質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibititor，PPI）是臨床應(yīng)用較為廣泛的藥物之一，然而其臨床不合理用藥現(xiàn)象常有報(bào)道，其主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜、療程偏長和給藥途徑不當(dāng)?shù)取，F(xiàn)對各類PPI的特點(diǎn)及臨床用藥信息匯總?cè)缦?，供臨床用藥參考。

1、常用質(zhì)子泵抑制劑的特點(diǎn)

各類質(zhì)子泵抑制劑均為苯并咪唑類化合物，但由于其側(cè)鏈基團(tuán)不同、與H+/K+－ATP酶結(jié)合位點(diǎn)不同，從而導(dǎo)致藥物的水溶性及其他性質(zhì)的差異。

• 奧美拉唑?yàn)榈谝粋€(gè)上市的PPI，與質(zhì)子泵有2個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，具有脂溶性，對基礎(chǔ)和刺激后的胃酸分泌都有作用，主要經(jīng)過細(xì)胞色素P450酶代謝，易與經(jīng)過此酶代謝的藥物產(chǎn)生相互作用。

• 蘭索拉唑作用于質(zhì)子泵的3個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，脂溶性強(qiáng)，生物利用度較奧美拉唑提高了30%，抑制胃酸分泌比奧美拉唑強(qiáng)2~10倍。

• 泮托拉唑具有選擇性高、療效好、低毒性的特點(diǎn)，在肝臟內(nèi)通過Ⅱ相代謝途徑代謝，與細(xì)胞色素P450酶的結(jié)合力弱，不影響其他藥物在肝臟的代謝。

• 雷貝拉唑作用位點(diǎn)多，與其他PPI比較作用更快，且具有可逆性，對胃酸分泌抑制恢復(fù)較快，體外研究證實(shí)，PPI中雷貝拉唑?qū)P抗菌活性最強(qiáng)。

• 埃索美拉唑是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體，藥效比奧美拉唑強(qiáng)而持久，是迄今控制胃酸最強(qiáng)的PPI類藥物，夜間酸抑制能力強(qiáng)，藥效呈時(shí)間劑量依賴性。

2、治療用藥方面

正確合理的應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑主要取決于兩個(gè)方面：一是適應(yīng)證把握是否準(zhǔn)確，二是給藥方案是否正確、合理。

臨床用藥建議如下：

①嚴(yán)格掌握質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)證，PPI是治療胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、手術(shù)吻合口潰瘍和卓-艾綜合征等酸相關(guān)性疾病以及非甾體類抗炎藥相關(guān)胃腸病變的首選藥物，用藥前必須明確診斷。

②根據(jù)患者病情及各類PPI的特點(diǎn)，合理制定用藥方案（包括選藥品種、劑量、給藥途徑及療程等）。

• 例如消化性潰瘍的治療要求胃內(nèi)PH≥3，每天維持超過18小時(shí)，因此合適的抑酸強(qiáng)度和維持時(shí)間是關(guān)鍵，通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量（如口服奧美拉唑20mg或雷貝拉唑10mg）的PPI，每日1次，十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍療程為6~8周，對于存在高危因素及巨大潰瘍的患者建議適當(dāng)延長療程；

  
  

• 治療上消化道潰瘍大出血，可予首劑80mg奧美拉唑立即靜脈注射后，再以8mg/h維持輸注72h；

  
  

• 治療有胃粘膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主的慢性胃炎，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用抗酸劑、H2-RA（法莫替丁、雷尼替丁、西咪替?。┗騊PI；

  
  

• 胃食管返流病的治療為了達(dá)到更理想的癥狀控制和食管炎愈合狀態(tài)，PPI療程常常需要至少8周。

3、預(yù)防用藥方面

PPI在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）的應(yīng)用涉及多種情形，包括危重患者SU的預(yù)防用藥、藥物（抗血小板藥、糖皮質(zhì)激素、NSAID）相關(guān)SU的預(yù)防、圍術(shù)期預(yù)防用藥、胰腺炎的預(yù)防用藥等。

臨床用藥建議如下：

①各類預(yù)防用藥前需嚴(yán)格評估發(fā)生SU的危險(xiǎn)因素（如嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷、嚴(yán)重?zé)齻?、凝血機(jī)制障礙、膿毒血癥、潰瘍病史或出血史等），綜合分析以明確用藥指證。

