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最近，人社部發(fā)布通知將36種藥品納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥品目錄）乙類(lèi)范圍，其中，利拉魯肽以410元/支的價(jià)格成功進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25 kg/m2的患者，并需二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)師處方。GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯肽是一種非常有前景的新型降糖藥物，這一事件將給醫(yī)生和糖尿病患者帶來(lái)哪些影響？為此，我們走訪了眾多內(nèi)分泌領(lǐng)域頂級(jí)專(zhuān)家。本期，我們分享北京大學(xué)第一醫(yī)院郭曉蕙教授、北京大學(xué)第三醫(yī)院洪天配教授、上海長(zhǎng)征醫(yī)院石勇銓教授和上海市第十人民醫(yī)院曲伸教授的觀點(diǎn)。 看點(diǎn) 一 利拉魯肽進(jìn)入醫(yī)保對(duì)醫(yī)患有什么影響？  利拉魯肽能夠進(jìn)入醫(yī)保是非?？上驳摹ＥR床上很多參與利拉魯肽相關(guān)臨床試驗(yàn)的患者對(duì)該藥反應(yīng)非常好，但因該藥沒(méi)有進(jìn)醫(yī)保又比較貴，故無(wú)法使用。該藥進(jìn)入醫(yī)保后，醫(yī)?？韶?fù)擔(dān)一部分費(fèi)用，患者自行負(fù)擔(dān)一部分，無(wú)疑有助于讓更多患者應(yīng)用。臨床實(shí)踐中，部分患者加用胰島素效果不佳，但加用該藥效果非常好。  祝賀利拉魯肽成功進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄。利拉魯肽是一個(gè)比較特別的藥物，不但具有很好的降糖效果，安全性很好，而且尤其對(duì)肥胖患者具有減重、縮減腰圍、降低血壓等作用。LEADER研究證實(shí)，利拉魯肽可作用于多重心血管危險(xiǎn)因素，有效減少心血管事件發(fā)生。鑒于糖尿病患者的心血管疾病患病率非常高，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)排在第一位，利拉魯肽進(jìn)入醫(yī)保能給醫(yī)生提供更多選擇，有助于更多患者應(yīng)用該藥來(lái)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)及心血管死亡率。利拉魯肽納入國(guó)家醫(yī)保目錄能使國(guó)家、醫(yī)生及患者三方均獲益。對(duì)于醫(yī)生，多了一個(gè)很好的工具；對(duì)于患者，應(yīng)用該藥可降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)并有效控制血糖；對(duì)于國(guó)家，通過(guò)談判進(jìn)入醫(yī)保使利拉魯肽費(fèi)用降低，有助于惠及更多患者。  利拉魯肽進(jìn)入醫(yī)保是國(guó)家政策的導(dǎo)向，是國(guó)家的一項(xiàng)惠民政策，也是患者的一個(gè)福音。利拉魯肽的很多作用是其他藥物無(wú)法替代的，進(jìn)入醫(yī)保目錄無(wú)疑促使更多患者獲益，醫(yī)生應(yīng)用起來(lái)也比較有信心。我認(rèn)為，未來(lái)利拉魯肽的價(jià)格可能會(huì)進(jìn)一步下降，利拉魯肽的應(yīng)用也有望越來(lái)越普遍，我們期望其能發(fā)揮更大作用。 看點(diǎn) 二 如何解讀利拉魯肽的醫(yī)保支付范圍“限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制不佳的BMI≥25 kg/m2的2型糖尿病患者，且需要二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)處方”？  目前，醫(yī)保對(duì)利拉魯肽的應(yīng)用給予一些限制，最主要是為了平衡我國(guó)整體的健康需求與花費(fèi)的關(guān)系。因?yàn)槔旊膶?duì)伴有更高心血管風(fēng)險(xiǎn)的超重或肥胖2型糖尿病患者已被證實(shí)具有顯著益處，故讓超重或肥胖2型糖尿病患者應(yīng)用利拉魯肽，有助于讓最能從中獲益的人群優(yōu)先應(yīng)用。 利拉魯肽作為一種新藥，并非所有醫(yī)生都對(duì)其應(yīng)用掌握得比較全面。另外，將其應(yīng)用于超重及肥胖2型糖尿病患者可能帶來(lái)更大獲益。因此，醫(yī)保限制了利拉魯肽的支付范圍。