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臨床上引起腹瀉的原因復(fù)雜，一般按病因可分為：感染性腹瀉、炎癥性腸病、消化性腹瀉、激惹性或旅行者腹瀉、菌群失調(diào)性腹瀉、功能性腹瀉等，此外，藥物的不良反應(yīng)也可表現(xiàn)為腹瀉。 藥源性腹瀉是一種常見的不良反應(yīng)，占所有藥物不良反應(yīng)的7%[1]，指由于藥物或藥物相互作用引起的大便次數(shù)異常增多，常表現(xiàn)為水樣便、糊狀便、脂肪瀉、黏液膿血便、血性水樣便，或可見假膜，常伴有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等，嚴(yán)重者甚至有寒顫、高熱、休克、昏迷、死亡。 發(fā)生藥源性腹瀉的主要原因可能有：1.藥物刺激大腸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腹瀉，如秋水仙堿、紅霉素等；2.滲透液進(jìn)入結(jié)腸引起腹瀉；3.濫用輕瀉劑可引起慢性腹瀉；藥物引起腸內(nèi)菌群改變，如抗生素引起的結(jié)腸性腹瀉；5.金制劑引起腹瀉是在使用的頭三個(gè)月，偶爾也發(fā)生小腸和結(jié)腸炎、直腸出血和嘔吐，常并發(fā)敗血癥，一旦停用，結(jié)腸炎就好轉(zhuǎn)[2]。 一、引起腹瀉的相關(guān)藥品 1、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）：指伴隨著抗生素的使用，發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉。長期應(yīng)用廣譜、強(qiáng)效抗生素或β內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑后，造成腸道菌群的失調(diào)。一方面，正常菌群被破壞后，導(dǎo)致腸內(nèi)正常微生物對(duì)糖類代謝降低致使吸收不良，腸腔中的有機(jī)酸、陽離子和糖類的聚集而導(dǎo)致滲透性腹瀉；另一方面，抑制了腸道正常菌群，使得病原微生物大量增殖，尤其是難辨梭菌產(chǎn)生兩種毒素：腸毒素（毒素A）和細(xì)胞毒素（毒素B），毒素A破壞黏膜上皮細(xì)胞的環(huán)磷腺苷系統(tǒng)使水和鹽分泌增加導(dǎo)致分泌性腹瀉，毒素B直接損傷腸壁細(xì)胞，引起炎癥，形成滲出性腹瀉。 此外，某些抗生素如紅霉素是胃動(dòng)素受體的激動(dòng)劑，而胃動(dòng)素可以刺激胃竇和十二指腸收縮，引起腸蠕動(dòng)改變，導(dǎo)致腹瀉、腸痙攣和嘔吐；氨基糖苷類、多黏菌素、四環(huán)素、新霉素、桿菌肽等可直接引起腸黏膜損害、腸上皮纖毛萎縮、細(xì)胞內(nèi)酶活性降低，導(dǎo)致吸收不良性腹瀉。 腹瀉頻率與其抗菌譜和在腸腔內(nèi)的濃度密切相關(guān)。抗菌譜越廣，尤其是抗腸桿菌和厭氧菌的藥物(如阿莫西林、頭孢菌素和氯林可霉素)和在腸內(nèi)濃度越高的藥物(如頭孢三嗪)，發(fā)生腹瀉的可能性越高。其他危險(xiǎn)因素有用藥的持續(xù)時(shí)間，反復(fù)的抗菌治療，以及藥物的聯(lián)合應(yīng)用，給藥途徑也能影響腹瀉的發(fā)生率，靜脈注射導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生率低于口服。 2、抗腫瘤藥：巰嘌呤、氨魯米特、依西美坦、阿那曲唑、表柔比星、長春地辛、多西他賽、羥喜樹堿、達(dá)沙替尼、美法侖、博來霉素、絲裂霉素、卡鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑、利妥昔單抗、曲妥珠單抗、西妥昔單抗、寶伐單抗、替伊莫單抗、帕尼單抗等，由于此類藥的細(xì)胞毒素會(huì)破壞大腸和小腸粘膜，導(dǎo)致腹瀉，但很少出血。當(dāng)幾種抗腫瘤藥物合用時(shí)，腹瀉的可能性增加。 