• 例如糖皮質(zhì)激素相關(guān)潰瘍的防治建議，對于給藥劑量（以潑尼松為例）大于0.5mg/（kg·d）人群以及使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合非選擇性NSAIDs的人群，都應(yīng)予以PPI預(yù)防胃粘膜損傷；對于長期服用維持劑量：2.5~15mg/d人群，應(yīng)密切關(guān)注其胃腸道出血癥狀，必要時(shí)予以PPI。

  
  

• 圍術(shù)期預(yù)防使用PPI針對一般手術(shù)患者（無術(shù)后禁食），不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用PPI；重大手術(shù)若術(shù)前預(yù)防術(shù)后SU時(shí)，建議術(shù)前一周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)PH值，不建議術(shù)前使用注射用PPI；術(shù)后禁食患者在腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用PPI。預(yù)防SU，鼓勵(lì)早期進(jìn)食，以中和胃酸，增強(qiáng)胃黏膜屏障功能。

②SU的預(yù)防可選的藥物有H2-RA和PPI類，首選口服，不能口服者才考慮靜脈給藥，并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。

③停藥指證建議以患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低，可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)停藥。SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)病產(chǎn)生的3~5d內(nèi)，少數(shù)可延長至2周，因此療程不宜過長。但對于存在高酸分泌情況（如頭顱手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻┑幕颊撸ㄗh至能經(jīng)口進(jìn)食滿足所需營養(yǎng)時(shí)停藥。胰腺炎預(yù)防使用PPI療程需根據(jù)患者具體情況，臨床上如患者無腹痛，血常規(guī)、淀粉酶正常，即可停藥。

4、給藥方式

PPI的給藥方式主要有口服給藥和靜脈給藥。

因PPI遇酸不穩(wěn)定，故制藥時(shí)將其制成腸溶制劑，至小腸中才吸收，建議餐前0.5h左右服用。

靜脈給藥分為靜脈滴注和靜脈推注，注射劑配置溶媒最好用藥品專用溶媒或說明書規(guī)定溶媒，避免用偏酸性溶媒（如葡萄糖注射液），靜滴建議可用0.9%氯化鈉注射液配置，溶媒體積100ml為宜。

同個(gè)品種因生產(chǎn)工藝不同而給藥方案有所差異，如奧美拉唑有靜脈滴注劑型和靜脈推注劑型，靜脈滴注劑型為了避免大體積溶媒稀釋時(shí)發(fā)生PH變化和氧化變質(zhì)而加入了適量氫氧化鈉和EDTA；靜脈推注劑型因稀釋溶媒小，推注時(shí)間短而不必加入EDTA，但配有專用溶劑，使用時(shí)只能用專用溶媒溶解，推注時(shí)間是2.5~4分鐘。

需要經(jīng)胃管給藥的患者建議選用進(jìn)口或合資的奧美拉唑鎂腸溶片或埃索美拉唑鎂腸溶片，將其溶解于不含碳酸鹽的水中通過胃管給藥。

5、關(guān)注藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用

PPI類藥物常見的不良反應(yīng)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝臟損害、過敏反應(yīng)等，長期用藥患者需警惕骨折風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)、胃嗜鉻細(xì)胞瘤增生和類癌形成、低鎂血癥及維生素B12缺乏等。

• 2013年5月CFDA《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》（第55期）就指出“警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風(fēng)險(xiǎn)以及與氯吡格雷的相互作用”。

PPI與其他藥物相互作用可增加不良反應(yīng)發(fā)生率，一方面是由于PPI抑制胃酸分泌，改變胃內(nèi)PH，從而可能影響藥物吸收，如伊曲康唑、酮康唑、鐵劑、地高辛等；另一方面PPI經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系代謝，因而影響此酶的藥物均可與其產(chǎn)生相互作用。

• 如氯吡格雷為無活性的前體藥物，在體內(nèi)需經(jīng)過肝臟CYP450酶（主要是CYP2C19和CYP3A4同工酶）轉(zhuǎn)化成為活性代謝產(chǎn)物，與PPI合用時(shí)會(huì)因共同競爭CYP2C19的同一結(jié)合位點(diǎn)而發(fā)生藥物相互作用，所以使用氯吡格雷的患者如需使用PPI時(shí)，避免選用可產(chǎn)生強(qiáng)烈相互作用的藥物（奧美拉唑、埃索美拉唑），建議選用泮托拉唑。