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，用藥經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，利拉魯肽的用藥范圍會(huì)越來(lái)越大?，F(xiàn)在，國(guó)外已將其用于治療非糖尿病的肥胖患者減重。研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)肝臟脂肪沉積也有改善作用。未來(lái)，其適應(yīng)證可能越來(lái)越多，我們拭目以待！ 利拉魯肽的各種獲益已得到明確證明，但該藥在中國(guó)屬于新藥且具有非常鮮明的特點(diǎn)，對(duì)于一種新藥，二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)生能更好地將其用好，因此醫(yī)保限定該藥由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)用。這一限定是為了讓醫(yī)生更好地將這種藥物用到應(yīng)該應(yīng)用的患者中。隨著其應(yīng)用越來(lái)越廣泛，我相信不久的將來(lái)這種限制會(huì)慢慢減少，會(huì)有更多醫(yī)生將這種好藥用到患者身上。 利拉魯肽進(jìn)入醫(yī)保限于二甲雙胍效果不佳的患者。這主要是從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)考慮，畢竟二甲雙胍費(fèi)用更低，一部分患者對(duì)二甲雙胍的反應(yīng)很好，且二甲雙胍也具有心血管獲益證據(jù)；因此，對(duì)二甲雙胍反應(yīng)好者并非是利拉魯肽的合適患者，對(duì)于二甲雙胍控制不佳的患者，雖然可加用比利拉魯肽便宜的藥物，但會(huì)導(dǎo)致體重及低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加且不能控制心血管風(fēng)險(xiǎn)，選擇加用利拉魯肽則可減輕體重，很好地控制血糖，還能帶來(lái)多重獲益，預(yù)防心血管事件再發(fā)。我們需要給患者提供更好的選擇。 另外，相關(guān)證據(jù)證實(shí)，BMI≥25 kg/m2的患者能從利拉魯肽治療中獲益更多，而其他治療可能會(huì)讓這些患者體重更得不到控制。在有限的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支持和覆蓋下，不可能所有患者都應(yīng)用利拉魯肽。而且，利拉魯肽需要注射，若能通過(guò)飲食/運(yùn)動(dòng)干預(yù)以及二甲雙胍就能獲得良好管理，則沒(méi)有必要非應(yīng)用其不可。因此，醫(yī)保從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出發(fā)，從醫(yī)患雙方綜合考慮設(shè)定了上述限制。 看點(diǎn) 三 利拉魯肽的心血管獲益證據(jù)有哪些？ GLP-1具有獨(dú)特的作用機(jī)制，可葡萄糖依賴性刺激β細(xì)胞分泌胰島素，這就使其能夠有效促進(jìn)血糖控制達(dá)標(biāo)且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，不導(dǎo)致體重增加。GLP-1不只作用于β細(xì)胞，還可作用于α細(xì)胞，具有雙重作用機(jī)制。此外，GLP-1還有其他作用靶點(diǎn)，可發(fā)揮抑制攝食、延緩胃排空等作用，從而具有減輕體重、降低血壓、改善血脂等效應(yīng)。另有證據(jù)顯示，GLP-1還對(duì)心血管、腎臟、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)或器官具有一定的直接保護(hù)作用。LEADER研究顯示，在伴有心血管疾病或高危因素的2型糖尿病患者中，GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯肽可顯著降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。 以利拉魯肽為代表的GLP-1受體激動(dòng)劑的上市對(duì)控制糖尿病帶來(lái)了很大希望。糖尿病患者往往合并很多心血管危險(xiǎn)因素，甚至很多患者已經(jīng)有心血管疾病（如冠心?。Ｈ艚堤撬幬锬軌蛟诮堤峭瑫r(shí)不增加體重甚至減輕體重，不加重血脂紊亂甚至改善血脂異常，減少中心性脂肪分布，或直接對(duì)心血管系統(tǒng)有益，將非常有益。LEADER研究入選心血管高?；虬橛行难芗膊〉?型糖尿病患者，探討了利拉魯肽對(duì)上述患者心血管結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽可顯著降低心血管發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)。上述獲益可能與利拉魯肽除降糖外對(duì)血脂、體重、血壓等的有益作用有關(guān)。