下焦?jié)駸嶙C候，或由中焦?jié)駸岵唤鉂u傳下焦而來；或因濕熱邪氣由下焦襲入而致。其病變部位在膀胱或小腸、大腸。其證候類型雖有濕重于熱與熱重于濕之別，但因其皆屬水液代謝失常，飲食物傳導(dǎo)失司的病變，故均以小便或大便排出障礙，舌苔膩、脈濡為主要臨床特征。由于濕熱彌漫，頭身重痛、脘痞腹脹、納呆嘔惡等上、中焦癥狀亦可同時出現(xiàn)。

下焦?jié)駸嶙C候的治療，應(yīng)以淡滲利濕為法。選用淡滲利濕藥物，因勢利導(dǎo)，導(dǎo)濕熱從小便而出，若膀胱熱重者，亦可用苦寒清利之品。大腸濕重于熱者，可于淡滲之中加辛溫宣化藥物，以化濕通腑。大腸熱重于濕者，則應(yīng)以清化濕熱，導(dǎo)滯通下為法。

茲將臨床常見的下焦?jié)駸嶙C候的辨治，分述如下。

濕阻膀胱

臨床表現(xiàn)：身熱不揚，頭暈而脹，身重且痛，神志昏迷，口干不欲飲，嘔惡不食，小便不通，舌苔白膩，脈濡。

病機分析：本證乃下焦?jié)裰赜跓幔铚螂祝?span>水道不通，濕熱邪氣由下焦彌漫中、上焦之候。其主癥是小便不通。濕熱阻滯膀胱，下竅閉塞，氣化不行，水道不通，故小便點滴皆無。因其病機乃濕阻下竅，故小便不通而尿道并無灼熱疼痛之感，與下焦熱重于濕之小便頻、急、溺時熱痛者不同。因小便不通，邪無出路，故濕熱上泛而彌漫于中、上焦。身熱不揚，是濕重于熱、熱蘊濕中之象。濕熱上犯清竅，則頭暈、脹而沉重如裹。濕熱彌漫于肌腠，則周身重痛。濕熱蒙蔽心包，心神內(nèi)閉，則神志昏迷，時昏時醒。濕阻氣機，氣化不利，津不上承，故口干而不欲飲。脾胃升降失司，故納呆不食，惡心嘔吐。舌苔白膩、脈濡均為濕濁內(nèi)蘊之象。

治法：淡滲利濕，芳香開竅。

方藥：茯苓皮湯送服蘇合香丸。

茯苓皮湯（引《溫病條辨》）：茯苓皮15克，生薏仁15克，豬苓9克，大腹皮9克，白通草9克，淡竹葉6克。

方解：本證之關(guān)鍵在于濕阻膀胱，水道不通而無尿，故用茯苓皮湯淡滲利濕，以通利小便，使水道通，則邪有出路。因濕熱上蒙心包，故用蘇合香丸芳香開竅，以醒神志。

茯苓皮湯中以茯苓皮為君藥，生薏仁、大腹皮為臣藥，其他藥為佐、使。茯苓皮配豬苓，淡滲利濕，通利小便。生薏苡仁配通草、淡竹葉，利濕清熱，導(dǎo)濕熱從小便而出，生薏仁又有健脾之功；淡竹葉兼具宣透之長；通草通利三焦。大腹皮行氣燥濕，宣暢氣機，使氣行則濕易去。諸藥配伍，共奏利濕清熱，宣暢氣機之功，使陽氣宣暢，則水道通調(diào)，小便自下。

濕熱上蒙心包，非淡滲利濕所能解。故又用蘇合香丸，以其辛溫芳香而行氣化濕，開竅醒神。臨床中若無蘇合香丸，可于茯苓皮湯中加石菖蒲12克，郁金10克，藿香12克，佩蘭12克代之。

在本證發(fā)展過程中，由于患者素體陽盛，或治療時大量使用溫燥藥物，其證候可從陽化熱，逐漸轉(zhuǎn)化為濕熱并重，其診斷依據(jù)是：舌苔由白膩轉(zhuǎn)黃膩，脈由濡轉(zhuǎn)為濡數(shù)。其治療，仍用茯苓皮湯淡滲利濕，通水道而利小便。將蘇合香丸改為至寶丹，以其芳香清涼而開竅醒神。

關(guān)于本證的病因、病機、臨床表現(xiàn)及治法，吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇第五十六條》中云：“吸受穢濕，三焦分布，熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識昏迷，舌白，渴不多飲。先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯。”從“吸受穢濕”與“舌白”可以看出，本證是濕重于熱無疑。吳氏將本證列入中焦病變的理由，即他在本條分注中所云：“此證表里、經(jīng)絡(luò)、臟腑、三焦俱為濕熱所困”，他將濕熱彌漫三焦的病變中心定位于脾胃，因而將本證歸于中焦。究其實，本證之關(guān)鍵在“小便不通”，致邪無出路而彌漫三焦，其治用茯苓皮湯，以淡滲利濕為法，均可確證其病變中心部位不在中焦而在下焦膀胱。

