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作者丨Small year 來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道 患兒因“先心、心肌炎、肺炎、呼衰、心衰”入院，入院后由于病情嚴(yán)重，發(fā)出病危通知，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，病情沒有明顯改善。 患兒心率 170-175 次 / 分，遵醫(yī)囑靜推 1 次西地蘭 0.4 mg 后，心率 160 次/分。半小時(shí)后患兒突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳驟停，搶救無效死亡。 這例案件在當(dāng)?shù)胤ㄔ哼M(jìn)行了審理，司法鑒定結(jié)果：認(rèn)為根據(jù)西地蘭的注射要求，注射時(shí)應(yīng)稀釋后緩慢注射（10 分鐘以上），院方自認(rèn)注射時(shí)間為 1 分 35 秒；同時(shí)醫(yī)囑也存在瑕疵，未根據(jù)常規(guī)嚴(yán)格遵循藥品使用說明書關(guān)于“緩慢注射”的要求。最終，法院判決醫(yī)院對(duì)原告的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān) 40% （約 5 萬元）賠償責(zé)任。 備注：病例來源于網(wǎng)絡(luò) 上述案例中提及的西地蘭是強(qiáng)心藥的一種。 強(qiáng)心藥，又稱正性肌力藥，是治療心力衰竭常用藥，但由于不同強(qiáng)心藥的作用強(qiáng)度不同，快慢及維持時(shí)間卻大有差異，在治療過程中，仍需注意合理用藥，需要嚴(yán)格掌握用藥劑量及時(shí)間，警惕強(qiáng)心藥物中毒，規(guī)避中毒誘因。 下面，讓我們一起回顧一下強(qiáng)心藥的分類及用藥安全。 一、強(qiáng)心苷類 強(qiáng)心苷存在于許多有毒的植物體內(nèi)，主要通過抑制膜結(jié)合的Na -K -ATP酶而發(fā)揮作用，主要應(yīng)用于充血性心衰，若應(yīng)用于肥厚型心肌病、肺心病及高血壓性心臟病，不僅無用反而有害。 強(qiáng)心苷類藥物主要以天然強(qiáng)心苷類為主，比如地高辛，西地蘭，洋地黃毒苷，鈴蘭毒苷等。 01. 地高辛 地高辛是一種中速強(qiáng)心藥，目前應(yīng)用最為廣泛，地高辛口服后起效快，排泄時(shí)間也較快，蓄積性較小，一般比較安全。 地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失?；颊?，左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者（NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)），不推薦用于心功能 NYHA I 級(jí)患者。地高辛通常與利尿劑，ACEI 和β受體阻滯劑聯(lián)合用藥。 用藥原則：用量維持在 0.125--0.25 mg/d，有腎功能受損的患者劑量需要減半。若控制房顫的快速心室率，劑量可增加到0.375--0.50 mg/d。 02. 西地蘭 西地蘭是一種快速強(qiáng)心藥，用藥后強(qiáng)心作用的時(shí)間比較快，在體內(nèi)的代謝及排泄也快，蓄積性小，作用持續(xù)時(shí)間也短。西地蘭通常采用靜脈注射，適用于危重的急癥病人，在短時(shí)期內(nèi)可以反復(fù)、多次使用。 用藥原則：未服用地高辛藥物的室上性心動(dòng)過速或需控制心室率患者，應(yīng)緩慢注射0.4-0.6 mg的劑量，若無效可在30分鐘后再次給與給予 0.2～0.4 mg的計(jì)量；若已服用地高辛，第一次注射計(jì)量為0.2 mg；急性心衰伴快速心室率的房顫患者可進(jìn)行緩慢靜脈注射0.2-0.4 mg。 重要提醒 強(qiáng)心苷類藥物安全范圍小，有效劑量與中毒劑量相當(dāng)接近，因此在使用強(qiáng)心苷藥物時(shí)需加強(qiáng)血藥濃度檢測。 機(jī)體電解質(zhì)紊亂和多種疾病可能改變心臟對(duì)強(qiáng)心苷的敏感性，因此即使血漿強(qiáng)心苷濃度低于其中毒濃度，也可能會(huì)發(fā)生中毒。中毒后除了出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，主要表現(xiàn)為心律失常，其中室速或室顫是毒性作用致死的主要原因。 若在使用藥物過程中發(fā)生中毒，應(yīng)立即停止使用強(qiáng)心苷和排鉀利尿藥，補(bǔ)充鉀/利多卡因或苯妥英鈉，II度以上AVB、竇性心動(dòng)過緩使用阿托品，另外，禁用電復(fù)律。 二、非強(qiáng)心苷類 目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力藥是強(qiáng)心苷類藥物，但由于易中毒，難以滿足治療心力衰竭的需求，多年來通過科學(xué)家們的努力，高效低毒的非強(qiáng)心苷類藥物也已被廣泛應(yīng)用，常用于急性心衰或慢性心衰惡化期，非強(qiáng)心苷類藥物包括擬交感胺類、雙吡啶衍生物、鈣敏化劑等。 01. 擬交感胺類 擬交感胺類通過興奮心肌細(xì)胞的β受體，激活心肌細(xì)胞內(nèi)腺苦酸環(huán)化酶，使心肌細(xì)胞外的Ca 進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，從而增強(qiáng)心肌收縮力。 