小規(guī)模研究顯示，利拉魯肽還可改善心室結(jié)構(gòu)及功能。當(dāng)然，這有待進(jìn)一步研究以獲得更直接證據(jù)。 看點(diǎn) 四 如何看待利拉魯肽在我國(guó)2型糖尿病治療中的地位？  我國(guó)糖尿病人群血糖控制不好由多方因素所致，包括糖尿病教育不到位，患者藥物選擇不合理，醫(yī)生對(duì)指南的貫徹不徹底。更多好藥的出現(xiàn)是患者的福音，若醫(yī)生掌握合理用藥知識(shí)更有助于合理控制血糖。GLP-1受體激動(dòng)劑是一類(lèi)具有獨(dú)特靶點(diǎn)的新型降糖藥，為醫(yī)生提供了一個(gè)新武器。GLP-1受體激動(dòng)劑的優(yōu)勢(shì)在于降糖平穩(wěn)、效果較好，可避免其他藥物可能引起的體重增加、其他臟器損害及低血糖風(fēng)險(xiǎn)，真正實(shí)現(xiàn)了魚(yú)與熊掌兼得，是很多其他降糖藥無(wú)法比擬的。近兩年，糖尿病學(xué)會(huì)也在嘗試將這種既有良好降糖效果又不引起顯著副作用、容易被醫(yī)生及患者接受的藥物列入將來(lái)首選降糖藥中。 鑒于利拉魯肽是在中國(guó)上市的品種中迄今唯一被證實(shí)具有心血管保護(hù)證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑，且過(guò)往大量臨床研究證實(shí)GLP-1受體激動(dòng)劑具有非常好的代謝有益效應(yīng)，譬如，在有效控制血糖的同時(shí)不額外增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高血壓、血脂異常、肥胖等其他心血管代謝危險(xiǎn)因素也有改善作用，因此我們有理由相信其未來(lái)在心血管高危的2型糖尿病患者管理中具有非常重要的地位?，F(xiàn)今，許多國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)（ADA指南、加拿大糖尿病指南、《2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病降糖藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》）推薦，合并心血管疾病的2型糖尿病患者可優(yōu)先選擇利拉魯肽。然而，隨著臨床研究證據(jù)的不斷積累以及藥物經(jīng)濟(jì)性和可及性的改善，早期應(yīng)用利拉魯肽（如在新診斷2型糖尿病患者中）也有可能得到較好獲益。 看點(diǎn) 五 談?wù)凣LP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑的差異？ GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑有一定差別。使用DPP-4抑制劑通常只能使GLP-1濃度達(dá)到生理性GLP-1濃度高限，故其所能達(dá)到的GLP-1藥理學(xué)作用強(qiáng)度明顯低于GLP-1受體激動(dòng)劑。正因如此，臨床研究證實(shí)，GLP-1受體激動(dòng)劑的降糖療效優(yōu)于DPP-4抑制劑。另外，GLP-1受體激動(dòng)劑可減輕體重，而DPP-4抑制劑通常對(duì)體重的影響是中性的。再有，GLP-1受體激動(dòng)劑在改善血脂譜、降低血壓等方面也有比較一致的證據(jù)，而DPP-4抑制劑在這些方面的作用則相對(duì)不那么明確。利拉魯肽是迄今唯一一個(gè)在中國(guó)上市的品種中被證實(shí)具有心血管保護(hù)作用的GLP-1類(lèi)藥物。因此，我認(rèn)為未來(lái)利拉魯肽在2型糖尿病患者尤其是心血管高危的2型糖尿病患者的治療中應(yīng)該具有很高的地位。 GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑都能達(dá)到降糖作用。但是，從體重控制及心血管事件減少方面，GLP-1受體激動(dòng)劑有更多優(yōu)勢(shì)。兩類(lèi)藥物雖然作用靶點(diǎn)相似，但作用環(huán)節(jié)不同。DPP-4抑制劑主要通過(guò)抑制DPP-4酶促使血液中GLP-1濃度升高而達(dá)到降糖作用，而臨床上很多患者不單存在DPP-4酶問(wèn)題，GLP-1水平也存在問(wèn)題；GLP-1受體激動(dòng)劑能直接作用于GLP-1受體增加GLP-1的作用，避免了很多因素對(duì)藥物的干擾，這是其優(yōu)勢(shì)所在。另外，DPP-4抑制劑對(duì)體重的影響是中性的，GLP-1則可通過(guò)降低體重進(jìn)一步降低血糖。因此，相對(duì)來(lái)說(shuō)，GLP-1受體激動(dòng)劑的優(yōu)勢(shì)多一些。 |
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