本文描述了牙科種植體的美學(xué)負(fù)重。種植體美學(xué)負(fù)重的含義是將種植體植入美學(xué)區(qū)域，然后在種植體上進(jìn)行美學(xué)臨時(shí)修復(fù)。
本文描述了在種植體愈合后，如何安放美學(xué)修復(fù)體，同時(shí)還講述了能夠提高美學(xué)負(fù)重成功率和增加患者接受度的影響因素。
緒論 ：
我們生活在一個(gè)美學(xué)的時(shí)代，患者的美學(xué)需求是驅(qū)動牙科發(fā)展的源動力，種植體美學(xué)修復(fù)是現(xiàn)代牙科醫(yī)生迎合這種需要的一種方式。Schnitman的一項(xiàng)研究描述了種植體的植入和負(fù)重，他和其他研究者發(fā)現(xiàn)了能夠預(yù)知種植體成功植入和負(fù)重的幾個(gè)影響因素。這些影響因素包括骨的質(zhì)量 ，種植體長度，負(fù)重程度，種植體表面，初期穩(wěn)定性，當(dāng)然還包括外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。
Garber和Salama強(qiáng)調(diào)，在美學(xué)區(qū)域植入種植體時(shí)，有一個(gè)簡單的方法，可以讓我們達(dá)到最理想的美學(xué)效果。首先，醫(yī)生要評價(jià)患者的唇型和位置，確定患者是高笑線、中等笑線還是低笑線。如果患者笑線很高，那么美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)可能就會比較大。
高笑線的患者每次微笑時(shí)都會顯露修復(fù)體的每個(gè)細(xì)節(jié)。與之形成對比，低笑線的患者微笑時(shí)只會暴露很少甚至很少暴露修復(fù)體。中等笑線的患者在我們的社交活動中常常被認(rèn)為是最有吸引力的，他們遇到的美學(xué)挑戰(zhàn)可能會小一些。
遵循著同樣的簡單原則，接下來醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對牙齦作出評價(jià)，如果牙齦有炎癥，那么外科手術(shù)前必須治療牙齦的炎癥。牙齦是否是對稱的？是何種牙齦類型？最后，醫(yī)生還要評價(jià)牙齒的外形、接觸點(diǎn)的位置，和水平及垂直方向的覆牙合覆蓋程度。牙齒是否呈現(xiàn)女性或男性的外形特征？患者屬于哪一種牙合型？接觸點(diǎn)與牙齦乳頭關(guān)系如何？牙齒的外形輪廓是否恰好？在評價(jià)了所有以上這些因素后，我們可能還要考慮給患者作一次錐體束CT掃描。
錐體束CT掃描在評價(jià)骨嵴的寬度中可能會對我們有所幫助，確認(rèn)骨嵴的寬度能夠幫助我們增加種植體與皮質(zhì)骨的接觸，這是進(jìn)行種植治療的重要因素，尤其對于前牙區(qū)美學(xué)種植的病例。種植體與皮質(zhì)骨的接觸之所以重要是因?yàn)榕c皮質(zhì)骨的接觸越多，骨結(jié)合的機(jī)會就越大。但是，盡管錐體束CT在進(jìn)行這樣的診斷時(shí)很有用，但是，它也有一些缺陷。例如，他們常常不能完全達(dá)到制造商所聲稱的結(jié)果。由于儀器的校準(zhǔn)和操作誤差，它們可能會有一些局限性。同時(shí)，修復(fù)體中金屬物質(zhì)的存在會干擾錐體束CT的成像質(zhì)量。同意進(jìn)行錐體束CT掃描會給患者一種不切實(shí)際的期望值，因?yàn)樵谒?她的心里，花費(fèi)額外的時(shí)間和金錢做一次特殊的X線掃描就意味著結(jié)果會更完美，對嗎？同時(shí)，如果錐體束CT是一個(gè)全顱X線掃描，并且沒有被正確讀片，還可能存在潛在的法律責(zé)任。
盡管具有以上所有這些缺點(diǎn)，在某些特殊病例中做一個(gè)錐體束CT掃描還是非常有幫助的，但關(guān)鍵是醫(yī)生和患者雙方之間不能有誤解。一個(gè)減少花費(fèi)和使法律風(fēng)險(xiǎn)最小化的方法就是讓一個(gè)有資質(zhì)的獨(dú)立承包單位來提供錐體束CT掃描檢查的服務(wù)。這樣醫(yī)生就可以在得到影像學(xué)專家專業(yè)的檢查和讀片的同時(shí)，避免購買錐體束CT掃描儀的大量經(jīng)濟(jì)支出，以及儀器保養(yǎng)的高額費(fèi)用。當(dāng)然，醫(yī)生也不能完全僅僅依靠放射醫(yī)生的讀片結(jié)果，而是應(yīng)該自己也能夠?qū)Ψ派渚€片作出評價(jià)。
治療和討論
這里要展示的病例（圖1）是一個(gè)非常適合進(jìn)行美學(xué)負(fù)重的種植病例，其缺失的牙齒位于美學(xué)區(qū)域?？吹谝谎鄣臅r(shí)候，我們可能不會認(rèn)為一個(gè)后牙會位于美學(xué)區(qū)域。該患者第二前磨牙缺失，每次她微笑時(shí)都會露出“黑色缺隙”。因此，我們認(rèn)為這個(gè)缺隙也位于美學(xué)區(qū)域。