對本證的治療，吳氏提出：“先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯?！彼@樣治療的理由是：“此證表里、經(jīng)絡(luò)、臟腑、三焦俱為濕熱所困，最畏內(nèi)閉外脫，故急以牛黃丸宣竅清熱而護神明；但牛黃丸不能利濕分消，故繼以茯苓皮湯。”吳氏此論，錯誤有二。一是先開竅，后利濕，本末倒置；二是開竅用大寒豁痰之劑安宮牛黃丸，易致濕邪冰伏。其病機是濕阻膀胱，邪無出路，而致濕熱上蒙心包。下竅不通則邪無出路，邪不解則竅不能開，故先開竅而后利濕之論實屬本末倒置，應(yīng)當是利濕與開竅并施，方能收到邪去竅開的效果。其蒙蔽心包者乃濕濁，并非熱痰，這從其所述“吸受穢濕”“舌白”之句可知。濕邪最忌寒涼，若竟率投安宮牛黃丸清熱豁痰之劑，則必遏傷陽氣而冰伏濕邪，反使竅閉更甚，是“最畏內(nèi)閉外脫”而反促其內(nèi)閉外脫之舉。應(yīng)當治以溫開之劑，用蘇合香丸。即使見舌苔黃膩，脈濡數(shù)之濕熱并重征象，亦只可用至寶丹之清涼芳香，以開其竅，安宮牛黃丸仍不可用。吳鞠通作為一位著名的溫病學家，對溫病學的發(fā)展做出了重大貢獻，功不可沒。但智者千慮亦難免一失，故本文將此證的辨治問題提出來，以與讀者切磋。

濕滯大腸

臨床表現(xiàn)：身熱不揚，頭暈而脹，神志昏蒙，脘痞，嘔惡，少腹硬滿，大便不通，舌苔垢膩，脈濡。

病機分析：本證乃下焦?jié)裰赜跓?，阻滯大腸，腑氣不通而致濕熱彌漫于中、上焦之候。濕熱裹結(jié)，熱蘊濕中，故身熱不揚。濕熱上犯清竅，故頭暈、脹而沉重如裹。濕熱上蒙心包，心神被抑，故神識昏蒙，如呆如癡。濕濁中阻，脾胃升降失司，故脘痞，嘔惡。濕邪阻滯大腸，氣機閉塞，腑氣不通，故大便不通，少腹脹滿而按之硬。舌苔垢膩，脈濡均為濕濁內(nèi)盛之征。

治法：化濕行氣，導(dǎo)滯通腑。

方藥：宣清導(dǎo)濁湯（引《溫病條辨》）。

豬苓15克，茯苓15克，寒水石18克，晚蠶沙12克，皂莢子（去皮）9克。

方解：本證乃濕阻氣機，腑氣不通而致大便不下，并非燥屎內(nèi)結(jié)，故忌用苦寒攻下之品，防其損傷脾陽，反致洞泄之變。方中以晚蠶沙、皂莢子為君藥，豬苓、茯苓為臣藥，寒水石為佐藥。晚蠶沙甘辛溫，入大腸經(jīng)，化濕導(dǎo)濁而宣清氣。皂莢子辛溫走竄，有燥濕開郁，宣暢氣機之功，宣清氣而使?jié)釟饨?。二藥相配，使?jié)駶嵊纱竽c而化。皂莢子通利關(guān)竅，又兼開竅醒神之功。茯苓健脾利濕。豬苓淡滲利濕。二藥相配，利濕濁由小便而出，使大腸之濕分消而解。寒水石清中、下焦之熱。諸藥配伍，分利濕熱，導(dǎo)濕濁下行而使清氣得宣，氣機暢達則濕濁降，腑氣通而大便自下，故以宣清導(dǎo)濁名方。若神昏較重者，可用湯劑送服蘇合香丸，溫開以醒神志。

膀胱濕熱

臨床表現(xiàn)：身熱，口渴，尿頻而急，溺時熱痛，淋漓不暢，渾濁黃赤，甚則尿中帶血，舌質(zhì)紅苔黃膩而干，脈數(shù)。

病機分析：本證乃下焦熱重于濕、阻滯膀胱、水道不利之候。正邪相爭，故身熱。熱盛津傷，則口渴。熱性急趨，下迫膀胱，故尿頻而急，溺時尿道熱痛。濕熱相煎，黏滯于膀胱，下竅阻塞，水道不利，故溺時淋漓不暢。濕熱煎熬而津液耗傷，故尿液渾濁黃赤。熱邪灼傷血絡(luò)，血溢于尿中，則尿中帶血。舌苔黃膩而干，脈數(shù)，均為熱重之象。

治法：清利濕熱，通淋利尿。

方藥：八正散（引《太平惠民和劑局方》）。

車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、山梔子仁、甘草(炙)、木通、大黃(面裹，煨，去面，切，焙)各500克。

