中醫(yī)書友會第1414期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導讀：讀《吳鞠通醫(yī)案》是怎樣一種體驗？吳鞠通運用經(jīng)方，謹守病機，強調(diào)方證對應，常用重劑取勝，決不輕描淡寫，與所謂“醫(yī)者意也”之輩不可同日而語。吳氏運用經(jīng)方，以原方為主，不隨意加減，雖時有化裁，亦必有據(jù)。（編輯/張亞娟）

《吳鞠通醫(yī)案》經(jīng)方醫(yī)案（選）賞析

作者/黃仕沛

清·吳鞠通著《溫病條辨》，名遍大江南北，令溫病學說得以發(fā)展、定型。世人無不知“桑菊”、“銀翹”。以至“古方不能治今病”、“南人無傷寒”、“傷寒方不能治雜病”、“學傷寒但守其法而不泥其方”等論調(diào)，甚囂塵上。溫病、傷寒兩種學說似乎勢如水火。而吳氏溫病以外之臨床風格，卻鮮被人關(guān)注。嘗觀《吳鞠通醫(yī)案》吳氏運用經(jīng)方，法度嚴謹，尤重方證，藥簡力宏，絕非承襲葉氏淡薄輕靈風格。

《吳鞠通醫(yī)案》中古方、經(jīng)方醫(yī)案頗多，觸目便是，且不乏精妙之處。所涉經(jīng)方以本人粗略所計不下40多方。桂枝、麻黃、柴胡、四逆、瀉心、白虎、承氣類方，以及小方如澤瀉湯、甘桔湯、半夏秫米湯，雜方如烏梅丸、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、木防己湯、旋覆花湯……儼然另一《經(jīng)方實驗錄》。研習經(jīng)方者，足以資參考。誠如《溫病條辨·朱彬序》曰：“余來京師，獲交吳子鞠通，見其治疾，一以仲景為依歸，而變化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不離乎之中，非有得于仲景之深者不能”。茲錄數(shù)案試自賞析之，供同好參考。

• 暑溫門·鞠通自醫(yī)案（桂枝湯案）

鞠通自醫(yī)，丁己六月十三日，時年四十歲。先暑后風，大汗如雨，惡寒不可解，先服桂枝湯一帖。為君之桂枝用二兩，盡劑毫無效驗。次日用桂枝八兩，服半劑而愈。

沛按：桂枝湯為群方之魁，吳鞠通于《溫病條辨》中列為第一方。吳氏自醫(yī)，桂枝竟用八兩，服半劑而愈，亦有四兩。見現(xiàn)今時醫(yī)，每以溫病派自稱，終身未用過桂枝，必是一個“燥”字橫在胸中，臨床雖有桂枝湯證，亦視而不見。何以鞠通卻無門戶之見？

• 腫脹門·陳案（麻黃附子甘草湯案）

甲寅二月初四日，陳，三十二歲。太陰所至，發(fā)為?脹者，脾主散津，脾病不能散津，土曰敦阜，斯脹矣。厥陰所至，發(fā)為?脹者，肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦?脹矣。此癥起于肝經(jīng)郁勃，從頭面腫起，腹固脹大，的系蠱脹，而非水腫。何以知之？滿腹青筋暴起如蟲紋，并非本身筋骨之筋，故知之。治法以行太陽之陽、泄厥陰之陰為要。醫(yī)者誤用八味丸，反攝少陰之陰，又重加牡蠣澀陰戀陰，使陽不得行，而陰凝日甚，六脈沉弦而細，耳無所聞，目無所見，口中血塊累累續(xù)出，經(jīng)所謂“血脈凝泣”者是也。勢太危急，不敢驟然用藥，思至陽而極靈者，莫如龍，非龍不足以行水，而開介屬之翕，惟鯉魚三十六鱗能化龍，孫真人曾用之矣。但孫真人千金原方去鱗甲用醋煮，茲改用活鯉魚大者一尾，得六斤，不去鱗甲，不破肚，加蔥一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之。服鯉魚湯一晝夜，耳聞如舊，目視如舊，口中血塊全無，神清氣爽，但腫脹未消。