擬交感胺類主要應(yīng)用于心衰短時(shí)間的支持療法，特別是對(duì)強(qiáng)心苷，利尿劑，擴(kuò)血管藥反應(yīng)差的患者。常用擬交感胺類藥物有多巴胺、多巴酚丁胺，異丙腎上腺素，羥苯心安等。 · 多巴胺 多巴胺適用于伴有心肌收縮力減弱，尿量減少而血容量未被補(bǔ)充的休克患者。在用藥時(shí)，應(yīng)該注意其劑量： ? 小劑量時(shí)，主要作用于多巴胺受體，使腎和腸細(xì)膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，尿量及鈉排泄量增加。 ? 小到中等劑量時(shí)，能直接刺激β1 受體及間接促使去甲腎上腺素自儲(chǔ)藏部位釋放，對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用，使得心肌收縮力及心搏量增加。 ? 大劑量時(shí)，刺激a受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。 · 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺是通過作用于心肌的β1和β2受體，提高心排血量，降低外周阻力，心率增加作用較小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代償?shù)男乃?。副作用主要是出現(xiàn)室性心律失常，加重心肌缺血，靜脈滴注使用2～15 ug/kg/min。 02. 雙吡啶衍生物 雙吡啶衍生物通過磷酸二酯酶降解心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP，降解后細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，從而cAMP激活細(xì)胞內(nèi)的蛋白激酶，使Ca離子進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，讓心肌收縮力增強(qiáng)，擴(kuò)張外周血管。 目前臨床上應(yīng)用的雙吡啶衍生物藥物主要是氨利酮和米力農(nóng)。 · 米力農(nóng) 米力農(nóng)主要通過抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺，直接作用于細(xì)胞膜使進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的鈣離子增加，同時(shí)又抑制肌漿網(wǎng)對(duì)鈣離子攝取，使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增高，細(xì)胞內(nèi)鈣增加，心肌收縮力增加，心排血量增加，與腎上腺素β1受體或心肌細(xì)胞Na -K -ATP酶無關(guān)。 米力農(nóng)主要用于失代償心衰患者，或不耐受的重癥循環(huán)障礙患者。在使用米力農(nóng)藥物（每支5 mg）時(shí)，應(yīng)靜脈注射并維持在0.5-0.75 ug/kg/min 劑量，濃度10 mg/50ml或200 ug/ml，可能會(huì)伴有頭痛，腹瀉，血壓下降。 03.鈣離子增敏劑 在心肌細(xì)胞內(nèi)Ca離子不變的條件下，心肌收縮系統(tǒng)對(duì)Ca離子敏感性增加而使心肌收縮增強(qiáng)的藥物，稱為鈣離子增敏劑。 鈣離子增敏劑具有較強(qiáng)的正性肌力作用和擴(kuò)血管效應(yīng)，不顯著增加心率，明顯改善心肌缺血，并且不增加心肌耗氧量等特點(diǎn)。研究表明本類藥物能提高病人運(yùn)動(dòng)耐量、明顯改善生活質(zhì)量和癥狀，降低死亡率，所以鈣敏化劑藥物是最有前途的一類藥物。 參考文獻(xiàn) 1.Pollesllo P,Ovaskn M.et.al.binding of a new Ca sensitizeder,lewsimendan,to recombinant human cardiactropominc A nvolecular modelling,fluonescence prpbe,and protein nuclear madnetic resonance study.J Biol Chem.1994;269:28584 2.王曉英，張均田.選擇性磷酸二酯酶抑制劑研究進(jìn)展，中國藥理學(xué)通報(bào).2015 3.章卓，肖順漢.非強(qiáng)心苷類正性肌力藥作用機(jī)制及其應(yīng)用研究進(jìn)展.四川生理科學(xué)雜志.2001 4.司凱英,王守春,欒杰,等.地高辛治療窗濃度的再探討.中國藥房,2005,16(14):1081. 5.嚴(yán)亞明.口服地高辛個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì).中華醫(yī)藥雜志.2008 6.《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)》編寫組. 心律失常的處理 [J]. 中華全科醫(yī)師雜志,2014,13( 7 ): 607-616. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.07.031 |
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