上為散，每服6克，水一盞，入燈心煎至7分，去滓溫服，食后，臨臥。小兒量力，少少與之。現(xiàn)代多作湯劑，藥物劑量以常用量為度。

方解：方中以車前子、木通為君藥。車前子臣以瞿麥、萹蓄、滑石，寒涼清利，祛濕熱而通淋利尿。木通臣以梔子，苦寒泄熱，通利三焦，導(dǎo)熱從小便而出。佐以大黃苦寒下達，泄熱降火，推陳致新，且涼血以止血。炙甘草調(diào)和諸藥，防其苦寒傷正。使以燈心，導(dǎo)三焦之熱下行。諸藥配伍，清利濕熱，通利三焦而導(dǎo)熱下行，使?jié)駸嶂坝尚”惴掷觥?/span>

胃腸濕熱夾滯

臨床表現(xiàn)：身熱，嘔惡，脘痞，腹脹，大便溏臭不爽，色如黃醬，內(nèi)夾不消化食物，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡數(shù)。

病機分析：濕熱內(nèi)蘊，正邪相爭，故身熱。濕熱阻滯氣機，脾胃升降失司，故惡心嘔吐，脘痞腹脹。濕熱困阻脾胃，胃氣呆鈍，消磨功能障礙，脾之運化失司，則消磨與運化不利而食滯內(nèi)停。濕熱夾食滯黏滯于大腸，故大便溏臭而排出不爽，其色如黃醬，內(nèi)夾不消化食物。舌苔膩，脈濡主濕濁內(nèi)蘊；舌質(zhì)紅苔黃，脈數(shù)，則主熱盛，是熱重于濕之象。

治法：清化濕熱，導(dǎo)滯通下。

方藥：枳實導(dǎo)滯湯（引《通俗傷寒論》）：小枳實6克，生大黃4.5克（酒洗），凈楂肉9克，尖檳榔4.5克，薄川樸4.5克，小川連1.8克，六和曲9克，青連翹4.5克，老紫草9克，細木通2.4克，生甘草1.5克。

方解：本證既非燥熱內(nèi)結(jié)之腑實證，又非濕邪阻滯大腸。故其治療既不能單純苦寒攻下，又非宣清導(dǎo)濁可解，而應(yīng)清化濕熱與導(dǎo)滯通下并施。方中以枳實、厚樸、大黃、黃連為君藥，檳榔、山楂、神曲為臣藥，其他藥為佐、使。枳實、厚樸、大黃相配，即小承氣湯，再臣以檳榔，共奏辛開苦降、泄熱通下、行氣導(dǎo)滯之功。山楂、神曲為消導(dǎo)之品，可消導(dǎo)胃腸之食滯。黃連清熱燥濕，連翹輕宣透泄，二藥與紫草相配，清泄腸腑熱邪。木通清利三焦，導(dǎo)熱從小便而出。生甘草調(diào)和諸藥，兼以泄熱。綜觀其方，清熱、祛濕、通下、行氣、消導(dǎo)五類藥并用，共奏清化濕熱、導(dǎo)滯通下之功。因本證乃濕熱夾食滯黏滯于胃腸，與燥屎內(nèi)結(jié)不同，非一攻可下，故其方可連續(xù)服用，直至大便不溏、濕熱盡除為止。但其劑量宜輕，以防苦寒過重而傷脾陽?？梢哉f，本方的特點是小劑量、連續(xù)服的緩下之劑。正如葉天士所云：“濕熱內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也?！?/span>

濕熱痢疾

臨床表現(xiàn)：身熱，口渴，下痢，腹痛，便下膿血，里急后重，肛門灼熱，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

病機分析：濕熱阻滯大腸，正邪相爭，故身熱。熱重傷津，故口渴。熱迫大腸，則下痢頻繁。濕阻氣機，腑氣不通，則腹中作痛。濕熱郁蒸，血肉壅滯腐敗，化而為膿，故便下膿血。里急及肛門灼熱，是熱邪逼迫所致；后重乃濕滯大腸，黏著難下之征。舌苔膩，脈弦主濕阻氣滯；舌質(zhì)紅苔黃，脈滑數(shù)則主熱邪為重。

治法：清熱燥濕，涼血止痢。

方藥：加味白頭翁湯（引《溫病條辨》）：白頭翁9克，秦皮6克，黃連6克，黃柏6克，白芍6克，黃芩9克。

方解：方中以白頭翁、白芍為君藥。白頭翁苦寒，清熱解毒，涼血止痢。白芍養(yǎng)血柔肝，緩攣急而止腹痛。黃芩、黃連、黃柏合用，苦寒清熱燥濕，祛上、中、下三焦之邪，三者共為臣藥。佐以秦皮，更增清熱燥濕止痢之效。諸藥配伍，共奏清熱燥濕、涼血止痢之功。