初五日，經(jīng)謂病始于下，而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。此癥始于上腫，當發(fā)其汗，與《金匱要略》麻黃附子甘草湯：麻黃（去節(jié)）二兩，熟附子一兩六錢，炙甘草一兩二錢。煮成五飯碗，先服半碗，得汗止后服，不汗再服，以得汗為度。

此方甫立，未書分量，陳頌箒先生一見云：“斷然無效”。予曰：“此方在先生用誠然不效，予用或可效耳”。王先生名謨，忘其字，云：“吾甚不解，同一方也，藥止三味，并無增減，何以為吳用則利，陳用則否？豈無知之草木，獨聽吾兄使令哉？”余曰：“蓋有故也。陳先生之性情忠厚，其膽最小，伊恐麻黃發(fā)陽，必用八分，附子護陽，用至一錢以監(jiān)麻黃，又恐麻黃、附子皆懔悍藥也，甘草平，遂用一錢二分，又監(jiān)制麻黃、附子，服一帖無汗，改用八味丸矣。八味陰柔藥多，乃敢大用，如何能效？”陳蔭山先生入室內(nèi)，取二十八日陳頌箒所用原方，分量一毫不差。在座六七人皆嘩然，笑曰；“何吳先生之神也？”余曰：“余常與頌箒先生一同醫(yī)病，故知之深矣”。于是麻黃去凈節(jié)用二兩，附子大者一枚，得一兩六錢，少麻黃四錢，讓麻黃出頭，甘草用一兩二錢，又少附子四錢，讓麻黃、附子出頭，甘草但坐鎮(zhèn)中州而已。眾見分量，又大嘩曰：“麻黃可如是用乎？”頌箒先生云：“不妨，如有過差，吾敢保”。眾云：“君用八分，未敢足錢，反敢保二兩之多乎？”頌箒云：“吾在菊溪先屯處治產(chǎn)后郁冒，用當歸二錢，吳兄痛責，謂當歸血中氣藥，最能竄陽，產(chǎn)后陰虛陽越，例在禁條，豈可用乎？夫麻黃之去當歸，奚啻十百，吾用當歸，伊責之甚，豈伊用麻黃又如是之多，竟無定見乎？”余曰：“人之所以畏麻黃如虎者，為其能大汗亡陽也。未有汗不出而陽亡于內(nèi)者，湯雖多，但服一杯或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡陽哉？但此癥閉錮已久，陰霾太重，雖盡劑未必有汗，余明日再來發(fā)汗”。病家始敢買藥，而仙芝堂藥鋪竟不賣，謂錢字想是先生誤寫兩字，主人親自去買方得藥。服盡劑，竟無汗。

初六日，眾見汗不出，僉謂汗不出者死，此癥不可為矣。予曰：“不然，若竟系死癥，鯉魚湯不見效矣”。余化裁仲景先師桂枝湯，用粥發(fā)胃家汗法，竟用原方分量一劑，再備用一帖，又用活鯉魚一尾，得四斤，煮如前法。服麻黃湯一飯碗，即接服鯉魚湯一碗，汗至眉上；又一次，汗至上眼皮；又一次，汗至眼下皮；又一次，汗至鼻；又一次，汗至上唇。大約每一次汗出寸許。二帖俱服完，鯉魚湯一鍋，合一晝夜亦服盡。汗至伏兔而已，未過膝也。臍以上腫俱消，腹仍大。

初七日，經(jīng)謂汗出不至足者死，此癥未全活。雖腰以上腫消，而腹仍大，腰以下，其腫如故。因用腰以下腫當利小便例，與五苓散，服至二十一日，共十五天，不效，病亦不增不減。陳蔭山云：“先生前用麻黃，其效如神，茲小便涓滴不下，奈何？祈轉(zhuǎn)方”。余曰：“病之所以不效者，藥不精良耳。今日先生去求好肉桂，若仍系前所用之桂，明天予不能立方，方固無可轉(zhuǎn)也”。

二十二日，陳蔭山購得新鮮紫油安邊青花桂一枝，重八錢，乞余視之。予曰：“得此桂，必有小便，但恐脫耳”。膀胱者，州都之官，氣化則能出焉。氣虛亦不能化，于是五苓散二兩，加桂四錢，頂高遼參三錢。服之盡劑。病者所睡是棕床，余囑其備大盆二三枚，置之床下，溺完被濕不可動，俟明日予親視挪床。其溺自子正始通，至卯正方完，共得溺三大盆有半。予辰正至其家，視其周身如空布袋，又如腐皮，于是用調(diào)理脾胃，百日痊愈。