該患者是組牙功能牙合，在美學(xué)負(fù)重種植病例中，這一點(diǎn)很重要，因?yàn)榉N植體的咬合紊亂、嚴(yán)重的牙合干擾和微動都會導(dǎo)致骨結(jié)合受影響，而形成纖維結(jié)合。磨除精密附著體（圖2）， 然后植入一段式種植體(NobelDirect ?)（圖3）。一段式種植體的好處是基臺和種植體間沒有微間隙，因此，減少了兩段式種植體基臺連接后的冠方骨吸收。當(dāng)然，一個(gè)美學(xué)種植體修復(fù)的病例也可以采用兩段式種植體。 

兩段式種植體的優(yōu)點(diǎn)是如果醫(yī)生植入種植體后，隨后又發(fā)現(xiàn)患者不是一個(gè)合適的美學(xué)負(fù)重種植病例，那么，醫(yī)生還可以將種植體簡單地埋入骨內(nèi)，然后等待愈合，采用傳統(tǒng)的二階段式種植體外科手術(shù)方式。這樣的選擇在一段式種植體是不可行的，如果后來發(fā)現(xiàn)患者不適合作美學(xué)負(fù)重種植修復(fù)，那么就要徹底放棄這個(gè)病例。
開始實(shí)施美學(xué)負(fù)重種植時(shí)，一個(gè)重要的早期決定是確定切口的位置和類型。錯(cuò)誤的切口類型和位置會對整個(gè)外科手術(shù)產(chǎn)生不利影響。為得到盡可能理想的美學(xué)效果，做垂直松弛切口，然后翻瓣（圖４）。

在引導(dǎo)桿和外科導(dǎo)板的幫助下（圖５，６），將種植體植入到最理想的美學(xué)位置。在植入過程中，要盡可能的保證種植體沒有松動度。增加種植體植入穩(wěn)定性的一個(gè)方法是減少骨預(yù)備的量，以此來增加適合度和穩(wěn)定性。

合適的種植床預(yù)備會減少種植體動度和微動。例如，我們可以欠預(yù)備0.5mm，在關(guān)閉創(chuàng)口前，用扭矩扳手測量以確認(rèn)種植體已經(jīng)有足夠的穩(wěn)定性，可以進(jìn)行負(fù)重。這個(gè)病例里使用的種植體制造商建議在種植體負(fù)重前它應(yīng)該能夠?qū)?5-45牛頓的扭力。
有幾個(gè)因素會影響到美學(xué)種植的成功率，首先是病例選擇，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)能夠辨認(rèn)他/她是不是一個(gè)適合進(jìn)行美學(xué)負(fù)重種植的病人。在做這個(gè)決定時(shí)，骨的質(zhì)量也是一個(gè)重要的考慮因素，因?yàn)?，美學(xué)種植修復(fù)的患者需要在種植當(dāng)天佩戴臨時(shí)修復(fù)體。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將選擇范圍限定于Zarb分類I類或II類骨質(zhì)的患者。根據(jù)Zarb分類，I類或II類骨質(zhì)的患者有最高的皮質(zhì)骨含量，能夠推測這類患者應(yīng)當(dāng)有最高的種植成功率。
有很多這樣的說法，認(rèn)為外科手術(shù)過程中的一些特殊的技術(shù)能夠增加外科手術(shù)后種植體成功負(fù)重的幾率。比如，一些醫(yī)生依賴于“ping”測試來確認(rèn)種植體是不是會發(fā)生骨結(jié)合。
Ping測試被證明可能有效，它用復(fù)雜的聽力儀器來辨別“ping”的聲音，但是一般人的耳朵可能無法辨別這種聲音的微小變化。穩(wěn)定性是另一個(gè)醫(yī)生們認(rèn)為的影響美學(xué)種植成功率的因素。筆者在開始美學(xué)種植修復(fù)之前常常會檢查種植體穩(wěn)定性。這項(xiàng)技術(shù)的一個(gè)缺點(diǎn)是，如果種植體僅僅是基底部骨結(jié)合，而不是唇側(cè)或舌側(cè)皮質(zhì)骨的骨結(jié)合，你可能會得到錯(cuò)誤的讀數(shù)，
有人認(rèn)為，牙周測試是另一個(gè)能夠增加成功機(jī)率的檢查方法。但是這種方式由于種植體的直徑和寬度不同可能會有誤差。X線檢查也是能增加成功率的有用方法，但是，其限制在于僅能顯示近中和遠(yuǎn)中的種植體骨接觸面，而無法顯示唇或腭側(cè)的種植體骨接觸。
我的觀點(diǎn)是，來測試種植體植入后能否負(fù)重的最好方法是扭力測試，Ottoni建議如果在植入后立即對種植體負(fù)重，那么它應(yīng)當(dāng)能夠抵抗至少32牛頓的扭力。該研究中，Ottoni發(fā)現(xiàn)這種程度的最小扭力能保證種植體最大的成功機(jī)率。
外科手術(shù)創(chuàng)口關(guān)閉后，美學(xué)負(fù)重種植病例采用臨時(shí)修復(fù)體修復(fù)，它們承擔(dān)著幾個(gè)重要功能，最明顯的是臨時(shí)義齒能立即使患者滿意，由于臨時(shí)義齒常規(guī)采用聚丙烯樹脂或復(fù)合樹脂制作，而不是瓷或金屬，所以它們的另一個(gè)重要功能是在咬合和咀嚼過程中可以起到減震的作用。必須要注意，所有的美學(xué)種植體修復(fù)的病例都必須有穩(wěn)定的咬合，不能有咬合紊亂和嚴(yán)重的牙合干擾。
做臨時(shí)冠時(shí)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)遵循所有的美學(xué)原則，鄰面接觸點(diǎn)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)有理想的穿齦形態(tài)。
破壞Tarnow接觸長度的原則可能會導(dǎo)致牙齦乳頭的壞死。Tarnow原則認(rèn)為從骨到鄰面接觸點(diǎn)的距離必須不超過5mm,這樣才能允許齦乳頭的生長。如果這個(gè)距離超過5mm，牙齦乳頭可能無法再次充填齦間隙。
在操作中我們一定要遵循美學(xué)原則，因?yàn)?，歸根結(jié)底，臨時(shí)義齒要患者自己根據(jù)他自己對成功的理解來判定。在臨時(shí)義齒制作前，為了盡可能地?zé)o張力關(guān)閉創(chuàng)口和保證美學(xué)結(jié)果，粘骨膜瓣在縫合前需要被削?。▓D7-9）。