3、抗抑郁藥：氟西汀、丙米嗪、多塞平、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、米氮平、曲唑酮、文拉法辛、安非他酮、度洛西汀等，如長期或過量服用，可引起腹瀉。 4、抗結(jié)核藥：利福平、利福噴丁、帕司煙肼、異煙肼、丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉可引起腹瀉。 5、抗凝血藥：肝素鈉、肝素鈣、依諾肝素、華法林，可干擾消化道黏膜中磺化黏多糖代謝而偶見腹瀉。 6、抑酸劑：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑常見副作用是腹瀉，其次是惡心、嘔吐及腹痛，但發(fā)生率極低。其原因可能是抑酸藥可抑制胃酸，造成胃內(nèi)持續(xù)低酸，引起胃腸內(nèi)細(xì)菌增殖而腹瀉。 7、免疫抑制劑：青霉胺、環(huán)孢素、西羅莫司、硫唑嘌呤、來氟米特、嗎替麥考酚酯、雷公藤總苷等可引起腹瀉。 8、子宮收縮藥：垂體后葉素、麥角新堿、卡前列素、卡前列甲酯、地諾前列酮等，對(duì)平滑肌有強(qiáng)烈的興奮作用，可引起腹痛、腹瀉。 二、藥源性腹瀉的救治措施 1、AAD發(fā)生后，應(yīng)及早停用相應(yīng)的抗生素，對(duì)于原發(fā)病必須繼續(xù)使用抗生素者，可給予針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素。經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液和電解質(zhì)1-2周即可緩解。對(duì)偽膜性腸炎患者首選口服甲硝唑；重癥患者頻繁嘔吐不能口服者，可靜脈滴注給藥，但療效不及口服法；次選口服萬古霉素，通常服藥后2-3d癥狀緩解，但停藥易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再用仍然有效。值得注意的是偽膜性腸炎發(fā)生后的2個(gè)月內(nèi)不應(yīng)使用其他抗菌藥，若病情需要，建議合用甲硝唑[1]。還應(yīng)適當(dāng)口服乳酸桿菌制劑，如雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和腸球菌、整腸生(地衣芽胞桿菌)等誘導(dǎo)調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，恢復(fù)腸道正常菌群。 2. 抗腫瘤藥引起的腹瀉，合并嚴(yán)重感染，癥狀極重者應(yīng)停用抗腫瘤藥。癥狀輕微者，可在止瀉的同時(shí)，繼續(xù)化療或改藥。口服洛哌丁胺止瀉，思密達(dá)保護(hù)腸黏膜?；熁颊咴趹?yīng)用止瀉藥的同時(shí)，常發(fā)生白細(xì)胞和血小板下降，所以在應(yīng)用止瀉藥的同時(shí)，要服用抗菌藥，如諾氟沙星、慶大霉素。合并嚴(yán)重感染則靜脈滴注，明確有難辨梭狀芽孢桿菌時(shí)，予服去甲萬古霉素。癥狀嚴(yán)重、合并消化道出血者，禁食，行腸外營養(yǎng)支持。注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡[3]。 3.其他藥源性腹瀉，如利尿劑、胃腸動(dòng)力藥、雙胍類降糖藥、考來烯胺、膽堿能藥物等，可根據(jù)原發(fā)病情況及腹瀉程度選擇減量、停用或換用其他藥物，酌情使用止瀉劑、黏膜保護(hù)劑，加強(qiáng)支持、對(duì)癥治療。 參考文獻(xiàn) [1] 詹邵萍。 藥源性腹瀉的防治[J]. 海峽藥學(xué)。2007,19(8):94-95. [2 ]孟祥中。 藥源性消化系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)。 2005,17(2):71-74. [3]張怡等。藥源性腹瀉的發(fā)生機(jī)理和防治[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2006,8(6):442-445. |
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