是藥物。這兩種缺血病，尤其是頸動(dòng)脈狹窄，國(guó)外更多是做傳統(tǒng)的剝脫手術(shù)，也叫頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），國(guó)外已經(jīng)做了幾十年了，而且一直到現(xiàn)在，仍然是治療這個(gè)疾病的首選方法。

國(guó)內(nèi)可能有一些自身發(fā)展的特點(diǎn)，也是因?yàn)橥饪漆t(yī)生最早對(duì)這個(gè)治療重視不夠，所以國(guó)內(nèi)是先有支架，支架先蓬勃發(fā)展起來(lái)了，所以目前國(guó)內(nèi)做支架的比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于做CEA手術(shù)的比例。

美國(guó)一年大概是12 到15萬(wàn)例頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫手術(shù)，國(guó)內(nèi)現(xiàn)在這兩年，我們統(tǒng)計(jì)的資料大概一年才1000多例。

神外前沿：這么少？差這么多？

王嶸：對(duì)，所以從整個(gè)事業(yè)上看，要想追上國(guó)外的普及程度可能需要一段時(shí)間，也需要一些醫(yī)生和病人的理念轉(zhuǎn)變。因?yàn)閭鹘y(tǒng)觀念認(rèn)為，只要不開(kāi)刀就是安全的。

實(shí)際上國(guó)外已經(jīng)做了很多這種隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，CEA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不比CAS高，而且遠(yuǎn)期效果還要好一些。CAS當(dāng)然也是很好的方法，而且其材料技術(shù)發(fā)展很快，但是至少現(xiàn)在看，CEA還是應(yīng)該作為治療頸動(dòng)脈狹窄的首選推薦方法。

幾年年前，衛(wèi)生部也發(fā)過(guò)文件，建議醫(yī)院在收治頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人時(shí)，推薦先由神經(jīng)外科醫(yī)生或者血管外科醫(yī)生來(lái)評(píng)估是否能做CEA手術(shù)?？墒窃谡麄€(gè)基層貫徹的并不好，因?yàn)閲?guó)內(nèi)做CEA 手術(shù)的醫(yī)生太少了。

相對(duì)于13億的龐大人口，在神經(jīng)外科醫(yī)生中，CEA年手術(shù)量超過(guò)100臺(tái)的可能寥寥無(wú)幾?，F(xiàn)在國(guó)家也投入了大量的人力物力去宣傳和培訓(xùn)。

神外前沿：CEA手術(shù)屬于血管外科，還是神經(jīng)外科？

王嶸：在國(guó)外血管外科和神經(jīng)外科都在做，是屬于交叉地帶。因?yàn)槔砟畈惶粯樱窠?jīng)外科做這個(gè)手術(shù)是在顯微鏡下做，血管外科是用頭戴式放大鏡，這種精細(xì)程度不太一樣的。

神外前沿：是不是還有細(xì)分，比如哪個(gè)部位神外做得比較多？

王嶸：位置上沒(méi)有細(xì)分，因?yàn)橹痪窒抻陬i總動(dòng)脈往頸內(nèi)動(dòng)脈分叉的這部分。一般的教科書(shū)認(rèn)為,CEA只能做到頸2椎體的下緣，但是經(jīng)驗(yàn)比較豐富的醫(yī)生，在某些情況下我們也可以做達(dá)到頸1水平。

神外前沿：位置高一點(diǎn)手術(shù)，是效果是更好嗎？

王嶸：那倒不是。過(guò)去，狹窄階段超過(guò)了頸2椎體下緣，開(kāi)刀的醫(yī)生就認(rèn)為“夠不著”了，一般就不采取手術(shù)了。

神外前沿：就用支架了？

王嶸：對(duì)。

神外前沿：歷史上，神經(jīng)外科不太重視這個(gè)病的原因是不是因?yàn)椴皇情_(kāi)顱手術(shù)？

王嶸： 有這個(gè)原因。這種CEA的手術(shù)是在頸部，不需要開(kāi)顱，而且跟腦部的結(jié)構(gòu)相對(duì)來(lái)說(shuō)距離比較遠(yuǎn)。所以神經(jīng)外科早期發(fā)展的重點(diǎn)沒(méi)有在這上面。

實(shí)際上在10年前的時(shí)候，有些神經(jīng)外科醫(yī)生也開(kāi)始重視這個(gè)病了，也想發(fā)展，但是那時(shí)介入科早已經(jīng)發(fā)展壯大起來(lái)了。另外，病人大多數(shù)首診都在神經(jīng)內(nèi)科，多數(shù)醫(yī)生直接建議介入治療了，神經(jīng)外科在這個(gè)領(lǐng)域甚至沒(méi)有什么話語(yǔ)權(quán)，病人也不知道這個(gè)病還能開(kāi)刀做手術(shù)。

所以在這里形成了一種“雙盲”，醫(yī)生看不見(jiàn)病人，病人不知道有醫(yī)生能夠做這個(gè)手術(shù)。因此，在剛開(kāi)展CEA手術(shù)時(shí)，我們經(jīng)歷了一個(gè)很艱難的階段。

實(shí)際上， CEA手術(shù)量獲得比較快速增長(zhǎng)的還是近四、五年左右的事情，我們?cè)缧┠昝磕曛蛔?0例以內(nèi)，后來(lái)逐漸發(fā)展到30例，100例，200例，現(xiàn)在基本上每年在二三百例。

這也是經(jīng)過(guò)四五年時(shí)間的發(fā)展，實(shí)際上還是宣傳不夠，醫(yī)生重視的不夠。

神外前沿：像您所說(shuō)最開(kāi)始只有不到10例，到現(xiàn)在一個(gè)人一年就能做上百例，中間有哪些突變?cè)斐稍鲩L(zhǎng)的呢？是技術(shù)的進(jìn)步，還是患者手術(shù)后覺(jué)得效果明顯的好？