沛按：此案實在太妙，妙在鞠通守仲景法度，又活用仲景方?！秱摗?02條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，發(fā)微汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也”。此方原為少陰病有表證而設，固以麻黃解表“發(fā)微汗”，以附子甘草溫陽，所謂“無里證”是無四逆湯之“下利清谷不止”等里證。而麻附甘草湯實含甘草麻黃湯。甘草麻黃湯原為治水之劑。《金匱要略·水氣病》曰：“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之”?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ矶弧罚骸爸T皮中浮水攻面目，身體從腰以上腫，皆經(jīng)此湯（甘草麻黃湯）發(fā)，悉愈”?？梢妳鞘匣钣寐楦礁什轀儨仃柦獗碇畡闇仃栔嗡畡?。

仲景曰：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”。此證吳氏以麻附甘草湯解決腰以上腫后，繼以五苓散解決腰以下腫。層次分明。

• 痰飲門·陳案（澤瀉湯）

乙酉五月初十日，陳，五十一歲，人尚未老，陽痿多年。眩冒昏迷，胸中如傷油膩狀，飲水多而胃不快，此伏飲眩冒癥也。先與白術(shù)澤瀉湯逐其飲，再議緩治濕熱之陽痿。豈有六脈倶弦細，而恣用熟地，久服六味之理哉！冬于術(shù)二兩，澤瀉二兩。煮三杯，分三次服。

十三日，已效而未盡除，再服原方十數(shù)帖而愈。

沛按：白術(shù)澤瀉湯即《金匱要略》澤瀉湯，《金匱要略·痰飲》：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。眩暈一證，有無虛不作眩之說，有無風不作眩之說，有無痰不作眩之說。然痰作眩，后世多用半夏天麻白術(shù)湯，乃二陳湯之變方。不知澤瀉湯實痰眩之祖方。卻與半夏天麻白術(shù)湯不可同日而語。此方辨證的當，效如桴鼓。吳氏此案中：“胸中如傷油膩狀，飲水多則胃不快”。作為飲邪冒眩之佐證，誠為經(jīng)驗之談。《金匱要略·痰飲》原文曰：“心下有支飲”。何謂支飲？本篇曰：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。即支飲的冒眩除咳逆倚息，短氣不得臥等外，尚有其形如腫，何謂“其形如腫”？我認為“如腫”不一定腫。飲邪停滯，浮腫是必然的，但有輕有重，有全身的浮腫，有局部的浮腫，有顯著的，有不顯著的，故此用一“如”字。經(jīng)方大家劉渡舟教授認為，本湯證以舌體胖大，邊有齒痕等為客觀指征。總之，臨床上見微知著，掌握好辨證要點自有奇效。

鞠通用此方深得仲景要領(lǐng)。①不夾雜太多其他藥物，只用兩味，并謂：“先與白術(shù)澤瀉湯逐其飲，再議緩治濕熱之陽痿”。并不與陽痿之藥合用，取其力專用宏也。②《金匱要略》曰：“其人苦冒眩”，此冒眩不是一般的眩，是病者不堪其“苦”，必病來勢急，且重。故用藥必要大劑，澤瀉用至二兩。吳氏《醫(yī)案》中另一例昆姓病者，澤瀉也用二兩，近代醫(yī)家經(jīng)驗，也多認為要重用才有效。

• 痰飲門·李案（半夏秫米湯）

乙酉五月初一日，李，四十八歲，其人向有痰飲，至冬季水旺之時必發(fā)，后因伏暑成痢，痢后便溏，竟成不寐者多日，寒熱饑飽皆不自知，大便不通。

按暑必兼濕，況素有痰飲，飲即濕水之所化。醫(yī)者毫不識病，以致如此。久臥床褥而不得起，不亦冤哉！議不食、不饑、不便、不寐，九竅不和，皆屬胃病例，與《靈樞》半夏湯令得寐再商：姜半夏二兩，秫米二合。急流水八杯，煮取三杯，分三次服，得寐為度。