美學(xué)負(fù)重種植的臨時(shí)義齒完成后（圖10），我會依照Br?nemark描述的愈合方案讓種植體愈合，該方案建議在種植體最終義齒修復(fù)和負(fù)重之前，下頜種植體要愈合3個(gè)月，上頜種植體要愈合半年。

因?yàn)橛辛朔€(wěn)定的復(fù)合樹脂作為臨時(shí)修復(fù)體，患者更愿意佩戴著臨時(shí)義齒度過上述的漫長的種植體愈合期。延長愈合時(shí)間能夠使患者有足夠的時(shí)間來選擇義齒的顏色、外形，以便在最后的終義齒修復(fù)時(shí)找到適合自己的修復(fù)體外觀。

結(jié)論 ：
在展示這個(gè)這個(gè)病例時(shí)，我有意省略了“即刻負(fù)重”這個(gè)詞，因?yàn)槲矣X得它不夠準(zhǔn)確，會給患者一種不可靠的錯(cuò)誤的期望值。即刻負(fù)重的種植體沒有什么是即刻的，實(shí)際上，患者很少能夠立即得到最終的義齒，而且，多數(shù)牙科醫(yī)生會調(diào)磨即刻義齒使它接近咬合面或者完全脫離咬合，而根本不注意美學(xué)。
：考慮到患者可能對“即刻負(fù)重”這個(gè)詞產(chǎn)生歧義理解，我創(chuàng)造了“美學(xué)負(fù)重”這個(gè)詞，我相信，這是對美學(xué)區(qū)域種植病例更準(zhǔn)確的描述。Ericsson描述的“獨(dú)立功能負(fù)重”可以用于非美學(xué)區(qū)域的種植病例。這兩個(gè)詞匯更具有描述性，能給使患者對治療目的和結(jié)果產(chǎn)生一個(gè)更加準(zhǔn)確的印象。
美學(xué)負(fù)重種植正在越來越成為主流，這里展示的美學(xué)負(fù)重病例是個(gè)成功的案例，患者很高興，最終的修復(fù)體符合患者所有的要求（圖11）。患者、外科醫(yī)生、修復(fù)醫(yī)生和技師各方之間開放式的交流對于保證成功的治療結(jié)果是至關(guān)重要的。 

在不遠(yuǎn)的將來，患者會在走進(jìn)牙醫(yī)的診室時(shí)主動要求實(shí)施美學(xué)負(fù)重種植。隨著這類病例的增加，一個(gè)更加準(zhǔn)確的定義會隨之出現(xiàn)，這個(gè)定義超越了對美學(xué)區(qū)域種植治療的簡單描述。

由于美學(xué)負(fù)重種植數(shù)量在增加，我們最終會了解骨的類型對美學(xué)效果的影響，無論是在外科位點(diǎn)還是在鄰牙區(qū)域。還會了解種植設(shè)計(jì)對牙齦乳頭再生和術(shù)后骨喪失的影響，最終影響到了美學(xué)修復(fù)。

理解了這些和其他原則，我們會使牙科種植的美學(xué)負(fù)重變得更加具有可預(yù)見性，對患者來說具有更高的效價(jià)比。 

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