王嶸：我覺(jué)得這兩方面都有，一方面是醫(yī)生本身重視，帶動(dòng)了宣傳，宣傳有兩方面，一種是在老百姓喜聞樂(lè)見(jiàn)的一些電視節(jié)目里面去宣傳；再有一個(gè)更重要的是在醫(yī)生群體之間宣傳，不同亞專業(yè)之間的交流，是很善意的合作性的交流。做CEA的醫(yī)生和做CAS的醫(yī)生也經(jīng)常在一起交流合作，因?yàn)椴∪嘶鶖?shù)很大，所以也不存在互相競(jìng)爭(zhēng)。

實(shí)際上我們和很多神經(jīng)內(nèi)科、老年科、心臟內(nèi)科的醫(yī)生進(jìn)行這方面的學(xué)術(shù)交流，讓他們知道：第一，我們能通過(guò)開(kāi)刀手術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄；第二，從效果上，CEA手術(shù)還是有一定特點(diǎn)和在某些方面的優(yōu)勢(shì)。

這兩種方法其實(shí)包括在國(guó)外也爭(zhēng)論很多年了。我們現(xiàn)在采取的并不是爭(zhēng)論，是合作的態(tài)度。在北京天壇醫(yī)院，我們的病房是腦血管三病房，樓上就是做介入支架治療的腦血管四病房，我們兩組人配合的非常好。有些病例可能要在一起評(píng)估，選擇最適合的方式治療。

這樣，在兩個(gè)群體中間（患者，醫(yī)生）建立認(rèn)知和被認(rèn)知的關(guān)系。病人數(shù)由此開(kāi)始慢慢增長(zhǎng)，而且國(guó)內(nèi)現(xiàn)在缺血病組的各種學(xué)術(shù)活動(dòng)非?；钴S，帶動(dòng)了更多的醫(yī)生來(lái)學(xué)習(xí)。

我們這些人也不保守，每年辦很多次培訓(xùn)班，目的是讓全國(guó)更多的醫(yī)生掌握這個(gè)技術(shù)，這個(gè)事業(yè)才能開(kāi)展，而不是說(shuō)我們一兩個(gè)人掌握著，就把它壟斷住，所有的病人都得我們做，那反而阻斷這個(gè)技術(shù)的開(kāi)展。

神外前沿：如果一個(gè)病人可以選擇做CEA手術(shù)，也可以選擇介入，哪個(gè)效果更好？

王嶸：這需要大量的數(shù)據(jù)背景來(lái)支持，國(guó)外做過(guò)一個(gè)很著名的CREST1實(shí)驗(yàn)，這個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)論出乎我們意料。過(guò)去我們認(rèn)為，越是高齡患者，越應(yīng)該做介入，這從一般的常識(shí)也能理解。

但是實(shí)際上CREST1實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論是高齡患者反而更應(yīng)該接受CEA手術(shù)。我們后來(lái)體會(huì)到是因?yàn)楦啐g患者的斑塊相對(duì)比較硬、鈣化的比較多，支架打不開(kāi)斑塊或者不能完全打開(kāi)，那么出現(xiàn)再狹窄的幾率就高。

另外，也有的病人不適合CEA手術(shù)的，主要是因?yàn)樾呐K的風(fēng)險(xiǎn)，比如近期有過(guò)心?；蛘卟环€(wěn)定心絞痛的這類病人，我們一般建議還是做支架，因?yàn)榻槿胫委煂?duì)心臟的影響要小得多，大概低兩個(gè)百分點(diǎn)。

但是從對(duì)于疾病的治療本質(zhì)上說(shuō)，CEA手術(shù)是針對(duì)病因的治療，因此，從長(zhǎng)期效果上說(shuō)，還是有些優(yōu)勢(shì)的。就像下水道堵了，我們把臟東西掏出來(lái)才是最徹底的辦法一樣。

神外前沿：CEA手術(shù)治療效果，尤其是遠(yuǎn)期效果，有這方面的統(tǒng)計(jì)嗎？

王嶸：國(guó)外的一些臨床研究顯示，CEA手術(shù)在中、遠(yuǎn)期再卒中率上更低。

神外前沿：我理解您說(shuō)的意思，CEA治療頸動(dòng)脈狹窄治療在國(guó)際上是非常普及的，只不過(guò)由于種種原因，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的不是很多，但從效果來(lái)看，很多的數(shù)據(jù)證明CEA手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)？

王嶸：是的。

神外前沿：介入治療和CEA手術(shù)相比，給患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有什么不同？

王嶸：從國(guó)內(nèi)環(huán)境看，CEA手術(shù)在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上肯定是更便宜些，因?yàn)檠軆?nèi)支架的材料較貴。而CEA手術(shù)在耗材上基本沒(méi)有什么花費(fèi)，而且我們一直在提高手術(shù)的速度，幾乎不用轉(zhuǎn)流管。另外，我們是在顯微鏡下縫合動(dòng)脈，更精細(xì)些，也不常規(guī)使用血管補(bǔ)片，所以盡量的能給病人多省一些錢(qián)。

受訪者簡(jiǎn)介：

王嶸，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師。主要從事顱腦血管病的治療及相關(guān)臨床研究。曾參與多項(xiàng)科研項(xiàng)目，如“十五”攻關(guān)項(xiàng)目、“首都發(fā)展基金”項(xiàng)目等。擅長(zhǎng)各種常見(jiàn)的腦血管疾病的手術(shù)治療，如：動(dòng)脈閉塞的血管搭橋術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、腦動(dòng)脈瘤、血管畸形等。