十一日，諸竅不和，六脈純陰，皆痰飲為呆膩補藥所閉。昨日用半夏湯，已得寐而未熟，再服前方三帖，續(xù)用小青龍湯去表藥，加廣皮、枳實以和其飲。蓋現(xiàn)在面色黃亮，水主明也；六脈有陰無陽，飲為陰邪故也；左脈弦甚，經(jīng)謂單弦飲澼也。有一癥必有一癥之色脈，何醫(yī)者盲無所知，伊不知一生所學何事，寧不愧死！姜半夏六錢，桂枝五錢，五味子二錢，炒白芍三錢，小枳實五錢，干姜二錢，炙草三錢，廣皮三錢。甘瀾水八杯，煮成三杯，分三次服。

十八日，胃所以不和者，土惡濕而陽困也，昨日純剛大燥，以復胃陽，今脈象較前生動，胃陽已有生動之機；但小便白濁，濕氣尚未暢行，胃終不得和也，與開太陽、闔陽明法：姜半夏二兩，秫米一合，豬苓六錢，桂枝四錢，茯苓皮六錢，飛滑石三錢，廣皮三錢，澤瀉六錢，通草一錢。流水十一碗，煮成四碗，分早中晚夜四次服。

沛按：半夏治不寐，人多不知亦不信。吾嘗體驗之，每于柴胡加龍骨牡蠣湯、甘草瀉心湯、半夏厚樸湯中重用本品，常常獲效。可證吳氏非謬。此方出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪客篇》治“目不瞑”：“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至……其湯方以流水千里以外者八升，揚之萬遍，取其清五升，煮之，炊以葦薪火，沸至秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯，日三稍益，以知為度，故其病新發(fā)者，覆杯則臥，汗出則已矣；久者，三飲而已也”。仲景方中雖未有用半夏直接治不寐者，但半夏劑中如柴胡加龍骨牡蠣湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、半夏厚樸湯等方證都有精神癥狀，如心煩、驚、默默欲眠、目不得閉、臥起不安、喉中如有炙臠等，其中與半夏的作用關(guān)系很大。人但知半夏能降逆止嘔、和胃祛痰，不知半夏能安寐，良方埋沒，誠可惜也。

半夏安寐，必須重用，吳氏每用二兩，余常用45克，又或以為半夏有毒，不敢重用。不知現(xiàn)在藥房之法夏已炮制通透，全無毒性矣。

觀吳氏《醫(yī)案》中用半夏秫米湯治不寐案有多處。如脅痛門·伊氏案，中燥門·余案，痰飲門·周案、錢案、李案、某案，癲狂門·陶案等。

如脅痛門·伊氏案，因脅痛以《金匱》旋覆花湯加味，“脅痛減去大半，但不得寐，時時欲嘔……用胃不和則臥不安，飲以半夏湯覆杯則寐法”。半夏用一兩、秫米二兩、旋覆花五錢、新絳紗四錢、降香末二錢。業(yè)已得寐……但“未用半夏又徹夜不寐，酉刻再服”。

吳氏醫(yī)案中用本方治錢氏“春初前曾不寐，與胃不和之《靈樞》半夏湯，服至二十帖，始得寐”（痰飲門）。治余氏案：“腹痛已止，惟頭暈不寐，且與和胃令寐，再商后法。半夏一兩……以得寐為度。如服二帖后仍不寐，可加半夏至二兩”（中燥門）。可見吳氏用半夏湯，一是以“胃不和”為依歸，二是要重劑，三是要堅持用藥。

本文摘取四則吳鞠通經(jīng)方醫(yī)案，可見其共同特點：（1）吳氏運用經(jīng)方，謹守病機，強調(diào)方證對應。（2）吳氏運用經(jīng)方，常用重劑取勝，決不輕描淡寫，與所謂“醫(yī)者意也”之輩不可同日而語。《醫(yī)案》痰飲門中吳氏治趙姓患者，用《金匱》木防己湯加減：“六脈洪大已極，石膏用少萬不見效”。案中石膏常用二兩、四兩、八兩、一斤?！白哉路幹潦?，石膏將近百斤之多”。習葉、吳之學者，應自深思。（3）吳氏運用經(jīng)方，以原方為主，不隨意加減，雖時有化裁，亦必有據(jù)。近見有某學者以經(jīng)方家自詡，其處方藥加至十七八味，原方已面目全非，不足為法也。